11. Nutrition

Le onzième point du « Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance » du service de néphrologie des HUG parle de la nutrition chez les patients en hémodialyse.

11. Nutrition

Rationnel
La dénutrition est fortement corrélée avec une morbi-mortalité augmentée chez nos patients. « Protein energy wasting syndrome (PEWS) » présent chez 30-60% des dialysés. Suivi régulier donc indispensable.

Détection de la malnutrition chez les patients hémodialysés
Première ligne (rôle médecin interne)
« Malnutrition screening tool » avec 3 questions :

1. Avez-vous perdu du poids récemment involontairement ?
 Non = 0 pt – Incertain = 2 pts
2. Si oui : combien de poids avez-vous perdu ? 
Entre 1 et 5kg = 1 pt – Entre 6 et 10 kg = 2 pts – Entre 11 et 15 kg = 3pts
 – Plus de 15 kg = 4 pts – incertain = 2 pts
3. Avez-vous moins mangé en raison d’un appétit diminué : 
Non = 0 pt -Oui = 1 pt

Si ce questionnaire donne un total supérieur à 2 points, un état nutritionnel déficient est très probable.

Evaluation
Evaluation par le service de diététique : carnet diététique et bio-impédance au minimum 1x par an chez tous les patients, au début traitement dialyse et selon besoins du patient. 
Evaluation basée sur des tests paracliniques « Protein energy wasting test » avec 4 valeurs : albumine sérique, indice de masse corporelle, créatinine normalisée sur la surface corporelle et apport en protéines estimé par le nPCR. Chaque valeur normale donne 1 point et la survie à une année est très corrélée au nombre de points. Valeurs normales : albumine sérique > 37, IMC > 23, nPCR > 1.2.[1]

Intervention
Apports alimentaires nécessaires 1.2 g de protéine/kg par jour ; 35 kcal/kg par jour; fibres 20-30 g par jour.

• Suppléments nutritifs oraux (SNO) à proposer à tous les patients en première ligne.
• 
Si pas suffisant, ad nutrition perdialytique maximum 250 ml/kg par heure (structokabiven)
• Nutrition entérale : discuter pose sonde nasogastrique et/ou éventuellement PEG si dénutrition très importante.


Principes généraux

Pas de régime restrictif en fruits et légumes chez les patients hémodialysés, viser bicarbonatémie pré-dialyse à > 22 mmol/L supplémentations vitaminiques (dialvit) et en zinc, vérifier magnésémie (mortalité augmentée chez les patients hypomagnésémiques en hémodialyse).[2]

Voir aussi

1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration
2. Estimation du poids sec et comment l’obtenir
3. Anticoagulation chez l’hémodialyse
4. Accès vasculaires
5. Etats fébriles en hémodialyse
6. Autres complications aiguës durant la séance d’hémodialyse
7. Prévention et traitement des complications cardio-vasculaires
8. Traitement de l’HTA chez l’hémodialyse
9 .Prise en charge anémie et administration de l’érythropoïétine et du fer parentéral
10. Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique
Bonnes pratiques d’hémodialyse

Sources

Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance

Daugirdas et al Handbook of Dialysis 5th ed 2015

1. Moreau-Gaudry X, Jean G, Genet L, Lataillade D, Legrand E, Kuentz F, Fouque D: A simple protein-energy wasting score predicts survival in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2014, 24:395–400.
2. Chazot C, Jean G, Kopple JD: Can Outcomes be Improved in Dialysis Patients by Optimizing Trace Mineral, Micronutrient, and Antioxidant Status?: The Impact of Vitamins and their Supplementation. Semin Dial 2016, 29:39–48.

Image à la Une