Page initialement rédigée selon le guideline KDIGO 2012.. Mise à jour majeure du 21 avril 2026 : refonte complète selon le nouveau KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD (Babitt & Tonelli, Kidney Int janvier 2026), intégration des stabilisateurs de HIF (HIF-PHI) comme alternative aux ESA, nouvelle terminologie du déficit martial et accent sur la décision partagée.
Principe physiologique
La production des globules rouges (GR) est finement régulée par plusieurs facteurs de croissance. L’érythropoïétine (EPO) est essentielle à la maturation terminale des GR. Elle se distingue des autres facteurs de croissance par son site de production : les fibroblastes interstitiels péritubulaires du rein cortical et médullaire externe, en réponse à une hypoxie tissulaire détectée par le facteur HIF-α (Hypoxia-Inducible Factor).
En cas de maladie rénale chronique (MRC), la perte néphronique progressive réduit la production d’EPO endogène, ce qui conduit à l’anémie rénale — souvent aggravée par un état inflammatoire chronique (élévation de l’hepcidine), un déficit martial, une réduction de la durée de vie des GR en urémie, ou des carences associées (folates, B12).
👉 Pour une description plus détaillée de la physiopathologie et des aspects pratiques de l’anémie en dialyse, voir L’anémie en dialyse et Prise en charge anémie et administration de l’érythropoïétine et du fer parentéral.
Définition de l’anémie (KDIGO 2026)
KDIGO 2026 conserve sans changement la définition OMS [1, 2] :
- Hémoglobine < 120 g/l chez la femme
- Hémoglobine < 130 g/l chez l’homme
Les auteurs précisent explicitement que cette définition n’est pas gradée : aucune nouvelle preuve ne justifie de la modifier par rapport à 2012. La commentaire ERBP 2026 souligne toutefois que la pertinence clinique de ce seuil différent entre les sexes reste discutée, notamment pour les cibles sous ESA [3].
Bilan initial (élargi par KDIGO 2026)
Par rapport à 2012, le bilan initial est notablement élargi [1, 2] :
- Hémogramme complet avec réticulocytes
- Ferritine et coefficient de saturation de la transferrine (TSAT)
- CRP (contexte inflammatoire)
- Vitamine B12, folates
- TSH (hypothyroïdie, notamment avant roxadustat)
- Frottis sanguin si bilan non contributif
Une ferritine < 45 µg/l ou une microcytose (VGM < 80 fl) impose la recherche d’un saignement occulte (digestif, gynécologique, urologique).
Nouvelle terminologie du déficit martial (KDIGO 2026)
| Ancien terme (2012) | Nouveau terme (2026) |
|---|---|
| Déficit martial absolu | Déficit martial systémique |
| Déficit martial fonctionnel | Érythropoïèse restreinte par le fer (iron-restricted erythropoiesis) |
Cibles de traitement
Hémoglobine
En dialyse (G5D) [1, 4] :
- Initier un ESA si Hb < 90-100 g/l
- Seuil bas pour les patients à risque (AVC, thrombose d’accès vasculaire)
- Seuil haut pour les candidats à la transplantation (éviter les transfusions sensibilisantes)
- Cible de maintenance sous ESA : Hb < 115 g/l chez l’adulte
En pré-dialyse : KDIGO 2026 privilégie la décision partagée (seuil indicatif 85-100 g/l selon symptômes et comorbidités).
Bilan martial
- En hémodialyse : initier le fer IV si ferritine ≤ 500 µg/l ET TSAT ≤ 30 % [1]
- Suivi trimestriel de ferritine, TSAT et CRP
- Suspendre si ferritine > 700 µg/l ou TSAT ≥ 40 %
- Éviter la surcharge martiale (stress oxydatif, risque infectieux et cardiovasculaire)
⚠️ Attention aux unités internationales : la ferritine s’exprime en µg/l en Suisse (et UE) ; en ng/ml aux États-Unis. 1 µg/l = 1 ng/ml (équivalence stricte). Les cibles sont donc identiques numériquement.
Traitement de première intention : les ESA
Malgré l’arrivée des HIF-PHI, les ESA restent la première intention selon KDIGO 2026 : leur profil bénéfice-risque est bien établi après plus de 30 ans d’utilisation [1, 4, 5].
Agents disponibles en Suisse
| Principe actif | Spécialité | Conditionnement | Dose initiale |
|---|---|---|---|
| Darbépoétine alfa | Aranesp® (Amgen) | Seringues 10 à 500 µg | 0,45 µg/kg/semaine ou 0,75 µg/kg/2 semaines |
| Époétine bêta | Recormon® (Roche) | Seringues 1 000 à 30 000 UI | 50-150 UI/kg/semaine en 3 fois (max 900 UI/kg/sem) |
| MPG-époétine bêta | Mircera® (Roche) | Seringues 30 à 360 µg | 0,6 µg/kg/2 semaines, puis 1×/mois une fois Hb > 100 g/l |
Schéma de titration
Règles KDIGO 2026 (Practice Point 3.4.1.2) :
- Ne pas ajuster la dose plus d’une fois toutes les 4 semaines, quelle que soit l’ESA
- Exception : si l’Hb monte de > 10 g/L en 2–4 semaines après l’initiation, réduire la dose de 25–50 % sans attendre
- Hb au-dessus de la cible (> 115 g/L) → réduire de 25–50 %, voire pause si Hb > 130 g/L (risque CV démontré)
- Hb persistante en dessous de la cible sous dose élevée → chercher une cause d’hyporéponse avant d’augmenter
- Principe général : utiliser la dose la plus faible qui maintient l’objectif
Évaluation mensuelle de l’Hb chez tout patient sous ESA, avec contrôle de la ferritine et de la TSAT au moins trimestriel.
Conversion inter-ESA
| Aranesp® (µg/sem) | Recormon® (UI/sem) | Mircera® (µg/mois) |
|---|---|---|
| < 40 | < 8 000 | 120 |
| 40-80 | 8 000-16 000 | 200 |
| > 80 | > 16 000 | 360 |
Facteur de conversion époétine → darbépoétine : 200 UI = 1 µg.
Nouvelle classe : les HIF-PHI
Mécanisme
Les stabilisateurs de HIF sont des inhibiteurs oraux des prolyl-hydroxylases qui dégradent normalement le facteur HIF-α. Ils [5, 6] :
- Augmentent la production endogène d’EPO (rénale et hépatique)
- Réduisent l’hepcidine (meilleure mobilisation du fer)
- Augmentent l’absorption intestinale et la captation du fer par les érythroblastes
- S’administrent par voie orale (avantage logistique majeur en pré-dialyse)
Molécules disponibles
Trois molécules sont commercialisées à l’international en 2026 :
- Roxadustat (Evrenzo®) — efficace sur l’Hb ; signal d’événements thrombotiques ; nécessite un monitoring de la TSH au premier trimestre (risque d’hypothyroïdie centrale)
- Daprodustat (Jesduvroq®) — meilleur profil martial (baisse de l’hepcidine) ; plus d’effets digestifs
- Vadadustat (Vafseo®) — profil cardiovasculaire moins rassurant en sous-groupes non-US
⚠️ Disponibilité en Suisse : à vérifier au cas par cas (statut Swissmedic, liste des spécialités, limites de remboursement). Prescription réservée à des situations sélectionnées (hyporéponse aux ESA, refus d’injections, difficulté d’accès IV en pré-dialyse).
Positionnement KDIGO 2026
Les HIF-PHI sont non inférieurs aux ESA sur la correction de l’Hb. KDIGO 2026 recommande les mêmes cibles d’Hbpour les deux classes et une décision partagée pour le choix. Arrêt du traitement si pas de réponse en 3-4 mois [1, 5].
Traitement martial IV : les spécialités en 2026
Le paysage du fer IV s’est considérablement enrichi depuis la version originale de cet article. Plusieurs nouvelles molécules et le passage du carboxymaltose ferrique dans le domaine public (génériques disponibles depuis 2023 en Suisse) ont profondément modifié l’économie de la prescription.
Molécules disponibles en Suisse
| Principe actif | Spécialité | Conditionnement | Particularités |
|---|---|---|---|
| Carboxymaltose ferrique | Ferinject® + génériques | Flacons 100, 500, 1000 mg | pH 5-7, osmolalité physiologique ; dilution NaCl 0,9 % uniquement ; incompatible avec glucose, phosphate, nutrition parentérale ; ~55 mg Na par 100 mg |
| Saccharate ferrique | Venofer® + génériques | Ampoules 100 mg | pH 10,5-11 (9 après dilution) ; osmolalité 1250 mosm/l ; vésicant(risque d’ulcération/nécrose si extravasation) |
| Dérisomaltose ferrique | Monofer® | Flacons 100, 500, 1000 mg | Dose unique jusqu’à 20 mg/kg ; hypophosphatémie moins fréquente qu’avec Ferinject® |
| Gluconate ferrique | Ferrlecit® | Ampoules 62,5 mg | Moins utilisé ; doses plus faibles, administrations plus fréquentes |
Évolution tarifaire
Depuis le passage du carboxymaltose ferrique dans le domaine public, l’écart de prix historique entre Ferinject® et Venofer® s’est considérablement réduit. Les génériques de carboxymaltose sont désormais souvent moins chers que Venofer® à dose équivalente, ce qui modifie l’équation économique qui favorisait historiquement le saccharate. À vérifier périodiquement sur la liste des spécialités.
Le dérisomaltose ferrique (Monofer®) offre l’avantage d’une dose unique (20 mg/kg en une perfusion) contre plusieurs perfusions pour le saccharate, au prix d’un coût unitaire supérieur — à considérer chez les patients nécessitant de grandes recharges martiales ou en pré-dialyse ambulatoire.
⚠️ Hypophosphatémie sous carboxymaltose ferrique : effet indésirable fréquent (jusqu’à 50 % des patients), médié par le FGF-23. Voir Le fer bon à tout faire pour le mécanisme et le cas clinique.
Adaptation des doses selon KDIGO 2026 (en HD)
| Ferritine (µg/l) | TSAT | Conduite |
|---|---|---|
| ≤ 500 | ≤ 30 % | Initier ou poursuivre le fer IV |
| ≤ 500 | > 30 % | Maintenir ou évaluer |
| > 500 | ≤ 30 % | Rechercher un syndrome inflammatoire (CRP) |
| > 500 | > 30 % | Stop — risque de surcharge |
| > 700 | — | Suspendre systématiquement |
La TSAT et la ferritine s’équilibrent en environ 1 semaine après administration IV [7].
Transfusion de globules rouges
KDIGO 2026 [1] :
- Privilégier les signes et symptômes plutôt qu’un seuil biologique fixe
- Transfusion à envisager si Hb < 70 g/l chez l’adulte stable, < 75 g/l avant chirurgie cardiaque, < 80 g/l en cas de cardiopathie significative ou avant orthopédie
- Chez les candidats à la transplantation : limiter strictement les transfusions (risque de sensibilisation HLA)
Messages clés
- L’anémie rénale est multifactorielle : un bilan complet (pas seulement fer + EPO) est essentiel dès le stade G3.
- Les ESA restent la première intention ; les HIF-PHI sont une alternative orale prometteuse mais encore en cours de validation à long terme.
- La décision partagée est la nouvelle pierre angulaire des cibles et du choix de la molécule.
- Ne jamais sur-traiter : Hb > 115 g/l sous ESA = plus de risque CV sans gain de qualité de vie.
- Nouvelle cible de fer IV : ferritine ≤ 500 µg/l ET TSAT ≤ 30 % (passage de 200 à 500 µg/l comme seuil d’initiation).
- Nouvelle économie du fer IV : les génériques de carboxymaltose ferrique changent la donne — revoir les habitudes de prescription.
Références
- Babitt JL, Berns JS, Bozkurt B, et al. Executive summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2026;109(1):18-49. doi:10.1016/j.kint.2025.09.007
- KDIGO 2026 Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2026;109(1S):S1-S99. doi:10.1016/j.kint.2025.06.006
- Del Vecchio L, Cases A, Eisenga MF, et al. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: a commentary from the European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology Dialysis Transplantation 2026;gfag014. doi:10.1093/ndt/gfag014
- Locatelli F, Del Vecchio L, Elliott S. Hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors for anaemia in chronic kidney disease: a clinical practice document by the European Renal Best Practice board. Nephrology Dialysis Transplantation 2024;39(10):1710-30. doi:10.1093/ndt/gfae072
- Singh AK, Carroll K, McMurray JJV, et al. Daprodustat for the treatment of anemia in patients not undergoing dialysis. New England Journal of Medicine 2021;385:2313-24. doi:10.1056/NEJMoa2113380
- Fishbane S, El-Shahawy MA, Pecoits-Filho R, et al. Roxadustat for treating anemia in patients with CKD not on dialysis: results from a randomized phase 3 study. Journal of the American Society of Nephrology2021;32:737-55. doi:10.1681/ASN.2020081150
- Shalansky K, Hanko J, Pudek M, Li G, Jastrzebski J. Iron indices after administration of sodium ferric gluconate complex in hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases 2011;58:684-5. doi:10.1053/j.ajkd.2011.07.011
Article enrichi et référencé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
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