Nephro.blog

Page consacrée à l’initiation de la dialyse chronique : critères de mise en route, choix de la modalité, prescription des premières séances, prévention du syndrome de déséquilibre dialytique (DDS) et précautions particulières pendant les premières semaines.

Synthèse fondée sur les recommandations internationales : KDIGO CKD 2024 [1], position ERBP post-IDEAL (Tattersall et al., NDT 2011) [2], essai IDEAL (NEJM 2010) [3], KDOQI HD Adequacy 2015 [4], et la littérature contemporaine sur la prévention du DDS [5, 6] et l’approche incrémentale [7]. Page destinée aux praticiens romands ; reflète la pratique suisse (médicaments, statut LS, off-label).

📄 Formulaire de prescription — un formulaire PDF remplissable (ou imprimable) reprenant tous les éléments de cette page est disponible : Télécharger le formulaire de mise en dialyse chronique (PDF, v2026.1).

Quand initier la dialyse chronique ?

Décision composite : symptômes, signes, qualité de vie, préférences du patient, niveau de DFGe, anomalies biologiques. Pas de seuil de DFGe isolé. L’initiation survient typiquement dans la fourchette DFGe 5–10 ml/min/1,73 m² [1].

Le tournant IDEAL (2010)

L’essai randomisé IDEAL (Cooper et al., NEJM 2010 ; n = 828, Australie/Nouvelle-Zélande) a comparé une initiation précoce (DFGe cible 10–14 ml/min/1,73 m²) à une initiation tardive (5–7 ml/min/1,73 m², ou symptômes urémiques). Aucune différence significative de mortalité, d’événements cardiovasculaires, infectieux, ni de qualité de vie entre les deux stratégies [3]. Ce résultat a clos un débat de deux décennies et a fait basculer toutes les recommandations vers une approche fondée sur la clinique plutôt que sur un seuil de DFGe.

Position internationale (KDIGO CKD 2024, ERBP, KDOQI)

Toutes les recommandations contemporaines convergent [1, 2, 4] :

• Initier la dialyse en présence d’une ou plusieurs des situations suivantes :
  • Symptômes ou signes attribuables à l’urémie : sérosite (péricardite, pleurésie urémique), encéphalopathie, neuropathie, prurit réfractaire, syndrome des jambes sans repos, anorexie/nausées chroniques.
  • Surcharge hydrosodée non contrôlée par le traitement médical optimal.
  • Hypertension réfractaire malgré multithérapie.
  • Déséquilibre acido-basique ou électrolytique (hyperkaliémie, acidose métabolique) non maîtrisable.
  • Dégradation nutritionnelle progressive réfractaire à l’intervention diététique.
  • Déclin cognitif attribuable à l’urémie.
• Pas d’initiation sur le seul critère de DFGe chez le patient asymptomatique : pas de bénéfice de survie démontré pour une mise en route précoce (DFGe > 10 ml/min/1,73 m²) [1, 2, 3].
• DFGe observé à l’initiation : la majorité des patients seront symptomatiques avec un DFGe entre 5 et 10 ml/min/1,73 m² ; certains plus tôt (instabilité, comorbidités), d’autres plus tard (patient fragile suivi de près).
• Pas d’attente excessive non plus : ne pas laisser s’installer une dénutrition irréversible, une surcharge volémique chronique ou des complications urémiques majeures.

Préparation en amont (≥ 6 mois)

Le bénéfice principal d’une prise en charge néphrologique précoce est dans la qualité de la préparation, pas dans le timing strict de la première séance :

• éducation du patient et de l’entourage, décision partagée sur la modalité (HD en centre vs HD à domicile vs DP vs traitement conservateur) ;
• mise sur liste de greffe rénale si le patient est candidat — en Suisse, pas de seuil légal explicite (décision du centre de transplantation, sur critères médicaux) ; en pratique, inscription dès DFGe < 15 ml/min/1,73 m² (stade IRC 5) ; à anticiper dès DFGe ≤ 20 ml/min/1,73 m² en cas de greffe préemptive avec donneur vivant ;
• création d’un accès vasculaire : 3–6 mois avant la mise en route prévisible pour une FAV native ;
• vaccination anti-VHB complète, idéalement avant le stade G5 ;
• mise à jour des autres vaccinations (grippe annuelle, pneumocoque, COVID-19, zona si indication) ;
• préparation logistique et psychosociale (transport, statut professionnel, AI/AVS si nécessaire).

Modalité d’initiation

HD high-flux comme modalité de première séance, avec passage à l’HDF post-dilution à haut volume dès J2–J3 selon tolérance. La dialyse péritonéale et l’HD à domicile sont des options à discuter en amont, dans le cadre d’une décision partagée.

• Première séance : hémodialyse intermittente conventionnelle, paramètres modérés (cf. encadré ci-dessous). Filtre high-flux standard du centre — pas de filtre de petite surface ni de low-flux dans notre pratique. Le levier principal de modération est le débit pompe à sang bas et la durée courte, pas le filtre.
• Passage en HDF dès la stabilité hémodynamique et la résolution du risque DDS (J2–J3 en général). L’HDF post-dilution à haut volume (≥ 23 L/séance) est la modalité de référence en chronique (essai CONVINCE, NEJM 2023) — détails dans la future page dédiée.
• Dialyse péritonéale : option de première intention chez les patients ayant gardé une fonction rénale résiduelle, motivés pour une autonomie à domicile, avec une compliance et un environnement adaptés. Doit être discutée en amont de l’initiation, pas dans l’urgence.
• Initiation urgente sur cathéter : situation fréquente (~ 50 % des incidents en Suisse), qui ne préjuge pas de la modalité à long terme. Maintenir la planification d’un accès définitif.

Pourquoi un démarrage progressif ?

Le syndrome de déséquilibre dialytique (DDS) est une complication neurologique potentiellement grave de la première séance. Il est devenu rare mais reste un risque chez le patient à urémie élevée — ce qui justifie un schéma initial « low and slow » sur 3 séances rapprochées.

Chez le patient incident, l’urémie chronique entraîne des adaptations cérébrales [5, 6] :

• down-régulation du transporteur d’urée UT-B (-50 %) au niveau de la barrière hémato-encéphalique ;
• up-régulation des aquaporines 4 et 9 ;
• accumulation d’osmoles idiogéniques intracérébraux.

Une épuration trop rapide de l’urée plasmatique crée alors un gradient osmotique transitoire entre plasma et compartiment intracrânien : l’urée intracérébrale, plus lente à diffuser hors des cellules, attire l’eau et provoque un œdème cérébral. Cliniquement : céphalées, nausées, désorientation, agitation, convulsions, exceptionnellement coma et décès.

Le DDS est devenu rare grâce à l’initiation plus précoce de la dialyse [5], mais reste un risque chez le patient avec :

• urée plasmatique > 30 mmol/l (urée à l’entrée souvent > 50 mmol/l dans les présentations urgentes) ;
• acidose métabolique sévère ;
• hyponatrémie ou hypernatrémie ;
• âges extrêmes ;
• pathologie neurologique préexistante (AVC, démence, traumatisme crânien, hypertension intracrânienne).

Encadré — Prescription des 3 premières séances

Paramètre	J0 (1ère séance)	J1	J2	Schéma de croisière
Durée	2 h	2 h 30	3 h	4 h × 3/sem
Filtre	High-flux standard du centre	Idem	Idem ; passage HDF possible	High-flux ; HDF post-dilution
Débit pompe à sang (Qb)	200 ml/min (levier principal de modération du démarrage)	200 ml/min	200–250 ml/min	≥ 350 ml/min (HDF)
Débit dialysat (Qd)	Auto-substitution sur les machines modernes (Qd asservi au Qb, ratio ~ 1,5–2)	Auto-sub	Auto-sub	Auto-sub
Cible URR	~ 30 %	~ 40–50 %	~ 60–70 %	≥ 65 %
Bain	Na adaptable (135–140), K 3 mmol/l, Ca²⁺ 1,25 ou 1,50 mmol/l, Bic adaptable (28–34 selon bicarbonate pré-dialyse — voir alerte ci-dessous), T° 36,5 °C	Idem (réajuster selon biologie)	Idem	Idem
Anticoagulation	Liquémine bolus / continue ou Clexane ; aucune ou minimale au démarrage	Idem ou standard	Standard	Standard
Verrou (cathéter)	Selon protocole du centre	Idem	Idem	Idem
UF	Prudente (sans UF ou ≤ 1 L)	Prudente	Selon poids sec	≤ 13 ml/kg/h
Bilan sanguin	Chimie pré (Na, K, urée, créat, Ca, bicarbonate)	Chimie pré	Chimie pré et post, ECG	Mensuel
Aiguilles (FAV)	17 G	17 G	17 G	15 G dès que possible

Synthèse fondée sur les recommandations sur la prévention du DDS [5, 6] et adaptée à la pratique de notre centre. Les paramètres exacts doivent être individualisés (poids, urée pré-dialyse, statut neurologique, hémodynamique, équilibre acido-basique). Le formulaire de prescription PDF (lien en haut de page) reprend ce tableau sous forme remplissable.

⚠️ Précaution particulière en cas de bicarbonate très bas à la mise en dialyse

Lorsque le bicarbonate plasmatique pré-dialyse est très abaissé (typiquement < 15 mmol/l), l’utilisation d’un bain de bicarbonate à concentration usuelle (32–34 mmol/l) expose à une correction trop rapide de l’acidose, avec :

• alcalose métabolique post-dialyse (rebound, overshoot) ;
• chute du calcium ionisé (déplacement vers la liaison protéique) → tétanie, paresthésies, allongement du QT ;
• hypokaliémie par transfert intracellulaire ;
• aggravation potentielle d’une hypoxie tissulaire (déplacement de la courbe de dissociation de l’O₂).

Conduite pratique : abaisser la concentration du bain en bicarbonate à 28–30 mmol/l lors des premières séances, et corriger l’acidose progressivement sur 2 à 3 séances. Surveiller le calcium ionisé et la kaliémie au plus près. Réintroduire un bain à 32–34 mmol/l une fois le bicarbonate plasmatique pré-dialyse stabilisé > 18–20 mmol/l.

Mesures complémentaires chez le patient à très haut risque de DDS

Indications : urée > 50 mmol/l, hyponatrémie/hypernatrémie sévère, pathologie neurologique active, enfant.

• Mannitol IV 12,5–25 g (0,25–0,5 g/kg) en bolus à mi-séance, voire en début et à mi-séance.
• Dialysat à sodium élevé (Na 145–148 mmol/l) ou profil de sodium décroissant — voir Le profil de sodium.
• Envisager une technique continue (CVVHDF) initiale au lieu de l’HD intermittente — particulièrement si IRA superposée à de l’IRC, ou contexte neurochirurgical / HTIC.

Approche incrémentale comme stratégie d’initiation

Chez le patient avec une fonction rénale résiduelle (FRR) substantielle, démarrer en 1 ou 2 séances/semaine plutôt que d’emblée en 3 × 4 h est une option raisonnable, avec des bénéfices documentés sur la préservation de la FRR [7].

L’approche « full-dose » d’emblée (3 × 4 h) chez tous les patients incidents n’est plus considérée comme optimale lorsque la FRR est conservée. Loin d’être marginale, la fonction rénale résiduelle (FRR) reste l’un des déterminants les plus forts de la survie en dialyse — par sa contribution à la clairance des moyennes molécules, à la régulation hydro-sodée, et au profil inflammatoire et nutritionnel.

Critères d’éligibilité

• Clairance urée résiduelle (KrU) > 3 ml/min/1,73 m², mesurée par collecte d’urines de 24 h ;
• diurèse résiduelle > 500 ml/j ;
• stabilité hémodynamique ;
• absence de surcharge hydrosodée majeure ;
• compliance aux règles hydro-sodées et diététiques.

Schéma typique

• Semaines 1–2 : démarrage standard en 3 séances rapprochées (J0–J2) selon le tableau ci-dessus, pour franchir la phase à risque DDS ;
• Puis : 2 séances/semaine de 3–4 h, ou 1 séance/semaine chez les patients avec FRR très conservée et tolérance excellente ;
• Réévaluation trimestrielle de la FRR par collecte d’urines de 24 h (clairance urée + créatinine) ;
• Intensification progressive (passage à 3 séances/semaine) dès que la KrU passe sous 2–3 ml/min/1,73 m² ou en présence de surcharge volémique, hyperkaliémie ou symptômes urémiques.

Conditions pratiques

1. Mesure trimestrielle de la FRR pour ajuster la prescription ;
2. Compliance aux règles hydro-sodées et diététiques ;
3. Surveillance clinique étroite (poids, TA, biologie, symptômes urémiques) ;
4. Communication explicite avec le patient : la prescription va évoluer.

Les données disponibles (essais de faisabilité, cohortes observationnelles) suggèrent une meilleure préservation de la FRR, moins d’événements indésirables et des économies substantielles, sans signal délétère sur la survie [7]. Des essais de phase III sont en cours.

Traitement à instaurer en dialyse

À démarrer dès la mise en dialyse, à individualiser selon le bilan biologique et la pathologie sous-jacente :

• Aranesp® (darbépoétine) — traitement de l’anémie rénale ; posologie initiale typique 0,45 μg/kg toutes les 1–2 semaines, à ajuster selon Hb cible 100–115 g/l (cf. Anémie rénale) ;
• Carboxymaltose Ferri Sandoz® — supplémentation martiale IV, dose et fréquence selon le bilan ferrique (ferritine, TSAT) ;
• Vitarenal® 2 cpr à la fin de chaque dialyse — vitamines hydrosolubles (perdues pendant la séance) ;
• DiBase® 100 000 UI / mois après bilan mensuel — supplémentation en cholécalciférol (25-OH-D), à adapter selon le statut vitaminique D.

À adapter à la mise en dialyse

• arrêt des gliflozines (perte de l’effet néphroprotecteur, risque d’acidocétose euglycémique) ;
• arrêt du calcifédiol (Rayaldee® — indication pré-dialyse uniquement) et révision du traitement de la vitamine D ;
• révision du traitement antihypertenseur (cibles différentes en dialyse, risque d’hypotension perdialytique) ;
• révision des médicaments à élimination rénale (adaptation des posologies post-dialyse) ;
• adapter le diurétique : arrêt chez l’anurique ; maintien possible chez le patient avec diurèse résiduelle significative ;
• révision des chélateurs du phosphate, vitamine D, ESA, fer IV (cf. Bilan phospho-calcique, Anémie rénale) ;
• arrêt de la metformine si DFGe très bas (déjà arrêtée le plus souvent) ;
• adaptation des anticoagulants oraux (interactions, clairance).

À programmer / à anticiper

Check-list pour les premières semaines :

• Bilan d’infections sériques : HBs Ag, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VIH (à compléter dans les 15 jours si non disponibles) ;
• groupe sanguin ;
• screening MSSA par frottis (cathéter, nez, plis inguinaux en ambulatoire ; cathéter seul si hospitalisé) ;
• anamnèse complète (cardiovasculaire, médicamenteuse, sociale, nutritionnelle) à compléter dans les 15 jours ;
• bilans mensuels selon calendrier du centre ;
• récolte d’urines de 24 h (FRR, page dédiée) :
  • tous les 3 mois si dialyse incrémentale (clairance urée + créatinine),
  • 1×/an avec le bilan annuel si dialyse conventionnelle ;
• suivi BTM mensuel (mesure du débit) si FAV ;
• surveillance des pieds programmée chez le diabétique ;
• évaluation diététique ;
• anticipation de la prise en charge de la vaccination (VHB, grippe annuelle, pneumocoque, COVID-19, zona) et du traitement de l’anémie rénale et du bilan phospho-calcique ;
• mise sur liste de greffe rénale si candidat ;
• décision partagée sur la modalité long terme (HD centre, HD domicile, DP, transplantation).

Messages clés

• Quand initier ? Décision composite (symptômes + DFGe + biologie + préférences), généralement DFGe 5–10 ml/min/1,73 m². Pas de seuil isolé. IDEAL a clos le débat de l’initiation précoce.
• Préparation en amont (≥ 6 mois) : décision partagée sur la modalité, création de l’accès vasculaire, vaccination VHB, mise sur liste de greffe dès DFGe < 15 ml/min/1,73 m².
• Modalité d’initiation : HD high-flux puis passage en HDF post-dilution dès J2–J3 selon tolérance.
• Démarrage « low and slow » sur 3 séances rapprochées (J0–J2) : durée 2 h / 2 h 30 / 3 h, Qb 200 ml/min comme levier principal, URR cible progressive 30 → 70 %, anticoagulation prudente, K 3 mmol/l, Ca²⁺ 1,25 ou 1,50 mmol/l.
• Bicarbonate très bas (< 15 mmol/l) : bain à 28–30 mmol/l, correction sur 2–3 séances, surveillance Ca ionisé et K.
• Approche incrémentale : option raisonnable si KrU > 3 ml/min/1,73 m² — protège la FRR, qui reste un déterminant majeur de la survie en dialyse. Réévaluation FRR tous les 3 mois dans ce cas.
• Traitement à instaurer : Aranesp®, Carboxymaltose Ferri Sandoz®, Vitarenal®, DiBase®.
• Traitements à arrêter ou adapter : gliflozines, calcifédiol ; antihypertenseurs, diurétique, médicaments à élimination rénale.
• Formulaire PDF remplissable disponible en haut de page.

Voir aussi sur Nephro.blog

• Bonnes partiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026
• Fonction rénale résiduelle (FRR) — mesure, signification pronostique, stratégies de préservation
• Anémie rénale — KDIGO 2026
• Bilan phospho-calcique — KDIGO 2017
• Comment choisit-on un dialyseur ?
• Le profil de sodium
• Évaluation de l’apport protidique en hémodialyse (nPCR)
• Quelques rappels sur les abords vasculaires de dialyse
• Confection de fistule artério-veineuse (en cours d’actualisation)

Références

1. Stevens PE, Ahmed SB, Carrero JJ, et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
2. Tattersall J, Dekker F, Heimbürger O, et al; ERBP Advisory Board. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2082–6. doi:10.1093/ndt/gfr168
3. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis (IDEAL). N Engl J Med 2010;363:609–19. doi:10.1056/NEJMoa1000552
4. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis 2015;66:884–930. doi:10.1053/j.ajkd.2015.07.015
5. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. Int J Nephrol Renovasc Dis 2019;12:69–77. doi:10.2147/IJNRD.S165925
6. Saha M, Allon M. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Hemodialysis Emergencies. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:357–69. doi:10.2215/CJN.05260516
7. Butt U, Davenport A, Sridharan S, et al. A practical approach to implementing incremental haemodialysis. J Nephrol 2024;37:1791–9. doi:10.1007/s40620-024-01939-2

---

Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.