Fin 2022, j’évoquais ici un nouveau verbe en néphrologie : floziner. Trois ans plus tard, ce verbe se conjugue bien au-delà de la néphropathie diabétique. Les gliflozines sont devenues un second pilier néphroprotecteur pour la plupart des glomérulopathies progressives, aux côtés du blocage du système rénine-angiotensine (SRA). Une synthèse récente (Del Vecchio et al., J Clin Med 2025) fait le point sur cette révolution silencieuse — en voici les lignes de force.
Les preuves
DAPA-CKD (2020) a randomisé 4 304 patients avec un DFGe de 25-75 mL/min/1,73 m² et un UACR de 23-565 mg/mmol, diabétiques ou non. La dapagliflozine 10 mg a réduit de 39 % le critère composite rénal (déclin du DFGe ≥ 50 %, insuffisance rénale terminale, décès rénal/cardiovasculaire). Bénéfice conservé chez les non-diabétiques et à travers l’éventail étiologique.
EMPA-KIDNEY (2023) a élargi le spectre : 6 609 patients, DFGe jusqu’à 20 mL/min, et — innovation — inclusion de patients sans albuminurie significative pour peu que le DFGe soit abaissé. L’étude a été interrompue précocement pour efficacité. La cohorte comportait plus de 1 600 patients avec maladie glomérulaire, permettant des analyses étiologiques robustes.
La méta-analyse SMART-C (Lancet 2022, 13 essais, plus de 90 000 patients) confirme un bénéfice homogène, quel que soit le statut diabétique, le niveau d’albuminurie ou l’étiologie — y compris la néphropathie à IgA et la hyalinose segmentaire et focale (HSF).
Mécanismes au-delà de la glycosurie
En empêchant la réabsorption couplée du glucose et du sodium en amont du néphron, les gliflozines augmentent l’apport sodé à la macula densa, restaurent le feedback tubulo-glomérulaire et induisent une vasoconstriction afférente. Résultat : chute de la pression intraglomérulaire et de l’hyperfiltration — mécanisme commun à presque toutes les glomérulopathies, quelle qu’en soit l’origine.
S’y ajoutent un effet antiprotéinurique additionnel de 25-30 % au-delà du blocage du SRA optimisé, une natriurèse avec discrète baisse tensionnelle, une amélioration du métabolisme énergétique tubulaire, une modulation de l’inflammation et du stress oxydatif, et — plus récent — un effet sur l’immunométabolisme (inhibition de l’inflammasome NLRP3, modulation des macrophages) qui rend les gliflozines particulièrement intéressantes dans les glomérulopathies immuno-médiées.
La chute initiale du DFGe de 3-5 mL/min est la signature de l’effet hémodynamique bénéfique : elle ne doit pas faire arrêter le traitement sauf chute supérieure à 30 %.
Où flozinons-nous ?
Néphropathie à IgA — le signal le plus fort en glomérulopathie primitive. Le sous-groupe IgAN de DAPA-CKD (270 patients) a montré une réduction d’environ 70 % du critère composite rénal (HR 0,29 ; IC 95 % 0,12-0,73). EMPA-KIDNEY a inclus plus de 800 IgAN supplémentaires, confortant ces résultats. La KDIGO 2025 IgAN/IgAV recommande désormais explicitement un SGLT2i (recommandation 2B) chez tout patient à risque de progression, en complément du blocage du SRA, aux côtés du budésonide entérique (Nefecon) et du sparsentan.
Hyalinose segmentaire et focale — effectifs modestes mais effet antiprotéinurique et ralentissement du déclin cohérents. Indication particulièrement pertinente dans les formes secondaires et d’adaptation hémodynamique. Dans les formes primitives ou génétiques, l’addition à un immunosuppresseur stable est bien tolérée, même si les données formelles manquent.
Glomérulonéphrite membraneuse — pas de sous-analyse dédiée. À envisager en complément du traitement étiologique (rituximab selon statut anti-PLA2R) en cas de protéinurie résiduelle malgré une rémission immunologique partielle.
Néphrite lupique — exclue des grands essais. Les cohortes observationnelles et un essai de phase I/II sont rassurants : bonne tolérance, effet antiprotéinurique et pas d’aggravation du profil immunologique. Usage hors indication (off-label), à initier après induction et stabilisation immunologique, devant une protéinurie résiduelle ou un déclin du DFGe malgré immunosuppression optimale. L’intérêt immunométabolique potentiel ouvre des perspectives spécifiques dans cette indication.
Vascularites à ANCA — pas de données randomisées. À considérer en phase chronique après rémission, chez les patients avec DFGe stable abaissé et protéinurie résiduelle.
Lésions glomérulaires minimes (MCD) — à éviter en poussée néphrotique active (risque d’hypovolémie et d’AKI). Envisageable en rémission incomplète ou cortico-dépendance avec protéinurie persistante de bas grade.
Polykystose rénale autosomique dominante — exclue d’EMPA-KIDNEY, essais dédiés en cours. Pas d’indication établie à ce jour.
Transplantation rénale — exclue des essais pivots. Plusieurs séries observationnelles et petites RCT (dont EMPAG-Kidney) sont rassurantes sur la tolérance. L’usage se diffuse en cas de néphropathie chronique d’allogreffe, de diabète post-greffe ou de donneur marginal. Pas d’interaction pharmacocinétique significative avec les immunosuppresseurs.
En pratique
- Initiation si DFGe ≥ 20 mL/min/1,73 m² ; poursuite possible sous ce seuil jusqu’à la suppléance tant que toléré (KDIGO CKD 2024).
- Blocage du SRA à dose maximale tolérée en co-prescription — idéalement stable pendant au moins 4 semaines avant l’introduction de la gliflozine.
- Dip initial du DFGe attendu et réversible ; ne justifie pas l’arrêt sauf chute supérieure à 30 %.
- Associations : finérénone et agoniste du GLP-1 selon le contexte métabolique dans le diabète. L’effet protecteur potassique des SGLT2i compense partiellement le risque hyperkaliémiant de la finérénone (essai CONFIDENCE 2024).
- Précautions : acidocétose euglycémique (CI formelle en DT1, prudence en jeûne prolongé ou régime cétogène), mycoses génitales généralement bénignes, hypovolémie avec diurétiques de l’anse à forte dose. Arrêt 3-4 jours avant chirurgie programmée (recommandation FDA 2022), reprise après réalimentation stable.
- Immunosuppresseurs : pas d’interaction cliniquement significative avec anticalcineurines, mycophénolate, rituximab.
Les zones grises
Quelques questions restent ouvertes, bien identifiées par la synthèse de Del Vecchio et coll. : l’efficacité en phase néphrotique franche, la place dans les formes peu ou non protéinuriques, l’usage sous immunosuppression active (exclu des grands essais), et la comparaison ou la combinaison avec les autres traitements émergents — notamment sparsentan (essai SPARTACUS en cours) et finérénone. La tendance clinique est d’associer les classes plutôt que de les opposer.
À retenir
Ne plus différer la prescription chez tout patient avec protéinurie persistante malgré un blocage du SRA optimisé. Oser aller au-delà des indications strictement labellisées — transplantation, néphrite lupique en entretien, formes génétiques de HSF — lorsque le rapport bénéfice-risque le justifie. Et garder en tête que l’enjeu n’est plus la preuve, mais la diffusion : l’inertie thérapeutique reste notre principal obstacle, surtout chez les patients non diabétiques.
Continuons de floziner.
Références
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020;383:1436-46. DOI : 10.1056/NEJMoa2024816
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023;388:117-27. DOI : 10.1056/NEJMoa2204233
- Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SMART-C Consortium. Impact of diabetes on the effects of SGLT2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis. Lancet 2022;400:1788-801. DOI : 10.1016/S0140-6736(22)02074-8
- Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 2021;100:215-24. DOI : 10.1016/j.kint.2021.03.033
- KDIGO IgAN/IgAV Work Group. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy and Immunoglobulin A Vasculitis. Kidney Int 2025;108(4S):S1-S71. DOI : 10.1016/j.kint.2025.04.003
- Del Vecchio L, Peiti S, Pucci Bella G, Locatelli F. SGLT2 inhibitors in glomerulonephritis: beyond nephroprotection? J Clin Med 2025;14(10):3533. DOI : 10.3390/jcm14103533
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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