La convection diminue les hypotensions symptomatiques

Le journal club de cette semaine, présenté par le Dr Saudan, s’est intéressé à l’étude parue dans le JASN «Hemofiltration and hemodiafiltration reduce intradialytic hypotension in ESRD» par l’équipe de Locatelli, en Italie.

Ils partent de l’affirmation que l’hypotension intra-dialytique  symptomatique (ISH) est très fréquente en dialyse. Plusieurs études (sous-groupes d’études!) ont montré une meilleure survie avec un traitement convectif (HEMO, MPO, DOPPS) et des données des études du «Sardinian Collaborative group» suggèrent qu’il y aurait moins d’ISH avec un traitement convectif

C’est pourquoi il décide de faire un essai prospectif randomisé comparant plusieurs méthodes de dialyse, à savoir l’hémodialyse (HD), l’hémofiltration (HF) et l’hémodiafiltration (HDF). L’étude est multi-centrique, open label, randomisée et la période de recrutement, initialement de 1 ans va être augmentée à 4 ans.

Les critères d’inclusion sont un âge entre 18 et 80 ans , un traitement par HD ou HDF depuis 6 mois, un poids inférieur à 90 kg et le patient doit être cliniquement stable. Les critères exclusion, quant à eux, sont une  diurèse supérieure à 200 ml par jour, une maladie active et un accès avec un débit inférieur à 300 ml/min.

L’étude comprend 2 mois de run-in (standardisation T°, teneur en sodium et calcium dans dialysat), 3 mois d’adaptation et 21 mois d’évaluation.

Les traitements:

  • HD (hémodialyse) avec un filtre low-flux et un débit de dialysat de 500 ml/min.
  • HF (hémofiltration) avec un filtre synthétique high-flux avec un rapport entre débit de ré-injection et débit sang de 1:1
  • HDF (hémodiafiltration) avec un filtre synthétique high-flux avec un rapport entre débit de réinjectione et débit de sang  de 0.6 et débit dialysat + débit ré-injection égal à 700 ml/min.

Les résultats montrent une diminution des ISH avec les thérapies convectives (HF et HDF) par rapport à l’HD entre la période de run-in et la période d’évaluation

C’est la première étude randomisée contrôlée sur les techniques de dialyse qui évaluent la stabilité hémodynamique. Elle montre un diminution de 54% de la fréquence d’ISH avec les méthodes convectifs. Il ne semble pas y avoir de différence du bilan sodé, mais les auteurs ne peuvent pas exclure cette possiblité (TAS pré-dialyse plus haute en HDF).

Il y a peut-être un effet du liquide de ré-injection on-line qui est plus froid et favorise peut-être la stabilité hémodynamique? Il s’agit d’une population peu standard (peu de diabète p.e) et la taille de l’échantillon est plus petit que prévue.

On peut dire que c’est une bonne étude car elle est randomisée, contrôlée et multicentrique. Elle est pragmatique avec une mortalité plus faible avec l’HDF. Ils ont toutefois pris des patients «en bonne santé», on aurait peut-être pu prendre des patients avec des ISH fréquentes ou des patients avec une hypotension chronique.

La question qui se pose est de savoir si l’on doit proposer l’HDF pour tous?

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