L’hémodiafiltration (HDF), combinant diffusion et convection, est considérée comme la meilleure technique de dialyse. La qualité de la diffusion est évaluée par le Kt/V de l’urée et ce paramètre est bien validé. Pour la convection, il n’y a pas de marqueur que l’on peut facilement suivre.
En pré-dialyse, la β2-microglobuline (β2M, 11.8 kD) est un marqueur de l’accumulation des moyennes molécules. Elle serait également corrélée à la mortalité. Son intérêt en dialyse est limitée pour évaluer la convection car son taux est fortement dépendant de la fonction rénale résiduelle.
On peut par contre, quantifier les volumes de convection et l’on sait depuis DOPPS qu’il faut au minimum 15 l de réinjection pour parler d’HDF hauts volumes ou haute efficacité.
Les recommandations sont d’obtenir des volumes de réinjection les plus hauts possible. En pratique, ce liquide de réinjection (substitution) est obtenu en ligne (online) et la réinjection se fait en post-dilution (après le filtre).
La relation entre le volume de réinjection et le débit sanguin (Qb) est appelée fraction de filtration.
Il y a donc une relation entre le temps de dialyse, le débit sanguin et la fraction de filtration. Pour augmenter les volumes de réinjection, on peut augmenter le temps de dialyse, le débit sanguin et la fraction de filtration (risque de coagulation du filtre si FF > 30%). Comme on le voit sur ce tableau (pour un temps fixe de 4h, on voit qu’en augmentant soit la FF, soit le Qb, soit les 2, on augmente le volume de réinjection)
| Temps de traitement = 4h00 min | ||||||
| FF (%) | 20 | 22 | 24 | 26 | 28 | 30 |
| Qb = 300 ml/min | 14.5 | 15.8 | 17.3 | 18.7 | 20.2 | 21.6 |
| Qb = 350 ml/min | 16.8 | 18.5 | 20.2 | 21.8 | 23.5 | 25.2 |
| Qb = 400 ml/min | 19.2 | 21.1 | 23.0 | 25.0 | 26.9 | 28.2 |
Pratiquement, pour obtenir ces volumes (>15 litres) en débutant une HDF en post-dilution, il faut:
- Un accès vasculaire permettant un débit sanguin d’au moins 3oo ml/min
- Choisir un filtre high flux avec une surface suffisante
- Prévoir un temps de dialyse de 4h minimum
- Garder l’hématocrite dans les limites recommandées
- Commencer avec une fraction de filtration de 25% et augmenter un fonction de la PTM
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