Prise en charge insuffisance rénale aiguë

S’assurer que les examens suivants sont effectués ou en cours:

• Na, K, CI, C0₂ total, Ca, glucose, osmolarité mesurée
• gazométrie
• spot urinaire(avant tout traitement si possible): Na, K, Cl, protéine, urée, créatinine, osmolarité
• FSC simple et crase
• sédiment urinaire
• Liste précise des médicaments du patient (demander une fois, puis redemander…)
• Diurèse: anurie – oligurie – nonoligurie (+ que 500 cc/24h).
• Insuffisance rénale préexistante?
• Echographie des reins ( en urgence aux urgences si nécessaire ): éliminer une obstruction – estimation de la taille des reins (petits reins si inférieurs à 9 cm ➠ évoquent IRC préexistante ou reins taille normale compatibles avec IRA).

Avec ces examens on peut élaborer le diagnostic différentiel classique

Pré-rénal

«No BP, No pee pee.»

L’hypovolémie vraie ou relative (diminution du volume circulant effectif) de n’importe quelle origine est responsable d’une baisse du débit plasmatique rénal et du taux de filtration glomérulaire (GFR).

Pour différencier entre une origine rénale ou pré-rénale, les meilleurs marqueurs sont le Na urinaire et la  FENa

(la FEUrée en cas de prise de diurétiques).

Na urinaire: inférieur à 20

FENa: inférieur à 1%

Pour se rappeler de l’équation de la FENa, attention car c’est un petit nombre (surtout avant de le multiplier par 100): se souvenir que les petits chiffres vont au numérateur (en haut) et les grands au dénominateur (en bas)

La FENa est meilleure si le patient est oligurique.

En cas d’insuffisance rénale chronique préxistante, ces index ne sont pas fiables, idem si sous diurétiques.

La FENa peut être inférieure à 1% (faux positif) malgré une NTA (nécrose tubulaire aiguë) en cas de cirrhose, d’insuffisance cardiaque ou chez les brûlés. Elle peut être abaissé en cas de néphropathie au produit de contraste, de rhabdomyolyse ou de GN aiguë.

Si vomissements ou cétose faire les index avec le chlore car le sodium peut être faussement élevé dans les urines (perte obligatoire).

FEurée: inférieur à 35% en cas d’utilisation de diurétique

Il peut être difficile d’avoir une idée du volume efficace du malade, la PVC et la Wedge sont utiles mais pas toujours disponibles en urgences. Il faut alors faire un test de remplissage quand les conditions hémodynamiques le permettent. Ce dernier doit toujours être limité dans le temps et la quantité.

On peut également doser le Iysosyme urinaire qui sera augmenté en cas de NTA et normal en cas de prérénal.[Schweizerische medizinische Wochenschrift 1970; 100(45) : 1903-7.]

Normalement, à ce stade votre choix est maintenant fait pour une cause pré-rénale:

• vous continuez un remplissage avec si possible une PVC. Chez les patients cliniquement hypervolémique avec des évidences d’atteinte pré-rénale, le traitement doit être plus nuancé.
• vous faites stopper tout ce qui est délétère comme IEC,AINS, etc.
• vous améliorez l’hémodynamique, si c’est possible.
• il n’y a normalement pas d’indication à l’hémodialyse dans ces cas-là.

Rénal

Diagnostic différentiel habituel de tous les textbook [penser aux causes vasculaires comme Ies embolies des artères rénales ou thromboses (affection cardiaque ou traumatismes abdominaux) ou encore les thromboses de la veine rénale ℅ les patients avec syndrome néphrotiques.]

C’est dans cette catégorie que l’indication à la dialyse se pose:

• Hyperkaliémie (supérieur à 6 mmol) et anurie: commencer Glucose 20% 250 cc IV avec Actrapid 10 U et NaHCO3 (si acidose métabolique) pendant que la dialyse se prépare.
• Surcharge hydro-sodée avec OAP et TA conservée.
• Acidose métabolique sévère réfractaire ou non corrigeable sans risque hémodynamique (pH inférieur à 7.2-7.1).
• Urémie: valeur absolue de l’urée peu importantes mais en moyenne supérieure à 40 mmol/l et surtout clinique avec signes neurologiques, surcharge hydrique, péricardite, etc.

Postrénale

L’anurie n’est pas forcément la règle.

Le traitement est la levée de l’obstacle en urgence par les urologues.

Pas d’indication à l’hémodialyse sauf exception à discuter avec urologues( p.ex néphrostomie impossible car OAP).

Vous devez dialyser

Toujours aux SI pour une dialyse en urgence.

Compter environ une heure de préparation pour l’infirmière donc l’appeler rapidement.

Les SI sont responsables de l’abord vasculaire. Si vous êtes intéressé à poser des cathéters de dialyse, voir avec les médecins en charge du patient aux SI.

• Si disponible, faites un repérage échographique avec toute ponction !
• Abord fémoral: peu de risque, facile (IVAN = intérieur,veine,artère,nerf) abord de choix ℅  patient intubé ou avec troubles de la crase.
• Abord jugulaire interne: D mieux que G, abord peu être difficile, risque de ponction carotidienne, risque de. thrombose moins important que sous-clavier.
• Abord sous-clavier: G mieux que D, abord plus facile selon morphologie, risque inhérent au geste le plus important surtout ℅ patient intubé. Risque de malfonctionnement (thrombose et stricture) important.
• Si ponction artérielle: comprimer entre 10 et 15 minutes (rappel IR = souvent allongement du temps de saignement même si crase routine normal).
• Si ponction et cannulation en artériel: comprimer minimum 15-20 minutes,changer de lieu de ponction, discuter desmopressine, ne pas dialyser avec héparine la première dialyse
• Ne jamais essayer les 2 abords sous-clavier sans un contrôle Rx entre les 2.
• Quand le cathéter est en place, rincer les 2 lumières au NaCl , si non utilisation pour une période de plus de 2-3 heures mettre dans chaque lumière: 7500 UI de Liquémine = 1,5 ml non dilué de Liquémine 5000. Cela fait donc 15000 en tout, donc toujours aspirer avant d’utiliser un cathéter de dialyse !

Si le patient est stable et que c’est la journée, l’alternative est de débuter au 8-AL.

Choix de la dialyse

• Dialyse classique (au 8-AL): débuter avec ultrafiltration si OAP prédomine, dialyse sans tirage si trouble métabolique prédomine.
• Débit 200 ml/minute.
• Bain de dialyse: Sodium 140, Calcium 1.5, Bicarbonate 35
• Potassium à discuter, habituellement 3.
• Durée: 2 heures rarement plus pour la première dialyse.
• Filtre low flux: M4.

Principe d’une dialyse en urgence: sortir le malade d’une situation dangereuse et non le remettre dans des conditions normales.

Principales complications:

• Hypotension: non prévisible. – s’assurer que tout hypotenseur est stoppé (p.e TNT) – vérifier débit de la machine avec infirmière, diminuer le tirage au minimum – si insuffisant, remplir le malade, quitte à stopper la dialyse et rendre le sang – discuter des amines [mais alors, vous auriez mieux fait de débuter aux SI !], car dialyse veut dire augmentation du débit cardiaque – rechercher des autres causes (saignement: car sous héparine, septicémie, choc anaphylactique…)