Hémodialyse chronique — actualisation 2026

Cette page synthétise les bonnes pratiques actuelles en hémodialyse chronique — prescription, modalité, prévention de l’hypotension perdialytique, nutrition, accès vasculaire — en tenant compte des données accumulées depuis l’essai CONVINCE (NEJM 2023), du Consensus EuDial 2025 (NDT 2025), de la mise à jour KDOQI Nutrition 2020 et de la mise à jour KDOQI Accès vasculaire 2019. Elle est destinée aux praticiens romands et reflète la pratique suisse (médicaments, statut LS, off-label).

Modalité et technique

L’hémodiafiltration (HDF) en post-dilution à haut volume de convection (≥ 23 L/séance) est aujourd’hui la modalité de référence pour l’hémodialyse chronique, à chaque fois qu’elle est techniquement réalisable.

L’HDF combine diffusion et convection. L’essai CONVINCE (1360 patients, 61 centres européens, suivi médian 30 mois) a montré une réduction de 23 % de la mortalité toutes causes avec l’HDF à haut volume (≥ 23 L/séance, volume moyen atteint 25,3 L) par rapport à l’hémodialyse high-flux (HR 0,77 ; IC 95 % 0,65–0,93). Le Consensus EuDial 2025 confirme un bénéfice de survie globale et cardiovasculaire, conditionné à l’obtention d’un volume de convection suffisant (> 23 L/séance).

Membrane : synthétique à haut flux, avec clearance des moyennes molécules (critère β2-microglobuline), toujours (plus de place pour la low-flux en dialyse chronique).
HDF post-dilution : volume de substitution visé ≥ 23 L/séance ; à défaut, ≥ 15 L/séance permet encore de parler de « haut volume » selon les premières recommandations EUDIAL. En-dessous de 15 L/séance de façon constante : rester en HD high-flux.
Paramètres techniques :
- Fraction de filtration ≤ 25–30 % (débit de réinjection ≤ 25 % du débit de pompe à sang).
- PTM maximale 300 mmHg.
- Débit sanguin ≥ 350 ml/min (aiguilles 15 G, cathéter ≥ 14 Fr si HDF haut volume).
- UF maximale 10–13 ml/kg/h.
- Eau ultra-pure (< 0,1 UFC/ml, endotoxines < 0,03 UI/ml).

Pour un rappel historique et physiopathologique : Bénéfices cliniques de l’hémodiafiltration et Quelle dose d’hémodiafiltration ?.

Dose et fréquence

Schéma conventionnel : 3 × 4h par semaine, Kt/V single-pool ≥ 1,4 (≥ 1,6 chez la femme ou en situation à haut risque), mesuré 1× par mois.

Prescription conventionnelle

Durée minimale : 12h/semaine réparties en 3 séances.
Kt/V sp ≥ 1,4 (≥ 1,6 femme, haut risque, dénutrition, hyperphosphatémie) — mesure mensuelle.
Fonction rénale résiduelle (FRR) : à mesurer par collecte d’urines de 24h si diurèse > 500 ml/j, 1× par 3 mois. La FRR reste l’un des déterminants les plus forts de la survie ; elle justifie à elle seule un schéma incrémental (voir ci-dessous).

Approche incrémentale

L’approche « full-dose » d’emblée (3 × 4h) chez tous les patients incidents n’est plus considérée comme optimale lorsque la FRR est substantielle. Chez le patient avec une clairance urée résiduelle (KrU) > 3 ml/min/1,73 m², un schéma incrémental (1 ou 2 séances/sem à l’initiation, puis intensification) est raisonnable, à condition :

de garder un standard Kt/V hebdomadaire (rénal + dialyse) ≥ 2,0–2,3 ;
de mesurer la FRR trimestriellement pour ajuster ;
de s’assurer de la compliance aux règles hydro-sodées et diététiques.

Les données disponibles (essais de faisabilité, cohortes observationnelles) suggèrent une meilleure préservation de la FRR, moins d’événements indésirables et des économies substantielles, sans signal délétère sur la survie. Des essais de phase III sont en cours.

Exceptions à la prescription standard

FRR conservée : diminution possible (voir approche incrémentale).
Instabilité hémodynamique : fractionnement — séances plus courtes, plus fréquentes.
Hyperphosphatémie réfractaire ou dénutrition : augmentation de la durée/fréquence.
Âge > 80 ans : adapter selon tolérance (parfois moins, parfois plus fréquent si fragilité).

Hypotension perdialytique

Prise en charge immédiate : arrêt de l’UF, décubitus dorsal, bolus de NaCl 0,9 % (250 ml) ; si récidive, colloïde. Le Trendelenburg n’apporte rien.

Voir aussi : Autres complications aiguës durant la séance d’hémodialyse et Quel remplissage pour une hypotension durant la dialyse ?.

Prévention

Poids sec : évaluation clinique ± outils objectifs — échographie pulmonaire (comptage des lignes B, cible < 15 lignes en fin de séance ; l’essai LUST a montré qu’une stratégie guidée par l’échographie pulmonaire réduisait les hospitalisations et événements CV dans le sous-groupe à haut risque), bioimpédance multi-fréquences, Crit-line, BVM.
UF ≤ 10–13 ml/kg/h ; allonger ou fractionner les séances plutôt que forcer l’UF.
Apports sodés : < 5–6 g NaCl/j (< 100 mmol Na/j).
Éviter la prise alimentaire perdialytique (vasodilatation splanchnique).
Dialyse isonatrique ; les profils de sodium sont à utiliser avec parcimonie et sur OM (toujours vérifier que Na pré = Na post).
Révision du traitement antihypertenseur avant la séance si hypotensions répétées.
Conversion en HDF : les thérapies convectives diminuent de façon significative la fréquence des hypotensions symptomatiques (Locatelli, JASN 2010 ; méta-analyses EuDial 2025).

Température du dialysat

Le dialysat « froid » (35,5–36 °C) réduit la chute tensionnelle perdialytique chez certains patients. Toutefois, l’essai pragmatique MyTEMP (Lancet 2022, 84 centres, > 15 000 patients) a montré qu’une politique centre-wide de dialysat personnalisé à 0,5–0,9 °C sous la température corporelle n’a pas réduit la mortalité ou les hospitalisations cardiovasculaires versus 36,5 °C, et s’est accompagnée d’un inconfort thermique accru.

Conséquence pratique : plus de justification à imposer un dialysat froid à l’ensemble d’un centre. L’usage individuel reste raisonnable chez le patient avec hypotensions récurrentes malgré les autres mesures.

Thérapeutiques médicamenteuses

Midodrine (Gutron®, hors indication – off-label en Suisse dans l’hypotension perdialytique, LS restreinte) : 5–10 mg 30 min avant la séance, en dernier recours après échec des mesures ci-dessus.
L-carnitine : rarement utilisée, évidence faible.
Éviter les boissons caféinées et les inhibiteurs calciques pré-séance.

Nutrition

Dépistage à chaque séance ; évaluation nutritionnelle formelle au moins annuellement par la diététicienne ; cibles KDOQI 2020 : protéines 1,0–1,2 g/kg/j, énergie 25–35 kcal/kg/j.

La mise à jour KDOQI Nutrition 2020 (commune avec l’Academy of Nutrition and Dietetics) remplace les précédentes recommandations. Voir aussi 11. Nutrition et La nutrition en dialyse.

Dépistage (rôle du médecin)

Malnutrition Screening Tool (3 questions sur perte de poids involontaire et appétit) à chaque visite. Score ≥ 2 → bilan diététique.

Évaluation formelle (rôle de la diététicienne)

Fréquence minimale : 1× par an chez tous, dans les 90 jours après mise en dialyse ; 1× par mois si dénutrition ou inflammation persistante.
Outils : Subjective Global Assessment (SGA) ou Malnutrition-Inflammation Score (MIS), carnet alimentaire sur 3 jours (dont un jour de dialyse et un jour de non-dialyse), bioimpédance multi-fréquences (MF-BIA) ≥ 30 min après la séance.
Marqueurs paracliniques : albumine, préalbumine, nPCR, créatinine normalisée à la surface corporelle, IMC.

Cibles nutritionnelles (KDOQI 2020)

Paramètre	Cible
Apport protéique	1,0–1,2 g/kg/j
Apport énergétique	25–35 kcal/kg/j (selon âge, sexe, activité)
Sodium	< 2,3 g/j (< 100 mmol/j)
Phosphore	ajusté individuellement (pas de plafond rigide)
Potassium	ajusté si hyperkaliémie récurrente (cf. liants)

Les vitamines hydrosolubles sont perdues à chaque séance et doivent être supplémentées (Dialvit® 1 cp/j couvre B1, B2, B6, C, acide folique). Vitamines A et K : pas de supplémentation. Magnésium et zinc : substitution si carence ou dénutrition. La supplémentation en niacine/nicotinamide dans l’hyperphosphatémie reste discutée (cf. Bilan phospho-calcique — KDIGO 2017).

Intervention nutritionnelle (échelons successifs)

Conseils diététiques et optimisation des apports spontanés.
Suppléments oraux (SNO) adaptés au dialysé.
Nutrition entérale (sonde nasogastrique, PEG) si échec.
Nutrition parentérale perdialytique (NPPD) si apports spontanés ≥ 20 kcal/kg/j et ≥ 0,8 g/kg/j ; sinon nutrition parentérale quotidienne.

Accès vasculaire

Fin du « Fistula First » dogmatique : le bon accès, chez le bon patient, au bon moment, pour la bonne raison (KDOQI 2019).

La mise à jour KDOQI 2019 (Lok et al., AJKD 2020) abandonne la hiérarchie rigide FAV native > prothèse > cathéter au profit d’une planification individualisée (ESKD Life-Plan) tenant compte du pronostic vital, des comorbidités, du capital vasculaire et des préférences du patient. Voir Quelques rappels sur les abords vasculaires de dialyse et Confection de fistule artério-veineuse percutanée.

Principes

Préservation du capital veineux : instruire patient et soignants — pas de ponction ni de voie périphérique aux membres supérieurs (favoriser veines du dos de la main) dès MRC stade 4.
Planification : bilan angiologique et consultation chirurgicale dès DFG ≤ 20 ml/min.
Création de l’accès : 3–6 mois avant la mise en dialyse prévisible pour une FAV native, moins pour une prothèse.
Cathéter tunnelisé : acceptable chez certains patients (pronostic limité, capital veineux épuisé, refus de ponction, insuffisance cardiaque sévère, enfant en attente de greffe préemptive imminente).
Site des FAV : le plus distal possible (radio-céphalique > brachio-céphalique > brachio-basilique transposée).
FAV prothétique : ponction étagée obligatoire.
FAV natives percutanées (endoAVF — Ellipsys®, WavelinQ®) : option chez les patients sélectionnés avec anatomie favorable.

Surveillance

Clinique à chaque séance : inspection, palpation, auscultation ; aspect du thrill et du pouls.
Objective mensuelle : mesure du débit de FAV (dilution ultrasonique, module BTM, échographie).
Signes d’alerte : changement du thrill, œdème du bras, difficulté d’hémostase, baisse inexpliquée du Kt/V, non-collapsus de la FAV en élévation → imagerie sans délai.
Sténose confirmée ou baisse de débit > 25 % : angioplastie percutanée en priorité ; chirurgie si échec ou sténoses complexes.
Ischémie distale : exploration angiologique, puis selon le cas — accroissement du débit artériel, réduction du débit de l’accès (banding), revascularisation distale (DRIL), ligature en dernier recours.

Dysfonction de cathéter

Fibrinolyse locale (urokinase, alteplase) en première intention ; imagerie si dysfonction persistante (manchon de fibrine, thrombose de la veine cave, malposition). Voir Cathéters de dialyse : mise au point et Recommandations pour cathéters de dialyse (CIRRNET).

Infection de l’accès vasculaire

Voir aussi la page dédiée Infection accès vasculaire (en cours d’actualisation).

FAV native

Infection locale sans fièvre ni bactériémie : antibiothérapie ciblée per os 2 semaines.
Fièvre et/ou bactériémie : antibiothérapie IV 2 semaines (vancomycine + couverture Gram – selon situation).

FAV prothétique

Antibiothérapie IV 2 semaines puis per os 4 semaines.
Thrombose septique / abcès : excision chirurgicale de la prothèse.

Cathéter provisoire

Ablation immédiate dès suspicion d’infection de cathéter. Jamais de tentative de sauvetage.

Cathéter tunnelisé

Infection du site de sortie (érythème/exsudat localisé, pas de bactériémie) : antibiothérapie ciblée ± soins locaux ; cathéter conservé.
Bactériémie liée au cathéter :
- Germes Gram négatif ou Staphylococcus coagulase négative : antibiothérapie systémique ± lock antibiotique ; sauvetage possible si résolution rapide.
- Staphylococcus aureus : risque élevé d’endocardite, embolies septiques, ostéomyélite. Hémocultures de contrôle à 48h et quotidiennes tant que fièvre. Retrait du cathéter recommandé ; si maintenu, échocardiographie transœsophagienne, fond d’œil, scintigraphie osseuse à 2 semaines. Durée totale du traitement 4–6 semaines.
- Candidémie : retrait systématique, échocardiographie, fond d’œil, antifongique 14 jours après première hémoculture négative.

Pour approfondir sur nephro.blog

Références clés

Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. N Engl J Med 2023;389:700–9. doi:10.1056/NEJMoa2304820
Battaglia Y, Shroff R, Meijers B, et al. Haemodiafiltration versus high-flux haemodialysis — a Consensus Statement from the EuDial Working Group of the ERA. Nephrol Dial Transplant 2025;40:1590–614. doi:10.1093/ndt/gfaf024
MyTEMP writing committee. Personalised cooler dialysate for patients receiving maintenance haemodialysis (MyTEMP): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet 2022;400:1693–703. doi:10.1016/S0140-6736(22)01805-0
Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis 2020;75(4 Suppl 2):S1–164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1):S1–107. doi:10.1053/j.ajkd.2020.05.006
Butt U, Davenport A, Sridharan S, et al. A practical approach to implementing incremental haemodialysis. J Nephrol 2024;37:1791–9. doi:10.1007/s40620-024-01939-2

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.

Nephro.blog