Nephro.blog

Page initialement rédigée vers 2010 selon les recommandations ESUR de l’époque. Refonte complète du 22 avril 2026, structurée à partir de la revue comparative de Verhellen, Beringuier, Labriola et Fernandes parue dans Néphrologie & Thérapeutique en février 2026 [1], qui synthétise les quatre grandes recommandations internationales disponibles : ESUR 2018 [2, 3], SFNDT/SFR-CIRTACI 2020 [4], ACR/NKF 2020-2021 [5, 6] et CAR 2019-2022 [7, 8]. Changement majeur de paradigme par rapport à la version 2010 : passage de CI-AKI à PC-AKI, seuils de risque relevés (DFGe < 30 en voie IV), abandon de la N-acétylcystéine et du bicarbonate prophylactique systématique, quasi-disparition de la fibrose systémique néphrogénique avec les gadoliniums macrocycliques.

Un changement de paradigme

Pendant deux décennies, la crainte d’une néphropathie au produit de contraste a conduit à reporter ou contre-indiquer des examens radiologiques nécessaires, au détriment du patient. Les données accumulées depuis 2008 — en particulier l’étude pivotale de Newhouse et al. montrant des fluctuations spontanées de la créatinine identiques aux « CIN » historiques — ont profondément remis en question le lien causal entre injection et insuffisance rénale aiguë [1].

Les quatre grandes sociétés savantes convergent aujourd’hui vers [1] :

• un changement de terminologie : IRA post-contraste (PC-AKI), qui n’implique pas de causalité, remplace la CI-AKI (néphropathie induite, réservée aux cas où la causalité est démontrée) ;
• un risque réel faible chez les patients avec DFGe ≥ 30 ml/min/1,73 m² recevant un produit iodé par voie IV ou IA de 2ᵉ passage ;
• la quasi-disparition de la fibrose systémique néphrogénique (FSN) avec les agents de gadolinium macrocycliques (groupe II), après le retrait des chélates linéaires non hépato-spécifiques par l’EMA en 2017 ;
• l’abandon de la N-acétylcystéine, du bicarbonate prophylactique et de nombreuses autres interventions pharmacologiques prophylactiques ;
• le principe général : ne pas différer un examen cliniquement indiqué pour la seule raison d’une altération rénale.

Pour le non-spécialiste : le scanner injecté utilise un produit iodé, l’IRM injectée utilise un produit à base de gadolinium. Ce sont deux molécules, deux mécanismes de toxicité potentielle et deux niveaux de risque très différents. La distinction est essentielle pour la suite.

1. Produits de contraste iodés (scanner)

Terminologie : PC-AKI plutôt que CI-AKI

Les quatre sociétés s’accordent sur la distinction [1] :

• PC-AKI (Post-Contrast Acute Kidney Injury) — IRA survenant après administration de produit de contraste, sans présupposer la causalité ;
• CI-AKI (Contrast-Induced Acute Kidney Injury) — néphropathie directement induite par le contraste, réservée aux cas où la causalité est clairement établie. Depuis les grandes études observationnelles de 2008, sa probabilité apparaît « extrêmement faible, voire inexistante » [1].

La PC-AKI suit la définition KDIGO classique :

• Augmentation de la créatinine sérique ≥ 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) ou 1,5 à 1,9× la valeur de base
• Dans les 48 à 72 h suivant l’injection intravasculaire
• Atteinte généralement légère, culminant à 48–72 h, avec retour aux valeurs de base en 1 à 3 semaines
• Comme toute IRA, elle reste un marqueur de séjour prolongé et de surmortalité à court et long terme [1].

Facteurs de risque

Liés au patient [1] :

• IRC préexistante (DFGe < 30 ml/min/1,73 m²)
• IRA connue ou suspectée
• Déshydratation
• Diabète, âge, insuffisance cardiaque : pas des facteurs indépendants en l’absence d’altération rénale (l’ACR/NKF et l’étude Lee et al. 2023 suggèrent toutefois un surrisque chez le diabétique avec DFGe < 45)
• Rein unique : pas un facteur de risque indépendant (ACR/NKF) [1]

Liés à la procédure [1] :

• Forte dose par voie intra-artérielle de 1ᵉʳ passage (au-dessus des artères rénales)
• Injections répétées dans les 48–72 h précédentes
• Produits de haute osmolarité (à ne plus utiliser en intravasculaire)
• Actes interventionnels cardio-vasculaires

Stratification simplifiée

• DFGe ≥ 30 ml/min/1,73 m² → risque très faible, quel que soit le mode d’administration sauf IA de 1ᵉʳ passage
• DFGe < 30 ml/min/1,73 m² → risque incertain mais potentiellement augmenté, évaluation individualisée
• IA de 1ᵉʳ passage → risque plus élevé, y compris à DFGe 30–45

Évaluation pré-examen

Un DFGe CKD-EPI est recommandé chez les patients à risque clinique (IRC connue ou suspectée, HTA, diabète, antécédent rénal) [1, 4]. Une valeur datant de :

• 3 mois si le patient est stable
• 7 jours en cas d’hospitalisation ou de pathologie aiguë

En dehors de ces situations, le dépistage systématique n’est pas nécessaire. Ni la cystatine C, ni l’albuminurie ne sont requises en routine pré-injection [1].

Hydratation : indication

Société	Seuil de prophylaxie
ESUR / SFNDT-SFR	DFGe < 30 (voie IV ou IA 2ᵉ passage) ou DFGe < 45 (IA 1ᵉʳ passage / USI)
ACR/NKF	DFGe < 30 ou IRA et non dialysé ; à envisager si DFGe 30–44 avec facteurs aggravants
CAR	Plus permissive — laisse la décision aux équipes

Hydratation : protocole ESUR 2018 [2, 3]

• Sérum physiologique (NaCl 0,9 %) : 1 ml/kg/h pendant 3–4 h avant et 4–6 h après l’injection (niveau D)
• OU bicarbonate de sodium 1,4 % : 3 ml/kg/h pendant 1 h avant l’injection (niveau D)
• Efficacité équivalente entre sérum et bicarbonate (niveau A, essai PRESERVE) [9]
• Hydratation orale : non recommandée par ESUR, SFNDT et ACR/NKF. CAR plus souple — les eaux bicarbonatées type Vichy sont une option pragmatique dans certaines situations organisationnelles [1].
• Adaptation chez l’insuffisant cardiaque et l’IRC stade 5 (risque de surcharge).

Ce qui a été abandonné

• ~~N-acétylcystéine (Fluimucil®)~~ — fin de partie avec PRESERVE [9]. (Voir Le Fluimucil c’est fait — qui l’enterrait déjà en 2010.)
• ~~Bicarbonate IV~~ comme supérieur au sérum physiologique — tout aussi efficace, pas plus.
• ~~Statines, théophylline, prostaglandine E1, nicorandil, acide ascorbique, allopurinol, alpha-tocophérol, fenoldopam, peptides natriurétiques, trimétazidine~~ — aucune prophylaxie pharmacologique recommandée par les quatre sociétés [1].

Médicaments en cours : synthèse

Médicament	Conduite	Source
Metformine	Arrêt 48 h uniquement si DFGe < 30 ou IRA (risque d’acidose lactique)	Accord des 4 sociétés [1]
IEC / ARA2	Pas d’arrêt nécessaire ; ESUR niveau B. SFNDT : arrêt envisageable si hypovolémie	[1, 2, 4]
SGLT2i	Pas d’arrêt nécessaire (essai BELIEVE 2025)	[1]
AINS	ESUR : pas de preuves. ACR/NKF : arrêt si DFGe < 30 ou IRA	[1]
Diurétiques	Évaluation individualisée (IRA-PC vs surcharge)	[1, 4]

Voir aussi Les IEC et les sartans ne sont pas néphrotoxiques — et il faut arrêter de le dire pour les IEC/ARA2.

Choix de l’agent iodé

• Éviter impérativement les PCI ioniques de haute osmolarité.
• Aucune différence de risque entre agents iso-osmolaires (IOCM) et basse osmolarité (LOCM) selon ESUR 2018 (niveau C) [1, 2]. Le choix est pragmatique, institutionnel.
• Les injections répétées dans les 48–72 h augmentent le risque de PC-AKI (niveau C) [1, 2].

Principe ALADA et dose maximale

Toujours la plus petite dose compatible avec la qualité diagnostique (As Low As Diagnostically Acceptable). En voie IA de 1ᵉʳ passage, deux formules de l’ESUR reprises par la SFNDT [4] :

• Dose (g d’iode) / DFGe absolu (ml/min) < 1,1
• Volume PDC (ml) / DFGe relatif (ml/min/1,73 m²) < 3 pour un produit à 350 mg I/ml

Délai entre deux injections (CIRTACI)

• DFGe > 30 : 4 heures [4]
• DFGe < 30 ou patient dialysé : 48 heures [4]

Surveillance post-examen

Aucune société ne recommande un suivi biologique systématique [1] :

• ESUR : contrôle de la créatinine à 48–72 h chez les patients à risque (DFGe < 30, transplantés, chimio, néphrotoxiques).
• ACR/NKF : pas de suivi nécessaire sauf dégradation clinique ou IRC sévère avec contexte à risque.
• CAR : dosage à 2–4 jours chez les patients vulnérables.

Cas particulier du myélome

• Pas d’hydratation systématique en l’absence d’IRC associée.
• Corriger l’hypercalcémie si présente.
• Un myélome sans insuffisance rénale n’est pas à risque de PC-AKI [4].

2. Produits de contraste gadolinés (IRM)

Le problème de la FSN est (presque) derrière nous

La fibrose systémique néphrogénique — décrite par Cowper en 2001 [10], dont l’association au gadolinium a été identifiée par Marckmann en 2006 [11] — est une fibrose cutanée sclérodermiforme avec contractures et atteinte multiviscérale, sans traitement curatif. Elle survient chez des patients avec DFGe < 30 ml/min/1,73 m² ou en IRA, après injection de gadolinium [1].

Elle était presque exclusivement liée aux chélates linéaires non hépato-spécifiques (gadodiamide/Omniscan®, gadopentétate/Magnevist®, gadoversétamide/OptiMARK®), retirés du marché par l’EMA en 2017. Avec les agents macrocycliques (groupe II) — gadotérate méglumine (Dotarem®, Clariscan®), gadobutrol (Gadovist®), gadotéridol (ProHance®), gadobénate (MultiHance®), gadopiclénol (Elucirem®/Vueway®), gadoxétate (Primovist®) —, la revue de Verhellen et al. rapporte un seul cas isolé de FSN non confirmé malgré des séries totalisant plusieurs milliers d’administrations chez des patients en MRC stade 4-5 ou en dialyse [1, 12, 13].(Cette affirmation est nuancée par DeAguero & Wagner — voir le contrepoint ci-dessous.)

Évaluation pré-examen

Aucune société ne recommande un dépistage systématique du DFGe avant IRM injectée avec un agent de groupe II [1, 4, 5, 7]. La SFNDT/SFR est explicite : « l’insuffisance rénale aiguë avec les produits gadolinés en IRM n’existe pas aux doses utilisées » [4].

Délai entre deux injections

• DFGe ≥ 30 : 4 heures (ESUR, SFNDT)
• DFGe < 30 ou patient en dialyse : 7 jours (ESUR, SFNDT), à pondérer par le rapport bénéfice/risque [1, 4]

Contrepoint : DeAguero & Wagner (CJASN 2026)

Le consensus résumé ci-dessus n’est pas unanime. Dans une revue parue au Clinical Journal of the American Society of Nephrology, DeAguero et Wagner contestent le fondement même du classement ACR [17]. Leur thèse : la distinction linéaire/macrocyclique reflète un artefact de part de marché, pas une toxicité intrinsèque. Lorsque les premiers cas de FSN ont été décrits, les agents linéaires détenaient 95 % du marché ; les macrocycliques étaient simplement trop peu utilisés pour générer des cas. Les auteurs reprochent en outre aux études observationnelles d’exclure systématiquement les expositions « confondues » (patients ayant reçu plusieurs marques), ce qui disculpe mécaniquement les agents récents.

Le point le plus concret concerne directement le gadopiclénol (Elucirem®/Vueway®), pourtant rangé en groupe II. Les auteurs rapportent qu’en mars 2026, le FAERS recensait trois signalements de FSN associés au Vueway (deux émanant de Bracco, un d’un consommateur, chez des femmes de 32 à 43 ans), et décrivent un cas non confondu déclenché par 7,5 mL de produit [17]. Argument-clé : le Vueway délivre environ la moitié de la dose de gadolinium des agents conventionnels — la réduction de dose n’abolit donc pas le risque.

À pondérer. Il s’agit de signalements spontanés FAERS : non confondu ≠ confirmé histologiquement, sans dénominateur ni lien de causalité établi. Les auteurs eux-mêmes admettent que ces déclarations ne valent pas confirmation. L’article adopte par ailleurs un ton ouvertement polémique (« theater of safety »), et l’un des auteurs publie de longue date sur la toxicité du gadolinium. Cette position ne renverse pas le consensus des quatre sociétés savantes, qui reste la référence pour la pratique. Elle invite à deux prudences : ne pas formuler la sécurité des groupe II en termes absolus, et documenter rigoureusement tout symptôme apparaissant après une injection — y compris avec un agent macrocyclique.

3. Scanner ou IRM ? Et les deux le même jour ?

Le raisonnement historique qui privilégiait l’IRM injectée sur le scanner injecté chez l’IRC a été inversé par les données modernes :

• Le risque de PC-AKI par voie IV est faible, y compris en IRC stable.
• Le risque de FSN est quasi nul avec les gadoliniums de groupe II, mais la FSN reste gravissime quand elle survient.

Le choix est guidé par l’indication clinique, pas par une crainte rénale. Ne jamais différer un scanner injecté nécessaire pour la seule raison d’une IRC sans alternative diagnostique — un choix renforcé par les études récentes montrant qu’un scanner non injecté rate un nombre significatif de diagnostics urgents et conduit souvent à répéter l’examen dans les 72 heures [1, 14, 15].

Injection d’iode et de gadolinium le même jour ? CIRTACI/SFNDT 2020 est clair [4] : aucune contre-indication, quel que soit le DFGe. Exception : en cas de scanner abdominal, privilégier le scanner avant l’IRM car le gadolinium est visible sur le scanner au sein du tissu rénal et des cavités excrétrices.

Situations particulières

Patient hémodialysé

Patient hémodialysé anurique [1, 4, 5] :

• Iode : aucune contre-indication. Pas d’ajout ou d’ajustement de séance (accord des 4 sociétés, niveau B).
• Gadolinium : agent de groupe II uniquement. Position qui a évolué — ESUR 2018 et CAR recommandaient de programmer l’IRM avant une dialyse ou d’ajouter une séance. SFNDT/SFR 2020 et ACR/NKF 2021 (plus récentes) ne recommandent ni modification du programme, ni séance supplémentaire, au motif qu’aucun cas de FSN n’a été documenté avec les agents de groupe II en MRC 4-5 [12, 13].

Patient hémodialysé avec diurèse résiduelle : appliquer la même logique que la dialyse péritonéale (infra). La fonction rénale résiduelle, même modeste, mérite d’être protégée.

Patient en dialyse péritonéale

• Protéger la fonction rénale résiduelle, précieuse pour la dose de dialyse, le volume urinaire et la mortalité.
• Iode : les positions divergent — ESUR recommande de considérer ces patients comme ayant un DFGe < 30 et de proposer une hydratation prophylactique, SFNDT propose une hydratation IV pour préserver la FRR, CARconsidère sur la base d’une méta-analyse de 9 études [16] que l’impact des PCI sur la FRR est faible et n’impose pas de précautions particulières. Contacter le néphrologue reste la règle pratique [1, 4].
• Gadolinium : groupe II, dose minimale.

Patient avec IRA en cours

• Différer l’examen si possible.
• Si l’examen est indispensable : hydratation IV par NaCl 0,9 %, dose minimale. Pour l’IRM, gadolinium de groupe II uniquement.

Messages clés

• Changement de terminologie : PC-AKI (post-contraste, sans présomption de causalité) plutôt que CI-AKI (causale, rare à prouver).
• Le risque de PC-AKI a été surestimé pendant 20 ans. Ne jamais priver un patient d’un scanner injecté nécessaire en dehors des seuils à risque.
• Seuils de prophylaxie : DFGe < 30 en voie IV/IA 2ᵉ passage ; DFGe < 45 en IA de 1ᵉʳ passage.
• Hydratation : NaCl 0,9 % 1 ml/kg/h × 3-4 h avant + 4-6 h après, ou bicarbonate 1,4 % 3 ml/kg/h pendant 1 h avant.
• NAC et bicarbonate supérieur au NaCl : abandonnés.
• IEC/ARA2, SGLT2i, metformine (si DFGe > 30) : on ne les arrête pas.
• Gadolinium : agents de groupe II (Dotarem®, Gadovist®) partout. Un seul cas isolé de FSN non confirmé avec cette classe.
• Pas de créatinine préalable nécessaire avant IRM injectée.
• Iode + gadolinium le même jour : possible, quel que soit le DFGe.
• Rein unique, âge, diabète isolé : pas des facteurs de risque indépendants.

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Références

1. Verhellen C, Beringuier M, Labriola L, Fernandes G. Produits de contraste iodés et gadolinés chez les patients atteints de maladie rénale chronique : revue des recommandations internationales (SFNDT/SFR, ESUR, ACR/NKF, CAR). Néphrologie & Thérapeutique 2026;22(1):46-56. doi:10.1684/ndt.2026.169
2. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury — Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology 2018;28(7):2845-2855. doi:10.1007/s00330-017-5246-5
3. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury — Part 2: Risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology2018;28(7):2856-2869. doi:10.1007/s00330-017-5247-4
4. SFR-CIRTACI, validée par la SFNDT. Fiche de recommandation pour la pratique clinique — Rein et produits de contraste, v2.4, décembre 2020. PDF SFNDT
5. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020;294(3):660-668. doi:10.1148/radiol.2019192094
6. Weinreb JC, Rodby RA, Yee J, et al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2021;298(1):28-35. doi:10.1148/radiol.2020202903
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8. Macdonald DB, Hurrell C, Costa AF, et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast Associated Acute Kidney Injury. Canadian Association of Radiologists Journal 2022;73(3):499-514. doi:10.1177/08465371221083970
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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.