Bonnes pratiques HD 2026 — 11. Nutrition chez l’hémodialysé

Cet article actualise pour 2026 le onzième point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre les KDOQI Nutrition 2020 (Ikizler AJKD), le nouveau paradigme sur le potassium alimentaire (ne plus restreindre fruits et légumes en routine), les chélateurs du K modernes (patiromer, SZC) qui permettent cette libéralisation, la consolidation des critères de PEW (protein-energy wasting), et l’émergence du concept de sarcopénie comme entité distincte.

Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 11.

Pourquoi la nutrition est centrale en HD

La dénutrition est associée à une morbi-mortalité majorée chez l’hémodialysé. Le PEW (protein-energy wasting, syndrome de fonte protéino-énergétique) est présent chez 30–60 % des patients en HD chronique. C’est un prédicteur indépendant de mortalité, d’hospitalisation et de qualité de vie altérée. La détection précoce et l’intervention sont essentielles.

Mécanismes spécifiques à la HD :

• Pertes protéiques dialytiques : ~ 6–8 g d’acides aminés par séance (HDF online > HD)
• Inflammation chronique entretenue par la séance, le cathéter, la FAV, les comorbidités → résistance anabolique
• Acidose métabolique : favorise la protéolyse musculaire
• Anorexie urémique résiduelle, dysgueusie, gastroparésie diabétique
• Restrictions diététiques mal calibrées (potassium, phosphate, sodium) → spirale de carences
• Polymédication avec effets secondaires digestifs

Critères diagnostiques du PEW (ISRNM 2008, toujours valides)

Au moins 3 des 4 catégories, avec ≥ 1 critère par catégorie :

Catégorie	Critères
Biologie	Albumine < 38 g/L ; préalbumine (transthyrétine) < 300 mg/L ; cholestérol total < 2,6 mmol/L
Masse corporelle	IMC < 23 kg/m² ; perte de poids involontaire 5 % en 3 mois ou 10 % en 6 mois ; masse grasse < 10 %
Masse musculaire	Fonte musculaire 5 % en 3 mois ou 10 % en 6 mois ; circonférence brachiale réduite ; créatinine apparente abaissée
Apports	DPI (apport protéique) < 0,8 g/kg/j pendant ≥ 2 mois ; DEI (apport énergétique) < 25 kcal/kg/j pendant ≥ 2 mois

Détection en routine : un score simple

Malnutrition Screening Tool (MST) — questionnaire de 1ère ligne (médecin ou IDE) :

1. Avez-vous perdu du poids involontairement ? Non = 0 / Incertain = 2 / Oui → question 2
2. Si oui, combien ? 1–5 kg = 1 / 6–10 kg = 2 / 11–15 kg = 3 / > 15 kg = 4 / incertain = 2
3. Mangez-vous moins par baisse d’appétit ? Non = 0 / Oui = 1

Score ≥ 2 → état nutritionnel déficient probable → bilan diététique.

Outils complémentaires : MIS (Malnutrition-Inflammation Score, 7-DMS), SGA (Subjective Global Assessment), carnet diététique, bioimpédance (composition corporelle), nPCR (estimation des apports protéiques par cinétique de l’urée — > 1,0 g/kg/j en HD).

Évaluation diététique annuelle systématique chez tout patient en HD (KDOQI 2020), plus rapprochée si signe d’alerte.

Apports cibles (KDOQI Nutrition 2020)

Nutriment	Cible en HD chronique
Énergie	25–35 kcal/kg/j (selon âge, sexe, activité, statut nutritionnel)
Protéines	1,0–1,2 g/kg/j (de haute valeur biologique : viande, poisson, œufs, produits laitiers, légumineuses) ; certaines équipes vont jusqu’à 1,2–1,4 g/kg/j chez le patient en HDF online ou hypercatabolique
Fibres	20–30 g/j
Sodium	< 2 g/j (équivalent < 5 g de NaCl/j) ; ne pas descendre < 3 g de NaCl/j (Di Stasio 2020 : risque d’apports caloriques et martiaux insuffisants)
Eau	À individualiser ; prise de poids interdialytique < 4 % du poids sec (cf. chapitre 2)
Potassium	Pas de restriction systématique (cf. infra)
Phosphate	~ 800–1 000 mg/j ; restreindre les phosphates cachés (cf. chapitre 10)
Calcium	Apport total ≤ 2 000 mg/j (alimentaire + chélateurs)

Le nouveau paradigme du potassium

L’ancien dogme — « restriction stricte des fruits et légumes » — est abandonné par les recommandations 2020+ :

• Les régimes pauvres en F&L génèrent un déficit en fibres, en magnésium, en alcalins, et majorent l’acidose et la constipation (qui aggrave elle-même l’hyperkaliémie en augmentant l’absorption colique du K)
• L’apport potassique alimentaire n’est pas systématiquement corrélé à la kaliémie sanguine en HD : la kaliémie est largement déterminée par l’équilibre acido-basique, l’insuline, et l’élimination dialytique
• Les régimes plant-dominant ou méditerranéen ont des effets favorables sur l’inflammation, le microbiome, le profil CV et la rétention sodée

Approche moderne 2026

1. Évaluer le profil kaliémique (pré-D, pic, post-D) avant de restreindre
2. Optimiser le dialysat K (K 2–3 mmol/L individualisé ; cf. chapitre 7)
3. Corriger l’acidose : bicarbonatémie pré-D > 22 mmol/L (KDOQI 2020) — bain à HCO₃⁻ adapté
4. Traiter la constipation
5. Si hyperkaliémie persistante → chélateurs digestifs du potassium plutôt que restriction alimentaire. Hiérarchie pratique en Suisse 2026 :
   • 1ère ligne : sulfonate de sodium ou de calcium polystyrène — Résonium A® (Na), Sorbisterit® (Ca) : agent classique, peu coûteux, disponible et remboursé. Posologie : 15 g 1–4 ×/j, à distance des autres médicaments. Cave : charge sodée (Résonium A® Na), constipation, rares cas de nécrose colique
   • 2ème ligne : patiromer (Veltassa®) 8,4–25,2 g/j en 1 prise — sur LS suisse avec limitation (LIM)
   • Lokelma® (cyclosilicate de sodium-zirconium) : autorisé Swissmedic depuis 2021 mais non disponible en pratique courante en Suisse romande (non remboursé sur LS au moment de cette mise à jour). Voir : Cyclosilicate de zirconium sodium (Lokelma®) — un troisième chélateur de potassium, inscrit au compendium mais pas encore sur les rayons.
6. Réserver la restriction alimentaire aux échecs des étapes précédentes, avec accompagnement diététique pour éviter les déséquilibres

Vitamines, oligoéléments et sels minéraux

Vitamines hydrosolubles (perdues dans le dialysat)

Supplémentation systématique en HD chronique : Vitarenal® aliment diététique destiné aux fins médicales spéciales — DGEM-konform. Posologie pratique en HD : 2 capsules après chaque séance de dialyse (3 ×/sem, prise supervisée garantissant l’observance — cf. Mise en dialyse chronique).

Composition par capsule :

Nutriment	Quantité par capsule
Vitamine C	62,3 mg
Vitamine B1 (thiamine)	1,4 mg
Vitamine B2 (riboflavine)	2,3 mg
Vitamine B3 (nicotinamide)	20,1 mg
Vitamine B5 (acide pantothénique)	16,0 mg
Vitamine B6 (pyridoxine)	6,0 mg
Vitamine B8 (biotine)	300 µg
Vitamine B9 (acide folique)	1,0 mg
Vitamine B12 (cobalamine)	6,3 µg

Pas de vitamine A, ni E, ni K dans Vitarenal® — composition pensée pour le contexte HD (toxicité potentielle des liposolubles accumulables). Vit C 62 mg < seuil de 250 mg/j : pas de risque d’oxalose.

Comparé aux multivitamines généralistes : doses adaptées aux pertes dialytiques (B6, B9, B12 enrichies pour homocystéine ; nicotinamide modérée).

Vitamines liposolubles

• Vitamine D native (cholécalciférol) : Dibase® 100 000 UI 1×/mois (cf. chapitre 10)
• Vitamine A : pas de supplémentation (accumulation possible)
• Vitamine E : pas de supplémentation systématique
• Vitamine K : déficit fréquent en HD ; lien avec calcifications vasculaires (MGP — matrix Gla protein) et calciphylaxie chez les patients sous AVK. Suppléments à l’étude (essai VitaVasK et al.) ; pas de recommandation systématique en 2026

Oligoéléments

• Zinc : carence fréquente, à supplémenter si dysgueusie, retard de cicatrisation, alopécie, immunodépression — Zn-Sulfat 220 mg cp 1–2 ×/j en cures
• Sélénium : dosage si suspicion (cardiomyopathie, dystrophie musculaire) ; supplémentation prudente (toxicité cumulative)
• Magnésium : ne pas descendre < 0,7 mmol/L ; hypomagnésémie associée à surmortalité en HD (Sakaguchi 2014) ; bain à Mg 0,5 mmol/L (cf. chapitre 7) ; supplémentation orale (Magnesiocard®) si besoin

Sarcopénie : un concept distinct de la dénutrition

La sarcopénie = perte de masse + fonction musculaire — entité reconnue (EWGSOP2 2019) et fréquente en HD (~ 25–40 %), parfois indépendamment du PEW.

Dépistage : questionnaire SARC-F (5 questions, score ≥ 4 → suspicion).

Diagnostic :

• Force musculaire : handgrip dynamomètre (< 27 kg homme, < 16 kg femme)
• Masse musculaire : bioimpédance (ALMI) ou DXA
• Performance physique : test de marche 4 m (vitesse < 0,8 m/s), TUG, chair stand test

Prise en charge :

• Apports protéiques renforcés (1,2–1,4 g/kg/j si toléré)
• Correction acidose et carences associées
• Optimisation du diabète (glycémies stables, cf. chapitre 12)
• Activité physique adaptée — pédalier intra-dialytique + physiothérapie (cf. encadré ci-dessous)

L’activité physique intra-dialytique en pratique

L’inactivité physique de l’hémodialysé est un facteur indépendant de morbi-mortalité, de sarcopénie et de mauvaise qualité de vie. La séance de dialyse — 3 × 4 h/semaine d’inactivité forcée — est paradoxalement une opportunité pour intégrer un programme d’exercice supervisé.

Modalités :

• Pédalier (cyclo-ergomètre adaptable au fauteuil) : Modèle MOTOmed®, Theraflex® ou équivalent. Exercice aérobie en première partie de séance (idéalement durant les 2 premières heures, avant l’UF maximale). Durée 20–45 min, intensité modérée (Borg 12–13/20). Cave : pas en fin de séance (risque IDH).
• Exercices résistifs : bandes élastiques (Theraband®), petits poids — 2–3 séries × 10–15 répétitions, membres supérieurs (côté contra-FAV) et inférieurs.
• Exercices fonctionnels (équilibre, coordination) : à réaliser hors séance sur les jours libres, avec encadrement physiothérapeute initial puis programme à domicile.
• Encadrement par physiothérapeute spécialisé : recommandé pour l’évaluation initiale (test de marche 6 min, handgrip, SARC-F), la prescription individualisée et le suivi de progression.

Évidence :

• Heiwe 2014 (Cochrane) : amélioration force, capacité aérobie, QoL
• PEDAL trial 2021 (Greenwood, Kidney Int Reports) : grande RCT pragmatique UK, 6 mois de pédalier intra-dialytique → résultat négatif sur la QoL (primary endpoint) principalement par mauvaise adhérence ; pas d’effet adverse, sécurité confirmée
• Bogataj 2020 (BMC Nephrol) : pédalier + training fonctionnel → amélioration du Kt/V, baisse du LDL, meilleure capacité fonctionnelle
• Bullani, Teta, Burnier 2011 (J Ren Nutr) — étude suisse pilote, CHUV Lausanne : programme de 12 semaines d’exercice résistif avec bandes élastiques en intradialytique chez 12 patients HD → amélioration de la force musculaire (handgrip, sit-to-stand) et de la capacité fonctionnelle. Démonstration pragmatique : un matériel simple et bon marché (élastiques) suffit, pas besoin d’investissement lourd

Position 2026 : à proposer systématiquement chez les patients motivés et stables, avec encadrement physio, en gardant des attentes réalistes sur les outcomes durs (QoL, mortalité). Bénéfice principal : maintien de l’autonomie fonctionnelle, prévention des chutes, meilleure tolérance dialytique, lutte contre la sarcopénie.

Stratégie d’intervention nutritionnelle

Étape 1 — Conseils diététiques + suppléments oraux

• Suppléments nutritionnels oraux (SNO) : Resource® 2.0 fibre, Fresubin® Renal, Renilon®, Nepro®, etc. — 1–2 unités/j, idéalement en collation entre repas
• Renilon® / Nepro® : formules spécifiques HD (densité énergétique 2 kcal/mL, faible K et P, riches en protéines)
• Réévaluation à 4–8 semaines

Étape 2 — Nutrition pendant la séance

Longtemps évitée par crainte d’IDH, réhabilitée depuis Fotiadou 2020 : collations légères en début/milieu de séance améliorent les apports sans surrisque clinique majeur. Prudence en fin de séance (IDH potentielle par redistribution splanchnique).

Étape 3 — Nutrition parentérale per-dialytique (NPPD)

• Indications : échec des SNO, dénutrition sévère persistante (albumine < 30 g/L), PEW score > 2
• Solutions : Olimel®, Structokabiven®, Smofkabiven® — administrées via la ligne veineuse en intra-dialytique
• Limitations : effet modeste sur les outcomes durs (essais ambivalents — IDPN-HD), coût élevé, surveillance des triglycérides
• À discuter avec une équipe nutrition

Étape 4 — Nutrition entérale

Sonde naso-gastrique ou PEG dans les dénutritions sévères réfractaires. Décision multidisciplinaire (nutrition, néphrologie, gastro). Considérer le pronostic global et les souhaits du patient.

Cas particuliers

Obésité en HD — le « paradoxe » sérieusement contesté

Les études observationnelles ont longtemps rapporté un « paradoxe de l’obésité » en HD : un IMC > 25 kg/m² associé à une meilleure survie que la norme générale (Kalantar-Zadeh 2003, Kidney Int). Ce résultat a été repris en pratique pour libéraliser les conseils diététiques.

Position 2026 — le paradoxe est largement remis en cause par l’épidémiologie moderne. Les principaux arguments :

1. Causalité inverse : la perte de poids non intentionnelle précède le décès. Un IMC bas en HD reflète souvent une cachexie, un cancer, une cardiopathie évoluée — donc l’IMC bas est un marqueur de la maladie sous-jacente, pas une cause de mortalité (Stokes & Preston 2015, Obesity).
2. Collider bias (biais de stratification de Berkson) : conditionner l’analyse sur une cohorte HD (qui est elle-même conséquence de la maladie) crée des associations spurieuses. L’« effet protecteur » disparaît avec des méthodes causales appropriées (DAG, instrumental variables).
3. Confusion par le tabagisme : les fumeurs ont un IMC plus bas ET une mortalité plus élevée — distorsion classique.
4. Limites de l’IMC comme proxy de l’obésité : l’IMC ne distingue pas masse grasse / masse maigre. Beaucoup de patients HD à IMC « normal » sont en réalité sarcopéniques, ce qui les rend plus à risque que l’analyse n’en juge.
5. Effet temps-dépendant : l’apparent bénéfice de l’IMC élevé s’observe surtout à court terme (1–2 ans) ; il s’érode avec le temps et finit par s’inverser à long terme.

Conséquences pratiques :

• Ne pas rassurer un patient obèse en HD au prétexte d’un paradoxe « protecteur » : l’obésité reste associée à HTA, diabète, dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil, fragilité fonctionnelle, complications de l’accès vasculaire, et limite l’accès à la transplantation.
• Mais : ne pas non plus chercher activement à faire perdre du poids chez un patient stable avec réserve nutritionnelle — la perte rapide est délétère (sarcopénie aggravée, dénutrition).
• Candidat greffe avec IMC > 35–40 : perte de poids requise, agonistes du GLP-1 (sémaglutide / Ozempic®, Wegovy®) utilisés avec efficacité ; surveillance étroite de la masse maigre (perte concomitante), des nausées, et de la gastroparésie. Données HD limitées mais utilisation croissante.
• Approche bien conduite : viser une perte modérée et progressive associée à un maintien de la masse musculaire (apports protéiques renforcés + exercice résistif intra-dialytique).

Patient âgé / fragile

Privilégier un régime libéralisé, accompagner les apports plutôt que restreindre. Le risque de dénutrition prime sur les craintes électrolytiques.

Patient végétarien / végétalien

Possibles en HD avec accompagnement diététique adapté ; surveillance spécifique B12, fer, zinc, vit D. Effets favorables sur le profil CV et l’acidose.

Post-transplantation rénale

Levée des restrictions HD ; risque inverse de prise de poids excessive post-greffe (50 % à 1 an). Conseils diététiques de transition.

Mises à jour clés depuis 2015

KDOQI Nutrition 2020

Mise à jour majeure (Ikizler AJKD 2020) — recommandations détaillées sur apports, monitoring, intervention. Référence post-2015.

Fin du dogme « restriction K = restriction F&L »

Position 2026 : optimiser dialysat K, corriger acidose, traiter constipation, utiliser chélateurs modernes — réserver la restriction alimentaire aux échecs.

Patiromer (Veltassa®) en 2ème ligne

Veltassa® disponible sur LS suisse avec limitation, alternative au Résonium® classique en cas d’échec ou d’intolérance. Lokelma® autorisé Swissmedic mais non disponible en pratique courante (non remboursé).

Sarcopénie reconnue comme entité distincte

EWGSOP2 2019 ; SARC-F en dépistage ; activité physique intra-dialytique recommandée.

Réhabilitation de la nutrition pendant la séance

Fotiadou 2020 et autres : collations légères acceptables et bénéfiques sur le statut nutritionnel.

GLP-1 RA chez le candidat greffe obèse

Utilisation croissante (sémaglutide), surveillance masse maigre.

Le « paradoxe de l’obésité » sérieusement contesté

L’épidémiologie causale moderne (DAG, ajustement pour la causalité inverse, collider bias) montre que l’apparent effet protecteur de l’IMC élevé en HD est largement un artefact statistique. Position pratique 2026 : ne pas rassurer indûment, ne pas non plus chercher la perte de poids agressive.

À retenir

• PEW présent chez 30–60 % des HD chroniques ; prédicteur indépendant de mortalité
• Critères ISRNM 2008 : albumine < 38, préalbumine < 300, IMC < 23, fonte musculaire, DPI < 0,8, DEI < 25
• Détection MST simple en routine ; évaluation diététique annuelle systématique
• Apports cibles KDOQI 2020 : 25–35 kcal/kg/j, 1,0–1,2 g de protéines/kg/j ; 20–30 g de fibres
• Sodium < 5 g de NaCl/j mais pas < 3 g (risque déficits associés)
• Potassium : ne plus restreindre F&L en routine — optimiser dialysat, acidose, constipation, puis Résonium A® / Sorbisterit® en 1ère ligne (Veltassa® en 2ème ; Lokelma® non disponible en pratique CH)
• Vitamines : Vitarenal® 2 capsules après chaque dialyse (B + C ; pas de vit A/E/K) ; Dibase® mensuel (vit D)
• Magnésium : pas < 0,7 mmol/L ; hypomagnésémie = surmortalité
• Sarcopénie : entité distincte ; SARC-F + handgrip + bioimpédance ; pédalier intra-dialytique + physiothérapie à proposer systématiquement
• Stratégie escalonnée : SNO → nutrition pendant séance → NPPD → entérale
• Obésité : le « paradoxe » est largement remis en cause (causalité inverse, collider bias, sarcopénie cachée) — ne pas rassurer indûment un patient obèse en HD ; ne pas non plus précipiter une perte de poids agressive

Voir aussi sur Nephro.blog

• Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
• Mise en dialyse chronique — bilan nutritionnel initial, supplémentation Vitarenal®
• Bilan phospho-calcique — apport calcique, vit D, phosphates cachés
• Anémie rénale — bilan martial, B12, folates
• Hyperkaliémie : Lokelma® inscrit au compendium mais pas encore sur les rayons — point sur le statut suisse 2026 du cyclosilicate de zirconium sodium
• Mesurer la fonction rénale résiduelle en dialyse incrémentale

Sources

1. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1):S1–S107. doi:10.1053/j.ajkd.2020.05.006
2. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73(4):391–398. doi:10.1038/sj.ki.5002585
3. Moreau-Gaudry X, Jean G, Genet L, et al. A simple protein-energy wasting score predicts survival in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2014;24(6):395–400. doi:10.1053/j.jrn.2014.06.008
4. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2). Age Ageing 2019;48(1):16–31. doi:10.1093/ageing/afy169
5. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training in adults with CKD: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2014;64(3):383–393. doi:10.1053/j.ajkd.2014.03.020
6. Fotiadou E, Georgianos PI, Chourdakis M, et al. Eating during the hemodialysis session: a practice improving nutritional status or a risk factor for intradialytic hypotension and reduced dialysis adequacy? Nutrients 2020;12(6):1703. doi:10.3390/nu12061703
7. Sakaguchi Y, Fujii N, Shoji T, et al. Hypomagnesemia is a significant predictor of cardiovascular and non-cardiovascular mortality in patients undergoing hemodialysis. Kidney Int 2014;85(1):174–181. doi:10.1038/ki.2013.327
8. Di Stasio E, Bui F, Gulli F, et al. Dietary daily sodium intake lower than 1500 mg is associated with inadequately low intake of calorie, protein, iron, zinc and vitamin B1 in patients on chronic hemodialysis. Nutrients 2020;12(2):541. doi:10.3390/nu12020541
9. Chazot C, Jean G, Kopple JD. Can outcomes be improved in dialysis patients by optimizing trace mineral, micronutrient, and antioxidant status? The impact of vitamins and their supplementation. Semin Dial 2016;29(1):39–48. doi:10.1111/sdi.12443
10. Greenwood SA, Koufaki P, Macdonald JH, et al. Randomized Trial — PrEscription of intraDialytic exercise to improve quAlity of Life in patients receiving hemodialysis (PEDAL). Kidney Int Reports 2021;6(8):2159–2170. doi:10.1016/j.ekir.2021.05.034
11. Bogataj Š, Pajek J, Buturović Ponikvar J, Pajek M. Functional training added to intradialytic cycling lowers low-density lipoprotein cholesterol and improves dialysis adequacy: a randomized controlled trial. BMC Nephrol 2020;21(1):352. doi:10.1186/s12882-020-02021-2
12. Bullani R, El-Housseini Y, Giordano F, Larcinese A, Ciutto L, Coti Bertrand P, Wuerzner G, Burnier M, Teta D. Effect of intradialytic resistance band exercise on physical function in patients on maintenance hemodialysis: a pilot study. J Ren Nutr 2011;21(1):61–65. doi:10.1053/j.jrn.2010.10.011 (étude suisse, CHUV Lausanne)
13. Stokes A, Preston SH. Smoking and reverse causation create an obesity paradox in cardiovascular disease. Obesity 2015;23(12):2485–2490. doi:10.1002/oby.21239
14. Banack HR, Stokes A. The ‘obesity paradox’ may not be a paradox at all. Int J Obes 2017;41(8):1162–1163. doi:10.1038/ijo.2017.99
15. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.

Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.