Cet article actualise pour 2026 le sixième point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre les données récentes sur l’hypotension intra-dialytique (essai MyTEMP 2022 sur la T° du bain), les profils sodiques, les nouveaux outils de monitoring intra-séance, et l’arrivée de la difélikéfaline (Kapruvia®) pour le prurit urémique.
Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 6.
Hypotension intra-dialytique
L’hypotension intra-dialytique (IDH) est la complication aiguë la plus fréquente en hémodialyse, survenant dans 10 à 30 % des séances selon la définition utilisée (Nadir-90 de Flythe : PAS < 90 mmHg ; Sandberg / KDOQI : chute PAS ≥ 20 mmHg avec symptômes). Elle n’est pas anodine : sa survenue répétée est associée à la mortalité cardiovasculaire (Flythe 2014, Stefansson 2014), à l’aggravation du myocardial stunning, à la perte de fonction rénale résiduelle et à la dysfonction de l’accès vasculaire.
Mécanismes
Combinaison de plusieurs facteurs : ultrafiltration excessive ou trop rapide, vasodilatation thermique liée à la séance, perte d’adaptation autonome (neuropathie diabétique, médicaments hypotenseurs en pré-dialyse), fonction cardiaque altérée, gradient osmotique entre milieu intra- et extracellulaire, prise alimentaire intra-dialytique.
Prévention
| Levier | Mesure pratique |
|---|---|
| Poids sec | Réévaluation régulière (cf. [chapitre 2 — poids sec]) |
| Ultrafiltration | UF moyenne < 13 mL/kg/h (recommandation FHN / Flythe), allonger la séance ou ajouter une UF isolée si nécessaire |
| Température du bain | T° classiquement à 35,5–36,0 °C ; l’essai MyTEMP 2022 (cluster RCT, ~15 000 patients) n’a pas démontré de bénéfice CV d’une politique de centre de T° basse personnalisée vs 36,5 °C — la T° basse reste utile chez le patient hypotensif individuel |
| Bain calcium / sodium | Calcium 1,25–1,50 mmol/L ; sodium du bain ≈ natrémie pré-dialytique (éviter dialyse hyponatrémique) |
| Profils sodiques | Résultats mitigés ; risque de surcharge sodée cumulative et de soif. À réserver à des indications sélectionnées |
| Médicaments | Décaler les antihypertenseurs des séances de dialyse ; revoir les bêta-bloquants à demi-vie longue ; éviter prise alimentaire intra-dialytique |
| Monitoring continu | Blood Volume Monitoring (BVM, Hemocontrol® / Critline®) et Blood Temperature Monitoring (BTM) avec rétrocontrôle automatique sur l’UF — bénéfice modeste, dépendant des protocoles |
| Médicaments d’appoint | Midodrine (Gutron®) 5–10 mg 30 min avant la séance — efficacité modeste ; sur la LS pour l’hypotension orthostatique mais off-label dans l’IDH (la notice mentionne par ailleurs une contre-indication relative en IRC sévère) |
Prise en charge aiguë
Stop UF — lever les membres inférieurs (Trendelenburg inutile) — bolus NaCl 0,9 % 250 mL si pas de récupération en 2 minutes — réduire ou arrêter le débit sang si nécessaire — vérifier conscience, ECG et glycémie en cas de signes inhabituels.
Crampes
Très fréquentes (5–20 % des séances), particulièrement en fin de dialyse. Liées à une UF rapide, à la chute brutale du sodium dans le compartiment extracellulaire, ou à un déséquilibre magnésien.
Prise en charge : ralentir l’UF, bolus NaCl 0,9 % 100–250 mL (notamment si hypotension associée), bain de dialyse à magnésium 0,5 mmol/L plutôt que 0,25 mmol/L chez les sujets enclins.
Mesures pharmacologiques : la quinine sulfate historiquement utilisée a été retirée par la FDA en 2010 (Qualaquin® ; risque de thrombocytopénie sévère et d’arythmie) ; les substituts (carbamazépine, gabapentine, lévocarnitine) ont une efficacité modeste et un rapport bénéfice/risque incertain.
Nausées et vomissements
Souvent liés à un épisode d’hypotension ou à un syndrome de déséquilibre débutant. Plus rarement : gastroparésie diabétique, médicaments, syndrome urémique sous-dialysé.
Prise en charge : éviter les hypotensions ; chez le patient nauséeux chronique, métoclopramide (Paspertin®, Primperan®) 5–10 mg PO ou IV avant la séance ; alternative : ondansétron (Zofran®) 4 mg, en gardant à l’esprit le risque d’allongement du QT, particulièrement en HD.
Céphalées
Très fréquentes pendant ou en fin de séance. Manifestation subtile d’un syndrome de déséquilibre débutant. Aggravation des migraines préexistantes ou sevrage caféine chez les grands consommateurs.
Prévention : dialyse la plus isonatrémique possible, ultrafiltration modérée, hydratation adéquate hors séance, suivi des migraines préexistantes. Paracétamol (Dafalgan®, Panadol®) en première intention si traitement nécessaire.
Douleurs thoraciques et lombaires
Surviennent dans 1–4 % des séances. Vu la prévalence élevée de la coronaropathie chez l’hémodialysé, la première démarche est d’éliminer un syndrome coronarien aigu (clinique, ECG, troponine ultrasensible — interprétation prudente du fait des taux chroniquement élevés en HD).
Diagnostic différentiel : réaction au dialyseur de type B, dissection aortique (rare mais grave chez l’hypertendu), embolie pulmonaire, douleur musculo-squelettique, péricardite urémique (sous-dialyse).
Syndrome de déséquilibre (DDS)
Tableau gastro-intestinal et neurologique (nausées, vomissements, céphalées, agitation, désorientation, crises convulsives) lié à un déséquilibre osmotique cérébral lors d’une première séance trop efficace chez un patient à urée pré-dialytique très élevée.
Quasi-disparu en pratique courante grâce à l’hémodiafiltration (HDF), aux dialyseurs modernes et aux protocoles d’initiation prudents. À redouter chez le patient avec urémie sévère pré-dialysé en urgence.
Prévention : dialyse initiale courte (2 h), débit sang modéré (200 mL/min), filtre low-flux les 3 premières séances, sodium du bain proche de la natrémie patient.
Traitement : si symptômes modérés, ralentir le débit sang ; si syndrome sévère (convulsions, altération de la conscience), arrêter la dialyse, mannitol 20 % 50 mL IV, soins de soutien.
Réactions au dialyseur
Type A — anaphylactique
Survient dans les premières minutes de la séance. Bronchospasme, urticaire, hypotension, parfois arrêt cardio-respiratoire.
Mécanismes principaux :
- Allergie à l’oxyde d’éthylène (stérilisant) — quasi-disparue depuis l’utilisation généralisée de la stérilisation gamma ou vapeur
- Interaction AN69 + IEC : la membrane AN69 (chargée négativement) active la voie kinine-kallicréine, et l’IEC bloque la dégradation de la bradykinine → libération massive de bradykinine. Les AN69 ST (membrane modifiée) ont largement résolu le problème, mais la prudence reste de mise chez les patients sous IEC
Conduite : arrêter immédiatement la dialyse, NE PAS RESTITUER le sang du circuit, traitement anaphylactique standard (adrénaline IM, oxygène, remplissage, antihistaminiques, corticoïdes).
Type B — non spécifique
Survient 20–60 min après le début, beaucoup moins sévère que le type A. Douleurs thoraciques et lombaires, parfois dyspnée, liées à une activation du complément et à une stase leucocytaire pulmonaire transitoire.
Conduite : traitement symptomatique, changement de dialyseur si récidivant, considérer une membrane biocompatible alternative.
Hémolyse aiguë
Urgence vitale. Aspect « vin de Porto » du sang dans le retour veineux, érythrodermie, douleurs lombaires intenses, dyspnée, douleurs rétrosternales. Risque immédiat d’hyperkaliémie majeure (libération du K intracellulaire).
Causes :
- Obstruction mécanique sur le retour veineux (très rare avec les sécurités modernes)
- Anomalie du dialysat : température excessive, hypotonicité, contamination par chlore/chloramines (défaillance traitement de l’eau), formaldéhyde
- Patient connu pour un déficit en G6PD (sensibilité accrue aux oxydants)
Conduite : arrêt immédiat de la dialyse, NE PAS RESTITUER LE SANG (concentration potassique massive), bolus glucose-insuline, monitoring ECG continu, transfusion si hémolyse importante, investigation du circuit de traitement de l’eau et du dialysat.
Embolie gazeuse
Urgence gravissime, devenue extrêmement rare grâce aux pièges à bulles et aux détecteurs d’air sur toutes les machines modernes. Survient typiquement lors d’une manipulation incorrecte d’un cathéter veineux central (déconnexion accidentelle, lumière non clampée).
Présentation :
- Patient assis : air migre dans le système veineux cérébral → perte de conscience, convulsions, focales neurologiques
- Patient couché : air migre dans la circulation pulmonaire → dyspnée, toux, douleurs rétrosternales, troubles du rythme
Conduite :
Clamper immédiatement le retour veineux, arrêter la pompe à sang, placer le patient en décubitus latéral gauche tête déclive (position de Trendelenburg gauche) pour piéger l’air dans l’apex du ventricule droit, oxygène 100 %, transfert en réanimation, oxygénothérapie hyperbare si embolie cérébrale documentée.
Prurit urémique (CKD-aP)
Nouveau dans cette édition 2026 : intégration du prurit urémique comme problème intercurrent fréquent (prévalence ~40 % en HD selon DOPPS, dont 20 % modéré à sévère). Souvent négligé mais associé à la mortalité, aux troubles du sommeil et à la dépression.
Prise en charge graduée
- Optimisation de la dialyse : Kt/V cible, contrôle phospho-calcique strict, parathormone dans l’objectif KDIGO
- Soins cutanés : émollients réguliers, éviter savons décapants
- Antihistaminiques sédatifs (hydroxyzine / Atarax®) : efficacité modeste, attention sédation
- Gabapentine 100–300 mg post-dialyse 3 ×/sem (hors indication mais usage répandu)
- Photothérapie UVB : recours hospitalier
- Difélikéfaline (Kapruvia®, agoniste κ-opioïde périphérique) — approuvée Swissmedic en août 2022 ; 0,5 µg/kg poids sec IV en fin de séance HD, 3 ×/semaine. Réduction significative de l’intensité du prurit dans les essais pivots KALM-1 et KALM-2 (Fishbane et al. NEJM 2020). Inscrite sur la LS avec limitation : prescription par néphrologue, garantie de prise en charge à demander à l’assureur (médecin-conseil) avant le début du traitement, score WI-NRS > 4, prurit persistant > 1 mois, après échec des mesures générales et d’autres antiprurigineux systémiques, réévaluation annuelle (arrêt si remontée ≥ 3 points du WI-NRS).
Mises à jour clés depuis 2015
MyTEMP 2022 — fin de l’enthousiasme « cooler dialysate »
L’essai MyTEMP (Lancet 2022, ~15 000 patients, cluster RCT) a comparé une politique de centre de T° de bain personnalisée (0,5–0,9 °C sous la T° corporelle, min. 35,5 °C) vs 36,5 °C standard. Résultat principal négatif : pas de différence sur le critère composite mortalité/hospitalisation cardiovasculaire (HR 1,00 ; IC 96 % 0,89–1,11 ; p = 0,93), ni sur la chute de PAS intra-dialytique (–0,5 mmHg ; p = 0,14). Conclusion : pas de justification d’une politique de centre uniforme de T° basse, mais T° basse à la séance reste utile chez le patient hypotensif individuel (méta-analyse Mustafa 2016 antérieure).
Difélikéfaline (Kapruvia®)
Premier traitement spécifiquement approuvé pour le prurit urémique chez l’HD ; alternative aux antihistaminiques et à la gabapentine en cas d’échec. Sur la LS avec limitation (prescription néphrologue, garantie de prise en charge préalable, critères WI-NRS).
Monitoring intra-séance
Adoption croissante des outils de Blood Volume Monitoring (BVM) et Blood Temperature Monitoring (BTM) avec rétrocontrôle sur l’UF (Hémocontrol® de Baxter, BTM de Fresenius). Bénéfice clinique modeste mais utile chez le patient à hypotensions répétées.
Disparition quasi totale des réactions de type A
Grâce aux membranes modernes (AN69 ST notamment) et à la stérilisation non oxyde d’éthylène. La connaissance du mécanisme reste néanmoins essentielle.
À retenir
- Hypotension intra-dialytique = complication la plus fréquente, associée à mortalité CV ; prévention multifactorielle (poids sec, UF < 13 mL/kg/h, T° du bain, médicaments)
- MyTEMP 2022 : pas de bénéfice CV d’une politique de centre de T° basse vs 36,5 °C ; T° basse à la séance reste utile chez le patient hypotensif individuel
- Crampes : NaCl 0,9 % en bolus, ralentir UF, magnésium du bain ; quinine retirée
- Réaction type A (anaphylactique) : NE PAS RESTITUER le sang ; AN69 + IEC à risque historique
- Hémolyse aiguë : aspect vin de Porto, NE PAS RESTITUER le sang (hyperkaliémie massive) ; vérifier le traitement de l’eau
- Embolie gazeuse : décubitus latéral gauche tête déclive, O2 100 %
- Prurit urémique : difélikéfaline (Kapruvia®) approuvée en Suisse depuis 2022, sur la LS avec limitation (prescription néphrologue + garantie de prise en charge préalable)
Voir aussi sur Nephro.blog
- Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
- Mise en dialyse chronique — protocoles d’initiation, prévention DDS
- Le profil de sodium — discussion détaillée
Sources
- MyTEMP writing committee. Personalised cooler dialysate for patients receiving maintenance haemodialysis (MyTEMP): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet 2022;400:1693–1703. doi:10.1016/S0140-6736(22)01805-0
- Mustafa RA, Bdair F, Akl EA, et al. Effect of lowering the dialysate temperature in chronic hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:442–457. doi:10.2215/CJN.04580415
- Flythe JE, Xue H, Lynch KE, Curhan GC, Brunelli SM. Association of mortality risk with various definitions of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 2015;26:724–734. doi:10.1681/ASN.2014020222
- Stefansson BV, Brunelli SM, Cabrera C, et al. Intradialytic hypotension and risk of cardiovascular disease. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:2124–2132. doi:10.2215/CJN.02680314
- Assimon MM, Wenger JB, Wang L, Flythe JE. Ultrafiltration rate and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2016;68:911–922. doi:10.1053/j.ajkd.2016.06.020
- Fishbane S, Jamal A, Munera C, Wen W, Menzaghi F; KALM-1 Trial Investigators. A phase 3 trial of difelikefalin in hemodialysis patients with pruritus. N Engl J Med 2020;382:222–232. doi:10.1056/NEJMoa1912770
- Wong J, Vilar E, Davenport A, Farrington K. Incremental haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1639–1648. doi:10.1093/ndt/gfv231
- Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.
Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
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