Quelques rappels sur les abords vasculaires de dialyse

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Une dialyse efficace requiert un débit sanguin de 300 à 400 ml/min dans le circuit extracorporel, ce qui nécessite un flux d’au moins 400 à 500 ml/min dans l’abord vasculaire de dialyse. Ce dernier nécessite donc une veine « à haut débit », accessible et facile à ponctionner.

Les fistules artério-veineuses (FAV) natives ont montré leur supériorité, en terme de perméabilité par rapport aux fistules prothétiques (pontages).

Dans deux tiers des cas, l’insuffisance rénale terminale s’installe sur un mode progressif autorisant alors la création d’un abord vasculaire selon les principes suivants:

  • l’abord vasculaire doit idéalement être créé dans les 6 à 12 mois précédant le début de l’hémodialyse, lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est voisin de 25 ml/min
  • Les objectifs sont:
    • d’atteindre un développement optimal de la FAV
    • de diagnostiquer et de traiter, si possible, les complications très précoces après l’intervention
    • d’éviter le recours aux accès veineux centraux en urgence, générateurs potentiels de thrombose ou sténose du système cave supérieur, pouvant compromettre la création ultérieure d’un abord vasculaire efficace
  • Pour des raisons pratiques évidentes, le côté non dominant sera choisi préférentiellement pour l’abord vasculaire
  • Le site le plus distal sur le membre supérieur(poignet, tabatière anatomique) est préféré, en l’absence de lésions vasculaires:
    • un abord distal offre un segment veineux anté-brachial suffisamment long et superficiel pour permettre des ponctions faciles (avec 2 points de dialyse séparés d’au moins 5 cm)
    • en cas d’échec, un abord plus proximal reste possible
    • pour certains, le taux de perméabilité globale des abords distaux est le plus important

Avant la création du montage vasculaire, un bilan radiologique permet de savoir s’il y a des lésions (sténose, thrombose) artérielles et/ou veineuses significatives et si elles sont accessibles à un traitement préalable. Le site « idéal » pour la création de l’abord peut être ainsi déterminé. Les moyens à disposition sont l’échographie doppler couleur, l’angio-CT ou l’angio-IRM et l’angiographie (phlébographie, artériographie, opacification du montage). Après la création du montage, le bilan radiologique permettra de confirmer une complication clinique suspectée (thrombose, sténose, vol artériel, anévrisme) et éventuellement de la traiter (percutanée).

La fistule radio-céphalique distale est créée en première intention. La technique chirurgicale (Brescia et Cimino, 1966) requiert la mobilisation de la veine vers l’artère. L’anastomose latérale sur l’artère et terminale sur la veine reste la règle (pour éviter les phénomènes d’hypertension veineuse dans la main) ainsi que la préservation des collatérales veineuses (en première intention). Le taux d’échec primaire est de 15 à 20%, la perméabilité à 1 ans se situe entre 70 et 85% et est de 50% à 5 ans. Le taux de vol vasculaire (avec phénomène ischémique de la main) est inférieur à 2%. Ce type de montage offre le plus fort taux de perméabiltié à long terme avec le taux de complication le plus faible.

La fistule radio-céphalique moyenne ou haute peut s’avérer nécessaire si la veine céphalique anté-brachiale distale est absente ou sténosée. La fistule ulno-basilique distale (poignet) présente l’inconvénient de la ponction veineuse basilique plus difficile. On confectionne plus rarement, la fistule radio-basilique ou ulno-céphalique.

La fistule brachiale met en communication l’artère brachiale au coude avec la veine céphalique ou la veine basilique, qui sera superficialisée (lors d’un 2ème temps opératoire). Cette chirurgie est plus difficile en cas d’obésité du patient (pannicule adipeux sous cutané épais). La perméabilité à 1 an est de 80% pour les fistules brachio-céphaliques et de 50% pour les fistules brachio-basiliques. Ces fistules hautes se compliquent plus fréquemment de vol avec ischémie de la main et d’insuffisance cardiaque (à long terme). Pour certains, la fistule brachiale doit être proposée en première intention chez le diabétique (macro-angiopathie distale/médiacalcose) surtout s’il est âgé.

Le montage prothétique (en PTFE ou polyuréthane) sera proposé en dernier recours. On distingue le pontage droit (brachio-axillaire ou radio-céphalique) et la boucle anté-brachiale avec anastomose artério-veineuse au coude. Son taux de perméabilité à 1 an est le plus faible, de l’ordre de 50%. Le montage prothétique est plus exposé à l’infection et à la thrombose précoce.

Source

Les Abords Vasculaires de Dialyse – De l’Imagerie à la Thérapeutique de S. Beot et coll. (présentation trouvée sur le net)

18 commentaires

  1. Mais ; quand est ce que préconise t on la DP (dialyse péritonéale) si on admet que l hémodialyse est la technique d’EEP dont on a recours en première intention . Merci

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    1. Chère Imène,
      Quand un patient arrive en insuffisance rénale terminale avec nécessité de débuter une épuration extra-rénale, on lui propose aussi bien la dialyse péritonéale, que l’hémodialyse, il n’y a pas de traitement de première intention! C’est ensuite les préférences du patient qui vont faire qu’il choisit une technique ou l’autre.
      Bien à vous

      A lire
      Indication et non indication de la dialyse péritonéale chronique chez l’adulte

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  2. salt je suis un malade hemodialyse j ai bras qui est anfle je voulais savoir comment on peu traite sans touche a ma fustule merci

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  3. Bonjour
    Je vois que les questions / réponses sont très anciennes. Pourrais je encore poser quelques questions ? Le site est il toujours actif ?
    Merci pour votre retour
    Meilleures salutations
    Marc, hémodialysé depuis une dizaines d’années

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  4. Bonjour
    Mes dialyse se passent bien mais j’ai deux anévrismes sur lesquels bien entendu on évite de piquer. On me propose une deuxième fav sur le bras gauche pour laisser le bras droit se reposer un peu. Je suis donc allé passer un doppler de cette fistule qu’on a trouvé très fonctionnelle mise à part ces anévrismes. Il faut dire que lors d’une fistulographie, on m’a percé le bras avec la sonde au niveau du biceps ce qui c’est traduit par un anévrisme très développé gros comme une balle de tennis et qui fait peur au nouveau néphrologue ( j’étais en région parisienne et je viens de m’installer dans le sud ouest)
    Un malheur n’arrivant pas tout seul, lors d’une deuxième fistulographie la personne sans faire attention a injecté le maximum de produit contrastant et je suis passé du jour au lendemain d’une diurèse de 2l3 à 0.
    Lors du doppler droit, on a demandé à l’angiologue de faire une cartographie du bras gauche pour voir s’il serait possible de réaliser une fav. Il y a 10 ans, le chirurgien m’avait dit que c’était impossible. cette cartographie confirme mais l’angiologue veux m’envoyer sur Toulouse pour une visite avec le chirurgien pour avoir son avis.. Il note: « La fav radiocéphalique gauche ne semble pas réalisable. A discuter, une éventuelle fav brachio-basilique.  » Je ne suis pas très rassuré.. Pourriez vous m’éclairer un peu ?
    Merci d’avoir lu ma prose
    Meilleures salutations
    Marc

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    1. Cher Marc,

      L’historique d’un accès vasculaire est difficile à suivre, même pour les patients que nous suivons tous les jours. Je ne peux dès lors pas vous expliquer votre cas particulier.

      Par contre je dirais que nous avons fait des fistules chez des patients où l’on pensait que c’était impossible et le contraire est vrai également.

      Bien à vous.

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