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Treize ans après l’éditorial du NEJM posant la question, la cystatine C est désormais explicitement recommandée par KDIGO 2024 pour affiner l’estimation du DFG. Le raisonnement reste le même : éviter de coller une étiquette de maladie rénale à des patients qui ne progresseront jamais.

Le surdiagnostic, un problème qui n’a pas disparu

Le diagnostic d’insuffisance rénale chronique (IRC) repose sur le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et l’albuminurie (UACR), selon la classification KDIGO actualisée en 2024. Avec la seule créatininémie, on étiquette comme IRC environ 14 % de la population adulte, dont une proportion importante de sujets âgés classés G3a (DFGe 45–59 ml/min/1.73 m²) sans albuminurie (A1). Or le risque de progression vers une IRC terminale dans ce sous-groupe reste inférieur à 1 %.

La question du surdiagnostic, posée dès 2013 par la série Too Much Medicine du BMJ, n’a pas été résolue en redéfinissant l’IRC mais en apprenant à mieux la mesurer. Les analyses du CKD Prognosis Consortium (>27 millions d’individus, 114 cohortes) ont démontré que les associations entre catégorie G3a-A1 et événements cardiovasculaires ou rénaux sont nettement plus robustes avec l’équation combinée créatinine–cystatine C (eGFRcr-cys) qu’avec la seule créatinine. Autrement dit : une fraction non négligeable des G3a-A1 étiquetés sur la créatinine ont en réalité une fonction rénale préservée.

Ce que dit KDIGO 2024

La recommandation 1.1.2.1 (grade 1B) est explicite : chez l’adulte à risque d’IRC, utiliser un DFGe basé sur la créatinine ; si la cystatine C est disponible, la catégorie de DFG doit être estimée à partir de la combinaison créatinine + cystatine C.

En pratique, la cystatine C a sa place dans quatre situations :

• Confirmation d’un G3a créatinine isolé, sans albuminurie
• Masse musculaire atypique (sarcopénie, amputés, paraplégiques, bodybuilders, cirrhose décompensée, anorexie)
• Décision pharmacologique à index thérapeutique étroit (chimiothérapies, anticoagulants, DOAC en cas de doute)
• Traitements interférant avec la sécrétion tubulaire de créatinine sans altération du DFG réel — en particulier certains antirétroviraux : le cobicistat (booster pharmacocinétique présent dans Genvoya®, Symtuza®, Rezolsta®, Tybost®), qui inhibe MATE1, et le dolutégravir (Tivicay®, Dovato®, Triumeq®, Juluca®), un des inhibiteurs OCT2 les plus puissants décrits. Ces molécules élèvent la créatinine plasmatique de 10–15 % dans les premières semaines de traitement, sans modification du DFG mesuré à l’iohexol [7]. D’autres molécules font de même par le même mécanisme : triméthoprime, cimétidine, suppléments de créatine.

Les équations à utiliser en 2026

Les équations CKD-EPI 2021, sans coefficient ethnique, ont remplacé MDRD et CKD-EPI 2009 :

• CKD-EPI 2021 créatinine — équation de première intention
• CKD-EPI 2021 créatinine–cystatine C — la plus performante (P30 ≈ 90 %)
• CKD-EPI 2021 cystatine C seule — réservée aux situations où la créatinine est ininterprétable

Les équations EKFC (European Kidney Function Consortium), validées principalement sur cohortes européennes, constituent une alternative reconnue par KDIGO 2024, avec des performances comparables.

Déterminants non-DFG de la cystatine C

La cystatine C n’est pas le marqueur parfait. Sa concentration plasmatique est influencée par :

• Inflammation systémique
• Excès de glucocorticoïdes (endogène ou exogène)
• Dysthyroïdie (augmentée en hyperthyroïdie, diminuée en hypothyroïdie)
• Adiposité sévère
• Tabagisme actif

En situation inflammatoire aiguë ou chronique marquée, la cystatine C peut donc surestimer la dysfonction rénale. L’équation combinée reste supérieure à chacun des deux marqueurs isolés car elle amortit les biais propres à chaque analyte.

En pratique

Le dosage de la cystatine C est disponible dans tous les laboratoires suisses (néphélométrie ou immunoturbidimétrie, calibration sur le standard primaire ERM-DA471). Coût : environ 21 CHF, contre 2.50 CHF pour la créatinine — un argument à intégrer dans la décision, mais à mettre en balance avec les conséquences d’une étiquette d’IRC injustifiée (médicalisation, surveillance biologique, ajustements posologiques superflus, anxiété).

Reprenons le cas clinique de l’article original, réactualisé : patient de 70 ans, créatinine 120 µmol/L, UACR <3 mg/mmol.

• eGFRcr (CKD-EPI 2021) : 56 ml/min/1.73 m² → G3a-A1
• Cystatine C à 1.0 mg/L
• eGFRcr-cys (CKD-EPI 2021) : 68 ml/min/1.73 m² → G2-A1

Vous pouvez rassurer votre patient. Pas d’IRC, pas d’étiquette, pas de surveillance spécialisée — juste un suivi standard adapté à l’âge.

Références

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
2. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New creatinine- and cystatin C–based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med 2021;385:1737–1749. doi:10.1056/NEJMoa2102953
3. Shlipak MG, Matsushita K, Ärnlöv J, et al. Cystatin C versus creatinine in determining risk based on kidney function. N Engl J Med 2013;369:932–943. doi:10.1056/NEJMoa1214234
4. Pottel H, Björk J, Rule AD, et al. Cystatin C–based equation to estimate GFR without the inclusion of race and sex. N Engl J Med 2023;388:333–343. doi:10.1056/NEJMoa2203769
5. Moynihan R, Glassock R, Doust J. Chronic kidney disease controversy: how expanding definitions are unnecessarily labelling many people as diseased. BMJ 2013;347:f4298. doi:10.1136/bmj.f4298
6. Bornet MA, Beaud F, Bardy D, Boulat O, Kissling S. Dosage de la cystatine C dans l’évaluation de la fonction rénale. Forum Med Suisse 2019;19(23-24):391–393.
7. Lepist EI, Zhang X, Hao J, et al. Contribution of the organic anion transporter OAT2 to the renal active tubular secretion of creatinine and mechanism for serum creatinine elevations caused by cobicistat. Kidney Int2014;86:350–357. doi:10.1038/ki.2014.66

Voir aussi

• Quelques considérations sur le débit de filtration glomérulaire
• Estimation du débit de filtration glomérulaire
• Protéinurie : aspects pratiques
• Calculateurs en ligne

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.