Cet article actualise pour 2026 le douzième point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre les KDIGO 2022 Diabetes Management in CKD (mise à jour 2024), la place désormais centrale du CGM (continuous glucose monitoring) en HD chronique, l’utilisation croissante des GLP-1 RA chez le diabétique en HD obèse ou candidat greffe, et la confirmation de l’inutilité fonctionnelle des gliflozines chez le patient anurique.
Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 12.
Pourquoi le diabète en HD est complexe
Le diabète est la première cause d’IRT dans la plupart des pays développés (~ 40 % des HD prévalentes en Suisse). Sa prise en charge est compliquée par :
- Pharmacocinétique altérée des antidiabétiques (élimination rénale, dialysabilité)
- Demi-vie de l’insuline allongée en MRC avancée → risque d’hypoglycémies
- Perte glucosée dialytique : la concentration en glucose du dialysat (5,55 mmol/L = 100 mg/dL standard) génère une chute de 20–30 % de la glycémie pendant la séance
- Diminution de la résistance insulinique post-séance → besoin réduit en insuline
- Marqueurs de contrôle glycémique peu fiables (HbA1c sous-estimée, cf. infra)
- Anorexie urémique, malnutrition, sarcopénie → ↑ risque hypoglycémie
- Complications dégénératives souvent évoluées : pied diabétique, rétinopathie, neuropathie autonome (intolérance dialytique majorée)
Cibles glycémiques (KDIGO 2022)
| Profil | Cible HbA1c |
|---|---|
| Patient candidat à la transplantation, sans comorbidité majeure, espérance de vie longue | 6,5–7,5 % |
| Patient âgé, polymorbide, espérance de vie limitée, antécédents d’hypoglycémie | < 8 % voire < 8,5 % |
| Tous : éviter HbA1c < 6,5 % en HD (corrélation surmortalité par hypoglycémie sévère) |
Cave : en HD, la cible exacte d’HbA1c est moins importante que la stabilité glycémique et l’absence d’hypoglycémie.
Le piège de l’HbA1c en HD
L’HbA1c sous-estime la glycémie réelle chez l’hémodialysé. Causes :
- Anémie urémique + ESA → turnover érythrocytaire accéléré, durée de vie des GR raccourcie (~ 70 j vs 120 j) → moins de temps pour la glycation
- Carbamylation de l’hémoglobine en milieu urémique → interférence avec certains dosages
- Transfusions itératives → dilution
Conséquence : une HbA1c « rassurante » à 6,5 % en HD peut masquer des fluctuations majeures avec hypoglycémies.
Alternatives au monitoring glycémique
| Méthode | Place en HD 2026 |
|---|---|
| CGM (continuous glucose monitoring : Freestyle Libre 3®, Dexcom G7®) | Standard recommandé 2026 chez la plupart des diabétiques en HD insulino-traités. Validé en HD (Galindo Diabetes Care 2022). Donne TIR (time in range), CV glycémique, profil journalier. Remboursé en Suisse (LS) conditionnel à un schéma bolus-basal (multi-injections journalières) — à vérifier selon LiMA en vigueur |
| Glycémies capillaires | Restent utiles ; minimum avant et après chaque séance, plus fréquemment si insuline |
| Fructosamine | Reflet 2–3 semaines, peu influencée par l’anémie ; à demander en cas de doute |
| Albumine glyquée (GA) | Plus précise que l’HbA1c en HD ; disponibilité variable selon labo |
| HbA1c | Conserve une valeur pour le suivi de tendance, à interpréter avec prudence |
Hypoglycémie en HD — l’enjeu majeur
L’hypoglycémie est associée à une surmortalité indépendante chez l’hémodialysé. Facteurs :
- Doses d’insuline non adaptées les jours de dialyse (chute de 20–30 % en intra-dialytique)
- Anorexie post-dialytique
- Inhibition de la néoglucogenèse par l’urémie résiduelle
- Β-bloquants : peuvent masquer les signes adrénergiques (cf. chapitre 7)
- Sulfonylurées et insulines courtes : prudence particulière
Prévention en pratique
- Réduire l’insuline du matin de ~ 50 % les jours de dialyse (insuline rapide ; ajuster basale aussi de 25 %)
- Privilégier les insulines à profil plat (glargine U300 / Toujeo®, dégludec / Tresiba®)
- Prévoir une collation glucidique en pré-séance et au milieu de séance si CGM montre des chutes
- Bain de dialyse à glucose 200 mg/dL (11,1 mmol/L) chez les patients à hypoglycémies récurrentes (cf. infra)
- Éducation patient + entourage : reconnaître les signes (souvent atypiques), kit glucagon (Baqsimi® intranasal facile en HD)
Bain de dialyse glucosé
| Concentration | Indications |
|---|---|
| 5,55 mmol/L (100 mg/dL) | Standard ; non diabétique et la plupart des diabétiques |
| 11,1 mmol/L (200 mg/dL) | À considérer chez les patients à hypoglycémies récurrentes |
| 0 mmol/L (sans glucose) | À proscrire chez le diabétique (hypoglycémie inéluctable) |
Cave : un bain trop riche en glucose favorise les hyperglycémies post-séance et la prise de poids. À individualiser selon profil CGM.
Antidiabétiques en HD chronique 2026
Insuline — pierre angulaire
Reste le traitement principal chez la majorité des diabétiques en HD insulino-requérants.
Schéma pratique :
- Basale : insuline glargine U100/U300 (Lantus®, Abasaglar®, Toujeo®) ou dégludec (Tresiba®), 1 ×/j (matin ou soir selon profil) ; dose réduite de ~ 25 % vs avant HD
- Prandiale : insuline rapide (asparte / NovoRapid®, lispro / Humalog®, glulisine / Apidra®), avant les repas
- Jours de dialyse : réduire la dose du matin de ~ 50 % (rapide) ; surveiller post-séance
- Pompes à insuline + CGM en boucle fermée : possibles en HD avec adaptation, expérience croissante
Antidiabétiques oraux et injectables non insuliniques
| Classe | Molécule (DCI) | Spécialité | Place en HD |
|---|---|---|---|
| Biguanide | Metformine | Glucophage®, Diaformin® | Contre-indiquée (acidose lactique) |
| Sulfonylurées | Glimépiride, gliclazide | Amaryl®, Diamicron® | Contre-indiquées (hypoglycémies sévères, prolongées) |
| Glinides | Répaglinide | Novonorm® | Utilisable ; dose initiale 0,5 mg avant repas, métabolisme hépatique, action courte |
| DPP-4i | Linagliptine | Trajenta® | Utilisable sans ajustement (5 mg/j) ; élimination biliaire |
| Sitagliptine | Januvia® | Réduire à 25 mg/j | |
| Vildagliptine | Galvus® | Réduire à 50 mg/j | |
| Saxagliptine | Onglyza® | Réduire à 2,5 mg/j | |
| GLP-1 RA | Sémaglutide SC | Ozempic®, Wegovy® | Utilisable avec prudence ; usage croissant chez l’obèse en HD ou pré-greffe (cf. chapitre 11) |
| Dulaglutide | Trulicity® | Utilisable ; dose réduite 0,75 mg/sem | |
| Liraglutide | Victoza® | Utilisable, peu de données HD | |
| Sémaglutide PO | Rybelsus® | Données HD limitées | |
| SGLT2i / Gliflozines | Empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine | Jardiance®, Forxiga®, Invokana® | Inefficaces en HD anurique (mécanisme rénal) → à arrêter |
| AGI | Acarbose | Glucobay® | Pas recommandé (peu d’efficacité, troubles digestifs) |
| Pioglitazone | Actos® | Peu utilisée (rétention hydrosodée, fractures, vessie) |
GLP-1 RA en HD — usage avec prudence
Les agonistes du GLP-1 (sémaglutide en tête) ont longtemps été contre-indiqués en HD faute de données. Position 2026 — usage à titre individualisé, avec prudence :
- Pas de bénéfice cardiovasculaire prouvé en HD : les grands essais (FLOW, SUSTAIN-6, LEADER, REWIND, SOUL) excluaient tous les patients dialysés
- Indications les mieux argumentées : diabétique obèse en HD, particulièrement candidat à la greffe où la perte de poids est requise (cf. chapitre 11)
- Précautions :
- Titration lente (sémaglutide 0,25 mg/sem × 4, puis 0,5 mg)
- Nausées, gastroparésie souvent déjà présente chez le diabétique HD avec dysautonomie
- Perte de masse maigre concomitante à la perte de poids (sarcopénie iatrogène possible — à surveiller)
- Surveillance du statut nutritionnel global
- Décision idéalement multidisciplinaire (néphrologie + diabétologie ± nutrition)
- Pas de recommandation systématique en HD en l’absence d’évidence dans cette population
Gliflozines en HD — la question récurrente
Les SGLT2i agissent en bloquant la réabsorption tubulaire du glucose dans le tubule proximal. Chez le patient anurique en HD prévalente, le mécanisme glycosurique est inopérant. Pour le contrôle glycémique, la classe est donc inefficace en HD anurique et doit être arrêtée.
Mais une situation particulière mérite réflexion : le patient HD avec insuffisance cardiaque chez qui les cardiologues souhaitent maintenir (ou introduire) une gliflozine pour le bénéfice cardiaque démontré dans la population non-HD.
Quelle évidence chez l’hémodialysé ?
| Source de données | Statut |
|---|---|
| DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, DELIVER (HF) | Excluaient les HD (eGFR cut-off 20–30 mL/min) |
| DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY (CKD) | Excluaient les HD (eGFR ≥ 20–25 ; CKD G2–G4) |
| DAPA-HD trial (NCT05179668, Vienne) | Phase 2, 220 pts en HD, dapagliflozine vs placebo 6 mois ; primary endpoint = masse VG indexée ; en cours, pas de résultats |
| SDHF (NCT05141552, RenJi) | Phase 2 safety, 20 pts HD-HF sous dapagliflozine ; unknown status |
| DARE-ESKD-2 | Design publié, recrutement |
Conclusion 2026 : aucun RCT en HD n’a démontré de bénéfice cardiovasculaire dur (mortalité, hospitalisation HF) ni de safety confirmée à long terme. Les données positives en HF/HFpEF/HFrEF concernent la population non dialysée.
Rationale mécanistique invoqué pour maintenir la classe en HD malgré l’absence de glycosurie :
- Effets non glycosuriques : production de corps cétoniques (substrat énergétique cardiaque favorable), modulation de l’inflammation, stabilisation du HIF, réduction de la rigidité artérielle, modulation du microbiome
- Possible réduction de la masse VG (objet du DAPA-HD trial)
- Ces mécanismes restent hypothétiques en HD chronique
Position pratique 2026 :
- Pas d’introduction systématique chez le patient HD anurique pour un objectif glycémique : inefficace, risque mycose génitale, acidocétose euglycémique
- Si introduction proposée par les cardiologues chez un patient HD avec HFrEF symptomatique : discussion multidisciplinaire néphro–cardio, après vérification des autres traitements optimisés (ARNI / Entresto®, β-bloquant, ARM type spironolactone — ce dernier avec prudence en HD)
- Pas de bénéfice attendu chez le patient avec FRR nulle ; chez le patient avec FRR significative (cf. Mesurer la FRR), un effet partiel est plausible
- Surveillance acidocétose (jeûne, infections), mycoses, déshydratation
- À titre individuel et avec attentes réalistes — pas de recommandation systématique en l’attente des essais en cours
Finérénone (Kerendia®) en HD
Antagoniste sélectif non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM). Indication MRC + DT2 pré-dialyse (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD). Pas indiqué en HD prévalente (essais excluaient les patients dialysés). Pour la position en CKD avancée : voir Finérénone (Kerendia®) — un nouvel ARM non stéroïdien (avril 2026).
Suivi des complications en HD
Pied diabétique
Enjeu majeur : prévalence d’amputation 5–10 × plus élevée en HD que dans la population diabétique générale. Inspection des pieds à chaque séance par l’équipe IDE, podologue trimestriel, vasculaire en cas de signe d’AOMI. Pas de bain de pieds chaud chez le diabétique avec neuropathie.
Rétinopathie diabétique
Examen ophtalmologique annuel systématique. Rétinopathie proliférative fréquente, photocoagulation panrétinienne ou injections anti-VEGF (aflibercept / Eylea®, ranibizumab / Lucentis®, faricimab / Vabysmo®). Maculopathie à dépister.
Cardiopathie
Cf. chapitre 7 — risque CV multiplié, dépistage actif de la maladie coronarienne silencieuse, optimisation des FdR.
Neuropathie autonome
Contribue à l’intolérance dialytique (IDH par dysautonomie, gastroparésie). Cf. chapitre 6.
Greffe rénale et greffe combinée rein-pancréas
- DT2 : transplantation rénale isolée (TR seule) — premier choix
- DT1 : greffe combinée rein-pancréas (TRP) chez les patients sélectionnés (typiquement < 50–55 ans, comorbidités CV maîtrisées) — résultats supérieurs à la TR seule sur la mortalité à long terme, l’indépendance vis-à-vis de l’insuline, le contrôle des complications microvasculaires et la qualité de vie
- Centre romand de référence : Genève (HUG) est l’un des centres suisses les plus actifs en greffe combinée rein-pancréas, avec une expérience consolidée et de bons résultats. La pré-évaluation pluridisciplinaire (néphrologie, diabétologie, chirurgie de transplantation, cardiologie, ophtalmologie) est essentielle dès la mise en dialyse pour ne pas retarder la candidature
- Greffe d’îlots (Edmonton protocol) : option chez le DT1 avec hypoglycémies sévères, fragilité ou contre-indication à la chirurgie pancréatique majeure ; pratique également dans les centres romands
Cave clinique : ne pas attendre la HD chronique pour évoquer la TRP chez un DT1 jeune. Le délai d’évaluation pré-greffe est long, et l’inscription doit être anticipée dès le stade pré-dialyse.
Mises à jour clés depuis 2015
KDIGO 2022 Diabète + CKD
Mise à jour majeure (de Boer Kidney Int 2022, mise à jour 2024). En HD prévalente, peu de recommandations spécifiques mais cadre cohérent pour la pré-dialyse et la transition.
CGM standard en HD
Freestyle Libre 3®, Dexcom G7® validés en HD. Remboursés en Suisse pour DT1 et DT2 insulino-traités. Donnent TIR, variabilité, hypoglycémies nocturnes — bien plus utile que l’HbA1c.
GLP-1 RA en HD
Usage à titre individualisé chez l’obèse en HD ou pré-greffe, avec prudence (cave masse maigre, gastroparésie). Pas de bénéfice CV démontré dans cette population.
Gliflozines : pas en HD anurique (sauf discussion cardio)
Inefficaces pour la glycémie en HD anurique. Discussion multidisciplinaire si demande cardiologique pour HFrEF — mais aucun RCT outcome dur en HD à ce jour ; essais en cours (DAPA-HD à Vienne).
Finérénone (Kerendia®)
Pas en HD prévalente, mais pertinent en CKD avancée pré-dialyse.
À retenir
- Diabète = ~ 40 % des HD prévalentes ; complications souvent évoluées
- HbA1c sous-estime la glycémie réelle en HD (turnover GR, anémie, ESA, carbamylation)
- CGM (Freestyle Libre 3®, Dexcom G7®) = standard 2026 chez tout diabétique HD insulino-traité
- Cibles HbA1c : 6,5–7,5 % candidat greffe ; < 8 % patient âgé/polymorbide ; éviter < 6,5 %
- Hypoglycémie = enjeu majeur ; réduire insuline du matin de ~ 50 % les jours de dialyse
- Bain glucosé 5,55 mmol/L standard ; 11,1 mmol/L si hypoglycémies récurrentes ; jamais 0
- Antidiabétiques : Novonorm® (répaglinide), DPP-4i (Trajenta® ou Januvia® dose réduite) utilisables. Metformine, sulfonylurées = arrêter. Gliflozines en anurique : inefficaces pour la glycémie ; en cas de demande des cardiologues pour HFrEF, discussion multidisciplinaire (pas d’évidence solide en HD, RCT en cours type DAPA-HD). GLP-1 RA avec prudence chez l’obèse / pré-greffe
- Finérénone (Kerendia®) : pas en HD prévalente
- Pied diabétique : inspection à chaque séance ; rétinopathie : ophtalmo annuel
- DT1 : envisager greffe rein-pancréas combinée précocement ; Genève (HUG) = centre romand actif
Voir aussi sur Nephro.blog
- Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
- Antidiabétiques oraux et reins — revue des classes en MRC
- Finérénone (Kerendia®) — un nouvel ARM non stéroïdien dans la néphropathie diabétique
- Mesurer la fonction rénale résiduelle en dialyse incrémentale
Sources
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1–S127. doi:10.1016/j.kint.2022.06.008
- de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care 2022;45(12):3075–3090. doi:10.2337/dci22-0027
- Galindo RJ, Aleppo G, Klonoff DC, et al. Implementation of continuous glucose monitoring in the hospital: emergent considerations for remote glucose monitoring during the COVID-19 pandemic. J Diabetes Sci Technol 2020;14(4):822–832. doi:10.1177/1932296820932903
- Galindo RJ, Beck RW, Scioscia MF, Umpierrez GE, Tuttle KR. Glycemic monitoring and management in advanced chronic kidney disease. Endocr Rev 2020;41(5):756–774. doi:10.1210/endrev/bnaa017
- Boyle SM, Simon B, Kobrin SM. Antidiabetic therapy in end-stage renal disease. Semin Dial 2015;28(4):337–344. doi:10.1111/sdi.12369
- Tuttle KR, Lakshmanan MC, Rayner B, et al. Dulaglutide versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes and moderate-to-severe chronic kidney disease (AWARD-7): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6(8):605–617. doi:10.1016/S2213-8587(18)30104-9
- Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes (FLOW). N Engl J Med 2024;391:109–121. doi:10.1056/NEJMoa2403347
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med 2020;383(23):2219–2229. doi:10.1056/NEJMoa2025845
- Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.
Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
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