Infections en dialyse péritonéale

1. Péritonites

Clinique

± liquide trouble ± douleurs abdominales ± fièvre.

Diagnostic

Comptage leucocytaire > 100 cellules/ml de dialysat (avec >50% de PMN)

NB: le nombre de leucocytes dépend aussi du temps de stase, donc répartition avec >50% de PMN reste fortement suggestif d’une péritonite même si GB < 100 (si doute: répéter avec un échange d’au moins 2 heures)

Prélèvements

• Dialysat effluent:
  • comptage leucocytaire avec répartition (hémogarde mauve 2,5 ml)
  • examen direct (Gram et levures)
  • culture:
    • 2 tubes Falcon à 50 ml (à garder au frigo si labo fermé)
    • ensemencement direct de 2 bouteilles d’hémoculture
  • bandelette urinaire : ne remplace pas comptage, mais donne rapidement une idée sur la présence de GB (surtout la nuit ou le week-end)
• Orifice du cathéter:
  • culture (frottis en soulevant le cathéter)
  • si écoulement: comptage GB, Gram et culture
• Hémocultures:
  • si fièvre et/ou altération de l’état général

Traitement

A initier dès prélèvements effectués

NB: Le traitement IP (intra-péritonéal) doit être privilégié; traitement intermittent (AB 1x/j) aussi efficace que traitement continu (AB dans chaque poche), mais il faut alors un temps de stase d’au moins 6h pour que l’antibiotique soit absorbé (long échange de la nuit p.e., mais ne pas attendre le soir pour initier le traitement)

Empirique (initial): Association de deux AB devant couvrir Gram positif et Gram négatif – ou monothérapie de Maxipime^® possible: 2 g IP dose de charge puis 1 g 1x/j.

– pour  Gram positif: Vancocine^® ou Kefzol^®

– pour Gram négatif:  Fortam^® ou Gentamycine^®

Antibiotique	intra-péritonal	intraveineux
intermittent	continu
Pour Gram positif
Vancocine®	1-2 g tous le 3-5 jours (taux sérique > 15 ug/ml)		1 g tous les 3-5 jours(taux sérique > 15 ug/ml)
Kefzol®	15 mg/kg 1x par jour dans la poche du soir	500 mg/l dose de charge, puis 125 mg/l dans chaque poche(augmenter de 25% si diurèse < 100 ml/j)	2×500 mg/j
pour Gram négatif
Gentamicine®	0.6 mg/kg 1x par jour dans la poche du soir	8 mg/l dose de charge, puis 4 mg/l dans chaque poche(augmenter de 25% si diurèse < 100 ml/j)	non recommandée, grande variabilité pharmacocinétique, perte de 3-4 mg/l de dialysat2 mg/kg toutes les 72h + 3-4 mg pour chaque litre de dialysat par jourAdapter selon taux sérique
Fortam®	1000-1500 mg 1x par jour dans la poche du soir	500 mg/l dose de charge, puis 125 mg/l dans chaque poche(augmenter de 25% si diurèse < 100 ml/j)	1×500 mg/j

NB: La vancomycine, les aminoglycosides et les céphalosporines peuvent être mélangés dans la même poche de dialysat. Si par la suite une pénicilline devait être utilisée, elle ne doit pas être mélangée  à un aminoglycoside. On ne doit pas utiliser la même seringue pour injecter différents antibiotiques dans le dialysat.

Vancomycine, céfazoline, ceftazidime, gentamycine, ampicilline, cloxacilline et amphotéricine peuvent être injectés dans l’Icodextrin (extraneal).

Une fois injecté dans le dialysat les antibiotiques restent stables plusieurs jours, le moins stable étant le Fortam (4 jours); les mélanges peuvent donc être préparés à l’avance.

Mesures additionnelles

• Ne pas laisser le patient ventre vide
• Pour les patients en DPA (=machine), ad passage en DPCA (=DP manuelle)
• Prescription standard : 2 litres (volume maximal) 5x/j – volume et fréquence peuvent être adaptés selon la clinique
• Stopper les dialysats hypertoniques et privilégier l’Extraneal
• Rinçages manuels rapides (aller-retour) avec dialysat isotonique si fortes douleurs ou présence de fibrine
• Adjonction de Liquémine (1000 UI pour 2 litre) dans le dialysat si présence de fibrine
• Envisager US du tunnel pour rechercher une collection ou une fuite.

Ajustement en fonction antibiogramme

• Gram positif:
  • staphylococcus coagulase négatif: privilégier traitement continu avec Kefzol^® pour 2 semaines minimum (et minimum 1 semaine après normalisation du dialysat) ; si récidive, ad changement du cathéter sous traitement dès dialysat clair
  • streptocoque et entérocoque: pénicilline en continu reste traitement idéal (Clamoxyl^® 125 mg/l), durée 2 semaines pour Streptocoque; si Entérocoque, ajouter Gentamicine^® 20 mg/l (1x/j), durée 3 semaines. Si VRE, ad linésolid.
  • staphylocoque aureus: Pénicillines, Céphalosporines, (Vancomycine) IP +/- rifampicine 600 mg 2x/j PO si sévère ; durée 3 semaines ; toujours Vancomycine si MRSA ; si infection orifice/tunnel, ad  ablation du cathéter et pause minimum 2 semaines
• Gram négatif:
  • pseudomonas aeruginosa: toujours bi-thérapie en choisissant parmi ces antibiotiques: Ciproxine^® (500mg/12h) PO, Gentamicine^®, Fortam^®, (Maxipime^®, Tienam^®, Tazobac^®,Tobramycine^®) IP (plutôt en continu), Pipril^® (4 g/12h) IV, car ne doit pas être mélangé avec la Gentamicine^®
  • stenotrophomonas: 3-4 sem de traitement
  • germes entériques multiples:  Flagyl® (500 mg 3x/j) PO ou IV + Clamoxyl® ± Fortam IP ou Gentamicine^® IP; évaluation chirurgicale ± CT.
• Culture stérile:
  • répéter numération à J3 – si résolu, ad poursuite traitement antibiotique 2 semaine (plutôt sans Gentamicine^®)
  • si pas résolu, ad recherche champignons, mycobactéries, mycoplasma, ureaplasma, campylobacter, legionella
  • Si résolu, ad poursuite du traitement 2 semaines.
  • si pas résolu à J5, ad ablation du cathéter.
• Levures:
  • selon sensibilité :Diflucan^® 200mg/j PO ou IP, V-fend^® PO (400 mg 2x/j à J1 puis 200 mg 2x/j ; diminuer dose de 50% si poids < 40 Kg), Cansidas^® IV (70 mg dose de charge puis 50 mg/j), (amphothéricine 1,5 mg/l IP,  attention aux péritonites chimiques, mais faible taux IP si donné IV) et ablation du cathéter avec poursuite du traitement minimum 10 jours après ablation
• Mycobactéries:
  • si tuberculosis, ad quadri-thérapie avec Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide et Ciproxine
  • si non-tuberculosis, ad traitement selon sensibilité
  • Considérer ablation du cathéter selon évolution

Suivi

Contrôle visuel quotidien du dialysat et répéter numération ± cultures à 48h.

Evolution

Amélioration clinique en 48h (NB mauvais pronostic si comptage > 1000/mm3) ; considérer comme réfractaire si évolution insatisfaisante à  J5 malgré traitement adéquat (ad ablation cathéter).

Durée du traitement

• 2 semaines au minimum, 3 semaines si sévère ou évolution lente, quelque soit le germe
• minimum 1 semaine après normalisation du dialysat pour staphylocoque coagulase négatif et péritonite stérile
• toujours 3 semaines pour staphylococoque aureus, Gram négatif et entérocoque

Indication à ablation du cathéter

• péritonite réfractaire
• péritonite fungique
• péritonite récidivante (= même germe moins de 4 semaines après fin du traitement); changement possible sous traitement si dialysat clair
• péritonite avec infection d’orifice ou du tunnel concomitant ou évolution d’une infection d’orifice/tunnel vers une péritonite avec même germe.
• infection d’orifice réfractaire (changement possible)

2. Infections d’orifice

Définition

Ecoulement purulent = infection; rougeur = infection possible ; colonisation = germes sans infection

Diagnostic

Gram positif culture + numération si écoulement +/- US (recherche infection du tunnel)

Traitement

Traitement PO aussi efficace que IP

• Empirique immédiat:
  • toujours couvrir staphylocoque aureus avec pénicilline pénicillinase-résistante (Floxapen^® 500 mg 2x/j) ou céphalosporine de 1e génération (Zinat® 200 mg 2x/j)
  • couvrir pseudomonas si antécédents (Ciproxine^® 500 mg 2x/j)
  • si Gram positif: Pénicilline, Céphalosporine;
    • si infection sévère, ad ajouter Rifampicine 600 mg 1x/j si poids > 50 kg (450 mg si poids < 50 kg), jamais en mono-thérapie ; éviter Vancomycine en première intention (sauf si antécédents MRSA)
  • si Gram négatif (pseudomonas): Ciproxine 500 mg 2x/j ;
    • si  pseudomonas ou infection sévère ou évolution lente ou récidive, ad ajouter Fortam IP en continu (500 mg/l dose de charge, puis 125 mg/l dans chaque poche) ou Garamycine ou Maxipime ou Pipril ou Tienam ou Meropenem
    • considérer changement de cathéter si récidive (= même germe moins de 4 semaines après arrêt du traitement) ou récurrence (= moins de 4 semaines avec germe différent) ou réfractaire
    • soins locaux: ajouter antibiotique local ou sel hypertonique (2×10 min/j de sel hypertonique 3% sur compresses stériles, séchage à l’air 5 min ± tampons stériles, faire pansement, pas d’autre désinfectant)

Durée: jusqu’à résolution et au minimum 2 semaines.

Si pas de guérison: changement du cathéter sous traitement.

Si évolution vers péritonite ou péritonite concomitante avec même germe : ablation du cathéter (sauf pour staphylocoque coagulase négatif: changement possible si dialysat clair).

Protocole au Nitrate d’argent pour bourgeonnement à l’orifice: appliquer 10-15 min 1x/j solution Nitrate d’argent 0,5% avec compresses stériles – sécher à l’air 5 min – pansement avec compresses sèches – durée: 1-2 sem puis reprise pansement habituel – utiliser gants car tache peau, mais aussi tissus, émail…

3.Infections du tunnel

Définition

± rougeur ± tuméfaction ± douleur, mais souvent invisible ; rarement présente sans infection d’orifice

Diagnostic

Clinique + US ± CT

Traitement

Changement du cathéter sous traitement AB (voir orifice pour choix de l’antibiotique). Révision du tunnel possible, mais peut provoquer péritonite (à éviter)

En rouge: modification par rapport à la version de novembre 2009

Source:

Site de l’ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) www.ispd.org
Protocole de prise en charge des péritonites, des infections d’orifice et des infections du tunnel en dialyse péritonéale [version octobre 2010]