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Page initialement rédigée selon le guideline KDIGO 2009. Mise à jour majeure du 21 avril 2026 : refonte complète selon le KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for CKD-MBD (Kidney Int Suppl 2017), avec intégration de l’ételcalcétide (Parsabiv®), du calcifédiol à libération prolongée (Rayaldee®), abandon du produit phospho-calcique, nouvelles cibles pragmatiques (« serial assessments » plutôt que seuils rigides), limitation des chélateurs calciques et ajustement de la concentration de calcium du dialysat.

Principe : un syndrome systémique, pas un simple déséquilibre biologique

Depuis la conférence KDIGO de 2005, on parle de trouble minéral et osseux associé à la maladie rénale chronique(CKD-MBD, Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder). Ce syndrome systémique associe trois composantes interdépendantes [1, 2] :

1. Anomalies biochimiques : phosphate, calcium, PTH, phosphatase alcaline, 25(OH)D, FGF-23
2. Anomalies osseuses : ostéodystrophie rénale (ostéite fibreuse, os adynamique, ostéomalacie, formes mixtes)
3. Calcifications vasculaires et tissulaires : contribuant directement à la surmortalité cardiovasculaire

Ce cadre conceptuel a changé la pratique : on ne traite plus une « hyperphosphatémie isolée », on prend en charge un patient atteint d’un syndrome.

👉 Pour les rappels physiologiques de base, voir Quelques rappels sur le calcium et Bases de l’interprétation du bilan phosphocalcique et de l’ostéodensitométrie osseuse.

Grand changement KDIGO 2017 : raisonner en tendances, pas en seuils

La principale évolution conceptuelle du KDIGO 2017 est l’abandon des objectifs numériques rigides au profit d’une logique de tendances sur mesures répétées, avec interprétation conjointe des trois biomarqueurs phosphate, calcium et PTH [1, 3].

« Les décisions thérapeutiques doivent être basées sur des évaluations sérielles, considérées ensemble, plutôt que sur une valeur de laboratoire isolée. » (Reco 3.1.4 et 4.1.1, non gradées)

Cette approche reflète la variabilité diurne et biologique de ces marqueurs et l’interdépendance entre eux : une PTH élevée sous calcium bas se traite différemment d’une PTH élevée sous calcémie haute.

Suivi biologique selon KDIGO 2017

Fréquence minimale recommandée, à augmenter en cas d’anomalie ou de traitement actif [1] :

Stade MRC	Calcium & Phosphate	PTH	Phosphatase alcaline
G3a-G3b	Tous les 6-12 mois	Selon niveau de base et progression	—
G4	Tous les 3-6 mois	Tous les 6-12 mois	Annuelle (si PTH ↑)
G5 / G5D	Tous les 1-3 mois	Tous les 3-6 mois	Annuelle (ou plus si PTH ↑)
G5T (transplantés)	Tous les 1-3 mois après greffe	Tous les 3-6 mois	Annuelle

Le 25(OH)D (calcidiol) peut être mesuré, avec correction d’une carence selon les recommandations de la population générale (reco 3.1.3) [1].

Cibles thérapeutiques selon KDIGO 2017

Phosphatémie

• Objectif : « abaisser les phosphatémies élevées vers la norme » (reco 4.1.2, grade 2C) [1]
• Changement important vs 2009 : on ne vise plus systématiquement une phosphatémie dans la norme chez les stades G3-G4 non dialysés, mais chez ceux avec phosphatémie progressivement ou persistantement élevée (reco 4.1.5)
• Rationnel : absence de preuve que les chélateurs améliorent le pronostic clinique en MRC G3-G4, risque de calcifications avec les chélateurs calciques

Calcémie

• Adultes G3a-G5D : « éviter l’hypercalcémie » (reco 4.1.3, grade 2C) [1]
• Cible en pratique : calcémie corrigée dans la norme, de préférence dans la moitié basse de la norme en dialyse

PTH

• Non dialysés (G3a-G5 ND) : l’objectif n’est pas connu précisément. En cas de PTHi progressivement élevée ou durablement au-dessus de la norme, chercher et traiter les facteurs modifiables (reco 4.2.1, grade 2C) [1, 3] :
  • Hyperphosphatémie
  • Hypocalcémie
  • Apports phosphorés excessifs
  • Carence en vitamine D
• En dialyse (G5D) : maintenir la PTH intacte entre 2 et 9 fois la limite supérieure de la normale (reco 4.2.3, grade 2C). Cet intervalle large reconnaît l’incertitude et la variabilité des dosages [1]

Produit phospho-calcique

⚠️ KDIGO 2017 abandonne formellement le produit Ca × P comme outil de suivi (reco 3.1.5) [1, 3]. Il est désormais considéré comme un « construct mathématique » peu pertinent. On utilise les trois paramètres séparément et dans leur contexte.

Concentration de calcium du dialysat

• Entre 1,25 et 1,50 mmol/l (reco 4.1.4, grade 2C) [1]
• Individualiser selon la PTH cible et la calcémie : un dialysat à 1,25 mmol/l tend à augmenter la PTH, un dialysat à 1,50 mmol/l à la diminuer

Pharmacopée disponible en Suisse en 2026

Chélateurs du phosphate à base de calcium

Principe actif	Spécialité	Contenu en Ca élémentaire	Remboursement	Posologie
Carbonate de calcium	Fresenius/Salmon Pharma 500 mg	125 mg / cp (Fresenius) ; 200 mg / cp (Salmon Pharma)	LS (quote-part 10 %)	6 cp/jour répartis pendant les repas
Acétate de calcium	Bichsel 400 mg	92,5 mg / cp	LS (quote-part 10 %)— remboursé	8-12 cp/jour pendant les repas
Acétate de calcium	Salmon Pharma 500 mg	126,7 mg / cp	Non remboursé par la LS	8 cp/jour en initiation, puis individuel

En pratique : le Bichsel 400 mg reste la référence en Suisse grâce à sa prise en charge LS. Le Salmon Pharma 500 mg(dosage légèrement supérieur en Ca élémentaire) est disponible au compendium mais sans remboursement LS — à réserver aux situations particulières.

⚠️ KDIGO 2017 suggère de restreindre la dose des chélateurs calciques (reco 4.1.6, grade 2B) [1, 3]. Maximum de calcium élémentaire : 1 500 mg/jour (chélateurs) + calcium alimentaire ≤ 2 000 mg/jour au total.

Stratégie : en cas d’hyperphosphatémie persistante, privilégier un chélateur non calcique dès la 2ᵉ ligne, notamment chez les patients avec calcifications vasculaires objectivées, hypercalcémie, ou PTH basse suggérant un os adynamique.

Chélateurs du phosphate sans calcium

Principe actif	Spécialité	Remarques	Posologie
Sévélamer carbonate	Renvela® (a remplacé Renagel®)	cp 800 mg ; mieux toléré sur plan acido-basique	1-2 cp × 3/jour selon phosphatémie
Carbonate de lanthanum	Fosrenol®	cp à croquer 250-1000 mg	750-2250 mg/jour selon phosphatémie
Sucroférrique oxyhydroxide	Velphoro®	cp à croquer 500 mg ; riche en fer (risque de coloration digestive)	1-3 cp × 3/jour
Citrate ferrique	Fexeric® (disponibilité variable)	Chélation + apport martial	selon phosphatémie
Hydroxyde d’aluminium	Phosphonorm®	Utilisation exceptionnelle et limitée à 4 semaines ; toxicité neurologique et osseuse	3-6 gélules 300 mg/j

⚠️ L’hydroxyde d’aluminium n’a plus sa place en traitement chronique (ostéomalacie aluminique, encéphalopathie). Il peut encore être utilisé très ponctuellement (quelques jours) en cas d’hyperphosphatémie extrême.

👉 Une option moins connue et peu coûteuse, la niacine / nicotinamide (vitamine B3), inhibe l’absorption intestinale du phosphate via le co-transporteur Na-Pi 2b — à envisager en adjuvant (hors indication) chez les patients non contrôlés par les chélateurs classiques. À suivre dans un prochain billet dédié.

👉 Pour un panorama comparatif détaillé des chélateurs, voir Les chélateurs du phosphate et, pour une option peu connue, Le magnésium comme chélateur du phosphate (étude CALMAG).

Vitamine D : natif, calcifédiol et analogues actifs

La vitamine D nécessite une 25-hydroxylation hépatique (aboutissant au calcifédiol, 25-OH-D) puis une 1α-hydroxylation rénale (aboutissant au calcitriol, 1,25-(OH)₂-D). La deuxième étape est altérée en MRC avancée, ce qui a historiquement conduit à privilégier les analogues actifs (calcitriol, paricalcitol).

Principe actif	Spécialité	Indication et positionnement	Posologie
Cholécalciférol(natif, D3)	Dibase® 100 000 UI	Correction de la carence à tous les stades	1 ampoule per os tous les mois
Calcifédiol à libération prolongée (ERC)	Rayaldee®(OPKO, disponible en Suisse)	MRC stade 3-4 non dialysés avec HPTS et 25(OH)D < 30 ng/ml ; pas indiqué en G5D	30 µg le soir au coucher ; augmentation à 60 µg/j après 3 mois si PTH non contrôlée
Calcitriol	Rocaltrol®	HPTS sévère en G4-G5 ou en dialyse	0,25 µg 3×/semaine en initiation
Paricalcitol	Zemplar®	HPTS en dialyse principalement	1-4 µg/j ou 2-4 µg 3×/sem selon PTH

Substitution en vitamine D native : pourquoi Dibase®

Pour la correction de la carence en 25(OH)D, j’utilise aujourd’hui préférentiellement le Dibase® 100 000 UI(cholécalciférol, une ampoule buvable par mois) plutôt que le Vi-Dé 3® en gouttes quotidiennes.

Pourquoi :

• Observance : une prise mensuelle plutôt qu’un dosage quotidien de gouttes
• Simplicité : 12 prises par an vs 365
• Efficacité : taux de 25(OH)D stable et cible (> 30 ng/ml / > 75 nmol/l) plus facilement atteinte
• Tolérance : pas de pic toxique à cette posologie chez l’insuffisant rénal
• Disponibilité suisse : Dibase® est remboursé (LS)

Le cas particulier du Rayaldee®

Le calcifédiol à libération prolongée (Rayaldee®, FDA 2016, EMA 2019, disponible en Suisse) [4] offre une approche intermédiaire intéressante :

• Libère progressivement le 25-OH-D sur 12 heures, sans pic sérique
• Augmente le calcitriol endogène de façon physiologique, sans surexposition aiguë
• Supprime la PTH sans perturber significativement le calcium ni le phosphate (effet minime sur FGF-23)
• Cible : MRC G3-G4 non dialysés avec insuffisance en vitamine D (25-OH-D < 30 ng/ml) et hyperparathyroïdie secondaire

Avantage par rapport aux analogues actifs (calcitriol, paricalcitol) en pré-dialyse : moins d’hypercalcémie, moins d’augmentation du FGF-23. C’est précisément la population pour laquelle KDIGO 2017 recommande de ne pas utiliser les analogues actifs en routine (reco 4.2.2). Le Rayaldee® comble donc une niche thérapeutique : traiter la HPTS en pré-dialyse chez les patients carencés en vitamine D native, sans recourir aux analogues actifs.

Non indiqué en G5/G5D : en dialyse, on revient aux analogues actifs ou aux calcimimétiques.

⚠️ Inflexion KDIGO 2017 (reco 4.2.2, grade 2C) [1] : chez l’adulte non dialysé (G3a-G5 ND), calcitriol et analogues actifs ne sont pas recommandés en routine. Les réserver aux situations d’hyperparathyroïdie sévère et progressive en G4-G5, avec des doses initiales faibles et une titration prudente (risque d’hypercalcémie et d’élévation du FGF-23).

En dialyse, les analogues actifs restent une option de première ligne, en association ou en alternative aux calcimimétiques selon le profil clinique.

Calcimimétiques : l’ételcalcétide s’impose en pratique en hémodialyse

Changement majeur par rapport à la version originale de cette page : l’arrivée de l’ételcalcétide en 2017 (Parsabiv®, FDA 2017, Swissmedic 2018) [5, 8] a transformé la pratique.

Principe actif	Spécialité	Voie	Posologie	Particularités
Cinacalcet	Mimpara® (génériques disponibles)	Orale(pendant/après repas)	30 mg/j initial ; max 180 mg/j	1ère génération ; problèmes d’observance documentés ; effets GI (nausées, vomissements)
Ételcalcétide	Parsabiv® (Amgen)	IV en fin de séance d’HD	5 mg × 3/sem ; titration par paliers de 2,5-5 mg toutes les 4 sem ; max 15 mg × 3/sem	2ème génération ; observance assurée par l’administration pendant la dialyse ; réduit aussi calcium, phosphate, FGF-23

En pratique en hémodialyse, le Parsabiv® s’est largement imposé. La quasi-totalité des patients nécessitant un calcimimétique sont aujourd’hui sous ételcalcétide plutôt que sous cinacalcet, pour deux raisons cliniques décisives :

1. Observance parfaite : l’administration IV en fin de séance par l’équipe soignante supprime tout enjeu d’adhérence médicamenteuse, particulièrement chez les patients polymédiqués qui oublient ou rationalisent leur cinacalcet à cause des effets digestifs.
2. Allègement du pill burden : les patients dialysés prennent en moyenne 10-15 médicaments par jour. Retirer le cinacalcet oral (et ses effets GI) améliore la qualité de vie et réduit l’un des principaux motifs de non-observance rapportés.

Le cinacalcet oral garde une place dans des situations particulières : patients en pré-dialyse (HPTS sévère persistant), en dialyse péritonéale (pas d’accès IV régulier), ou en cas de préférence explicite du patient pour l’oral.

Points de sécurité :

• Le passage du cinacalcet à l’ételcalcétide nécessite un sevrage du cinacalcet de 7 jours minimum [5]
• Association interdite : ne jamais combiner cinacalcet + ételcalcétide (risque d’hypocalcémie sévère)
• Hypocalcémie : surveillance de la calcémie corrigée 1 semaine après initiation ou ajustement, puis toutes les 4 semaines. Mesurer la PTH 4 semaines après tout ajustement. Ne pas initier si calcémie corrigée < limite inférieure de la norme.

Parathyroïdectomie

Reste une option thérapeutique valide, particulièrement en cas d’échec des traitements médicamenteux(calcimimétiques, analogues de la vitamine D, restriction phosphatée). Indications classiques : PTH > 800 pg/ml (85 pmol/l) persistante, hypercalcémie réfractaire, calciphylaxie, prurit invalidant réfractaire.

Messages clés

• CKD-MBD est un syndrome : interpréter calcium, phosphate et PTH ensemble, sur des mesures sérielles.
• Abandon du produit Ca × P : c’est un artefact mathématique, non utilisé pour les décisions thérapeutiques.
• Restriction des chélateurs calciques : maximum 1 500 mg de calcium élémentaire/jour, préférer les chélateurs sans calcium en cas de calcifications vasculaires ou d’hypercalcémie. L’acétate de calcium Bichsel 400 mg reste remboursé par la LS.
• Hydroxyde d’aluminium : abandonné en chronique (toxicité cumulative).
• Substitution en vitamine D native : préférer le Dibase® 100 000 UI 1 ampoule/mois (observance simplifiée, cible de 25(OH)D facilement atteinte).
• Analogues actifs de la vitamine D en pré-dialyse : réservés aux hyperparathyroïdies sévères et progressives (KDIGO 2017). Le calcifédiol à libération prolongée (Rayaldee®) offre une option intermédiaire élégante en MRC 3-4 carencés en 25(OH)D.
• Calcimimétiques en dialyse : Parsabiv® est devenu le standard de fait — observance parfaite, allègement du pill burden, équivalence d’efficacité par rapport au cinacalcet oral.
• Parathyroïdectomie : toujours une option en cas d’échec médical.
• Cible PTH en dialyse : 2-9 × LSN de l’assay (intervalle volontairement large).

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Références

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2017;7(1):1-59. doi:10.1016/j.kisu.2017.04.001
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2009;113:S1-130. doi:10.1038/ki.2009.188
3. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney International 2017;92(1):26-36. doi:10.1016/j.kint.2017.04.006
4. Sprague SM, Crawford PW, Melnick JZ, et al. Use of extended-release calcifediol to treat secondary hyperparathyroidism in stages 3 and 4 chronic kidney disease. American Journal of Nephrology2016;44(4):316-25. doi:10.1159/000450766
5. Block GA, Bushinsky DA, Cheng S, et al. Effect of etelcalcetide vs cinacalcet on serum parathyroid hormone in patients receiving hemodialysis with secondary hyperparathyroidism: a randomized clinical trial. JAMA2017;317(2):156-64. doi:10.1001/jama.2016.19468
6. Takahashi Y, Tanaka A, Nakamura T, et al. Nicotinamide suppresses hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Kidney International 2004;65(3):1099-104. doi:10.1111/j.1523-1755.2004.00482.x
7. Lenglet A, Liabeuf S, El Esper N, et al. Efficacy and safety of nicotinamide in haemodialysis patients: the NICOREN study. Nephrology Dialysis Transplantation 2017;32(5):870-9. doi:10.1093/ndt/gfw042
8. Block GA, Chertow GM, Sullivan JT, et al. An integrated analysis of safety and tolerability of etelcalcetide in patients receiving hemodialysis with secondary hyperparathyroidism. PLoS One 2019;14(3):e0213774. doi:10.1371/journal.pone.0213774
9. Palmer SC, Mavridis D, Johnson DW, et al. Comparative effectiveness of calcimimetic agents for secondary hyperparathyroidism in adults: a systematic review and network meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2020;76(3):321-30. doi:10.1053/j.ajkd.2020.02.439
10. EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R, et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. New England Journal of Medicine 2012;367(26):2482-94. doi:10.1056/NEJMoa1205624

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Voir aussi sur Nephro.blog :

• Quelques rappels sur le calcium — physiologie, régulation, répartition et CaSR
• ABC de l’hypercalcémie — démarche diagnostique et prise en charge
• Bases de l’interprétation du bilan phosphocalcique et de l’ostéodensitométrie osseuse — présentation du Dr Andrea Trombetti
• Les chélateurs du phosphate — revue des molécules disponibles
• Le magnésium comme chélateur du phosphate — étude CALMAG et OsvaRen®
• 10. Prise en charge des anomalies du métabolisme phospho-calcique — 10ᵉ chapitre des Bonnes pratiques d’hémodialyse (HUG)

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Article enrichi et référencé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.

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