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Page publiée le 21 avril 2026. Sources principales : EAU Guidelines on Urolithiasis 2026, mise à jour EAU sur l’évaluation métabolique (Skolarikos et coll., Eur Urol 2024), essais suisses NOSTONE (Dhayat et coll., NEJM 2023) et SWEETSTONE (Anderegg et coll., Nature Medicine 2025), avec intégration des ARN interférents dans l’hyperoxalurie primaire.

La lithiase urinaire — longtemps appelée maladie de la pierre — touche environ 10 % de la population au cours de la vie et récidive chez un patient sur deux à dix ans en l’absence de prise en charge ciblée. Au-delà de la douleur et de la morbidité aiguës, elle est associée à un sur-risque de maladie rénale chronique, de fractures ostéoporotiques et d’événements cardiovasculaires — ce qui justifie qu’on ne s’arrête pas au drainage du calcul.

1. Analyse du calcul — toujours la pierre angulaire

Spectrométrie infrarouge (ou diffraction RX) sur le calcul = diagnostic de certitude.

Tout premier épisode lithiasique mérite qu’on filtre les urines pour récupérer un fragment. L’analyse chimique « humide » n’est plus recommandée. À défaut de calcul disponible, le raisonnement repose sur un faisceau d’arguments : imagerie (densité au scanner low-dose), sédiment urinaire, pH urinaire, bilan sanguin et urinaire.

2. Bilan métabolique — stratifié

Tout patient lithiasique bénéficie d’un bilan de base : créatinine, calcémie, uricémie, bicarbonate, sédiment, pH urinaire, culture.

Le bilan métabolique étendu (recueil de 24 h à distance de l’épisode aigu, régime libre, patient stone-free idéalement depuis 20 jours) est réservé aux patients à haut risque de récidive :

• calculs multiples, bilatéraux ou récidivants
• calcul non calcique (acide urique, struvite, cystine, brushite)
• antécédents familiaux, début dans l’enfance
• rein unique, anomalie anatomique, MRC
• contexte évocateur (sarcoïdose, hyperparathyroïdie, goutte, maladie intestinale, chirurgie bariatrique)

Le recueil de 24 h cible : volume, créatinine, calcium, oxalate, citrate, acide urique, sodium, urée, phosphate, magnésium, avec mesure du pH urinaire. Les valeurs de référence varient selon les laboratoires — se référer aux normes du laboratoire local plutôt qu’à des seuils universels.

3. Diagnostic étiologique par composition

Oxalate de calcium (whewellite, weddellite) — 70–80 % des calculs

• radio-opaque
• pH urinaire indifférent (whewellite plutôt < 6 ; weddellite plutôt > 6)
• associé à hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie, hypocitraturie — souvent plusieurs coexistent
• cristaux d’oxalate de calcium au sédiment

Phosphate de calcium (carbapatite, brushite)

• radio-opaque, souvent dense
• pH urinaire alcalin > 6,5
• presque toujours hypercalciurie
• la brushite en particulier doit faire rechercher : hyperparathyroïdie primaire, acidose tubulaire distale, syndrome hypercalciurie-hyperphosphaturie

Acide urique — 10 %

• radio-transparent (visible au scanner, invisible sur radiographie simple)
• pH urinaire acide, toujours < 5,5 (le facteur déterminant)
• souvent associé à syndrome métabolique, diabète de type 2, obésité, goutte
• hyperuricurie facultative ; cristaux d’acide urique au sédiment

Struvite (phospho-ammonio-magnésien)

• faiblement radio-opaque, souvent coralliforme
• pH urinaire > 7, infection urinaire à germe uréasique (Proteus, Klebsiella, Providencia, Ureaplasma)
• cristaux « en couvercle de cercueil » au sédiment
• présentation souvent trompeuse (gêne vague plutôt que colique franche)

Cystine

• peu radio-opaque, parfois coralliforme
• début précoce (enfance, adolescence), antécédents familiaux fréquents
• cristaux hexagonaux de cystine au sédiment (valeur diagnostique)
• cystinurie positive au test qualitatif, à confirmer par dosage quantitatif (positif chez les hétérozygotes)
• cause génétique monogénique (SLC3A1, SLC7A9)

Lithiases rares

• urates d’ammonium (infections chroniques, carence phosphorée, laxatifs)
• 2,8-dihydroxyadénine (déficit APRT — diagnostic à ne pas manquer, traitement par allopurinol)
• xanthine (déficit XDH ou traitement par allopurinol à haute dose)
• médicamenteuses : indinavir, sulfadiazine, atazanavir, triamtérène, ceftriaxone, topiramate

4. Mesures générales — valables pour tous

Quelle que soit la composition, trois piliers :

• Diurèse ≥ 2–2,5 L/24 h, bien répartie sur la journée et la nuit. En pratique : 2 L de boissons en hiver, 3 L en été ; repère pour le patient — « urines toujours très claires ». L’eau du robinet suffit ; pas de supériorité démontrée des eaux minérales spécifiques.
• Apport sodé < 100 mmol/24 h (≈ 6 g de sel) — l’hypernatriurie majore la calciurie.
• Apport protéique animal modéré, ≈ 0,8–1 g/kg/j — l’excès de protéines animales augmente calciurie, uraturie et acidité urinaire, et diminue la citraturie.

Et à retenir : ne pas restreindre le calcium alimentaire. Viser 1 000–1 200 mg/j de calcium, de préférence aux repas (où il chélate l’oxalate intestinal). La restriction calcique majore paradoxalement l’oxalurie et le risque de récidive. Les suppléments de vitamine D et de vitamine C sont à bannir en dehors d’une indication formelle.

Le régime DASH et le régime méditerranéen sont associés à une réduction du risque lithiasique et peuvent être proposés sans crainte.

5. Prophylaxie spécifique

5.1 Oxalate de calcium

La stratégie suit le phénotype du bilan :

Hypercalciurie. Normaliser l’apport calcique (1 g/j aux repas), restreindre sel et protéines animales. Si insuffisant : thiazidique — mais voir la section NOSTONE ci-dessous. Le citrate de potassium (20 mmol × 3/j) est une alternative ou un adjuvant utile, surtout si la citraturie est basse.

Hyperoxalurie. D’abord rechercher une cause : malabsorption (maladie de Crohn, maladie cœliaque, chirurgie bariatrique, pancréatite chronique, mucoviscidose), restriction calcique excessive, supplémentation en vitamine C, consommation excessive d’aliments oxalogènes (chocolat, thé noir, épinards, blettes, oseille, rhubarbe, persil, lentilles, noix). En cas de malabsorption : supplémentation calcique aux repas jusqu’à 4–6 g/j, ± cholestyramine. Un essai de pyridoxine (vitamine B6) peut être discuté. Pour l’hyperoxalurie primaire : voir section dédiée ci-dessous.

Hypocitraturie. Réduire les protéines animales, augmenter fruits et légumes. Si insuffisant : citrate de potassium 20 mmol × 3/j, à ajuster sur pH urinaire cible ≤ 7.

Hyperuricurie. Voir « acide urique ».

5.2 Phosphate de calcium

• Hyperparathyroïdie primaire → parathyroïdectomie.
• Acidose tubulaire distale → citrate de potassium 20 mmol × 3/j ± thiazidique si hypercalciurie résiduelle.
• Hypercalciurie idiopathique → mesures générales ; thiazidique seulement si réellement nécessaire (voir NOSTONE).

⚠️ Attention : l’alcalinisation urinaire excessive peut aggraver une lithiase phosphocalcique en favorisant la précipitation de brushite. Viser un pH autour de 6,5–7, pas au-delà.

5.3 Acide urique

Le levier principal est l’alcalinisation urinaire (pH cible 6,2–6,8, sans dépasser 7 pour éviter la précipitation phosphocalcique) :

• Citrate de potassium 20 mmol × 3/j en première intention, à adapter sur pH.
• Eaux bicarbonatées (Vichy, St-Yorre) possibles en l’absence d’HTA — mais moins fiables dans le dosage que le citrate.

Allopurinol (100–300 mg/j) si hyperuricémie associée, goutte, ou hyperuraturie résistante au régime. Le febuxostat est une alternative en cas d’intolérance.

Une perte de poids et le traitement d’un syndrome métabolique sont indissociables de la prise en charge — la lithiase uratique est souvent la partie émergée d’un phénotype métabolique global.

5.4 Struvite

Chirurgie d’abord (extraction complète, fragments résiduels = récidive garantie), puis antibiothérapie prolongéeguidée par l’antibiogramme, avec surveillance du sédiment et du pH. L’acétohydroxamique acid (inhibiteur d’uréase) garde une place en dernier recours devant des échecs récurrents, malgré une tolérance difficile.

5.5 Cystine

Voir également l’article dédié à la lithiase cystinique. Objectif : solubiliser la cystine urinaire. Trois leviers, à combiner :

• Diurèse forcée : il faut 1 L d’urine pour solubiliser 1 mmol de cystine. Viser 3–4 L/24 h répartis jour et nuit.
• Alcalinisation : citrate de potassium 20 mmol × 3/j, pH urinaire cible > 7,5 (la solubilité de la cystine augmente brutalement au-dessus de ce seuil).
• Chélateurs thiolés si les deux mesures précédentes sont insuffisantes : tiopronine (préférée aujourd’hui, jusqu’à 1 000 mg/j en trois prises) ou D-pénicillamine (effets secondaires plus lourds). Surveillance protéinurie, NFS, fonction hépatique.

Bilan morphologique et biologique tous les 6 mois. Le régime pauvre en méthionine reste proposé mais son efficacité collective n’est pas démontrée et sa contrainte est majeure.

5.6 Hyperoxalurie primaire — l’ère des ARN interférents

L’hyperoxalurie primaire de type 1 (PH1, déficit en AGT) était jusqu’à récemment une maladie dévastatrice menant à l’insuffisance rénale terminale et imposant une transplantation combinée foie-rein. Deux molécules ont changé le pronostic :

• Lumasiran (Oxlumo®) : ARN interférant ciblant la glycolate oxydase hépatique. Essai ILLUMINATE-A : réduction de l’oxalurie de 63 % à 36 mois, baisse du taux d’événements lithiasiques de 2,31 à 0,60 par patient-année, stabilité de l’eGFR.
• Nedosiran (Rivfloza®) : ARN interférant ciblant la lactate déshydrogénase A. Approuvé aux États-Unis (PH1, ≥ 9 ans, eGFR ≥ 30).

En Suisse, le lumasiran est disponible ; l’indication et le financement passent par un centre expert. Tout patient avec lithiase oxalocalcique précoce, récidivante, ou nephrocalcinose inexpliquée mérite un dosage de l’oxalurie et une recherche génétique (AGXT, GRHPR, HOGA1).

6. Thiazidiques : ce que NOSTONE a changé

Pendant quarante ans, les thiazidiques ont été la pierre angulaire de la prévention des récidives calciques. NOSTONE(Dhayat et coll., NEJM 2023), essai suisse, multicentrique, randomisé, en double aveugle contre placebo, a comparé HCTZ 12,5 / 25 / 50 mg/j à placebo chez 416 patients lithiasiques récidivants, suivis médian 2,9 ans.

Résultat principal : aucune différence significative sur la récidive lithiasique (symptomatique ou radiologique) entre les trois doses et le placebo. Pas de relation dose-réponse. Les effets indésirables classiques (hypokaliémie, hyperuricémie, nouveau diabète, élévation de créatinine) étaient plus fréquents sous HCTZ.

Comment interpréter ? Les participants avaient majoritairement une hypercalciurie (63 %), et l’HCTZ a bien réduit la calciurie — mais cet effet a semblé contrebalancé par une baisse du citrate et une hausse de l’oxalate urinaires. L’étude excluait les patients sous citrate de potassium, ce qui laisse ouverte l’hypothèse qu’une association thiazidique + citrate reste bénéfique. Une méta-analyse actualisée (CARI 2024) conclut que les thiazidiques gardent une place, mais que la décision doit être individualisée.

En pratique, après NOSTONE :

• Ne pas prescrire d’HCTZ en monothérapie de première intention pour prévenir une récidive calcique.
• Réserver le thiazidique aux patients avec hypercalciurie franche malgré les mesures générales, en l’associant au citrate de potassium et en surveillant la citraturie et l’oxalurie.
• Envisager un thiazidique de longue durée d’action (chlortalidone, indapamide) plutôt que l’HCTZ — l’hypothèse d’une meilleure efficacité reste à démontrer formellement mais est physiologiquement plausible.

7. Peut-on floziner les patients lithiasiques ?

Les gliflozines — dont j’ai récemment discuté l’usage dans les maladies glomérulaires — ont montré des propriétés antilithogéniques plausibles : diurèse osmotique, augmentation de la citraturie, baisse de l’uricémie, effets anti-inflammatoires tubulaires. Deux niveaux de preuve convergent aujourd’hui.

Données épidémiologiques. Paik et coll. (JAMA Internal Medicine 2024) ont rapporté, sur plus de 700 000 diabétiques de type 2, une réduction d’environ 30 % du risque de lithiase chez les utilisateurs de iSGLT2 comparés aux GLP-1 RA et DPP-4i. Plusieurs méta-analyses ont confirmé le signal dans les essais cardiovasculaires et rénaux.

Données interventionnelles — l’essai suisse SWEETSTONE. Anderegg et coll. (Inselspital Bern, même groupe que NOSTONE) ont publié début 2025 dans Nature Medicine la première étude randomisée évaluant une gliflozine chez des lithiasiques non diabétiques. Design phase 2, cross-over, double aveugle contre placebo, 53 adultes avec antécédent de calcul calcique (≥ 80 % calcium) ou urique (≥ 80 % acide urique). Empagliflozine 25 mg/j vs placebo, 14 jours par phase.

Résultats :

• chez les lithiasiques calciques : baisse de 36 % du relative supersaturation ratio (RSR) du phosphate de calcium(p < 0,001) — pas d’effet sur l’oxalate de calcium ni l’acide urique
• chez les lithiasiques uriques : baisse de 30 % du RSR acide urique (p = 0,002)
• pH urinaire abaissé autour de 5,6 sous empagliflozine
• aucun événement indésirable grave

Ce qu’on peut dire aujourd’hui. Le signal est cohérent et mécanistiquement plausible, mais SWEETSTONE mesure des sursaturations urinaires — un surrogate validé mais pas un critère d’événement lithiasique clinique. Chez un patient diabétique de type 2, insuffisant cardiaque ou rénal chronique ayant par ailleurs une indication à une gliflozine, l’existence d’une maladie lithiasique renforce l’argument. Aucun essai dédié ne justifie encore de prescrire une gliflozine hors indication (off-label) à seule fin de prévenir une récidive lithiasique — mais les résultats de SWEETSTONE ouvrent la voie à un essai de phase 3 que la communauté lithiasique suisse attend avec intérêt.

8. Suivi proposé

Le bilan biologique urinaire doit être répété 8 à 12 semaines après l’instauration du traitement pour ajuster le régime et/ou les posologies. Puis à 6 mois, puis annuellement si les paramètres sont normalisés. Imagerie (préférer le scanner low-dose) tous les 1 à 2 ans selon l’activité lithiasique. Après une année de stabilité, le relais peut être pris par le médecin traitant, avec un avis néphrologique si récidive, modification du phénotype urinaire, ou déclin de l’eGFR.

Chez le patient à haut risque (cystinurie, hyperoxalurie primaire, acidose tubulaire, maladie digestive évolutive), le suivi spécialisé reste semestriel à vie.

En résumé

• Analyse du calcul dès le premier épisode.
• Bilan métabolique de base pour tous ; bilan étendu (2 × 24 h) pour les hauts risques.
• Mesures générales : diurèse ≥ 2–2,5 L/j, sel modéré, protéines animales modérées, calcium alimentaire normal.
• Thiazidique seul : remis en question par NOSTONE — à associer au citrate, ou à réserver aux hypercalciuries résistantes.
• Citrate de potassium : la molécule à connaître — utile presque partout.
• Hyperoxalurie primaire : penser génétique, lumasiran/nedosiran.
• Gliflozines : signal épidémiologique solide chez le diabétique (Paik 2024), données physiologiques positives chez le non-diabétique (SWEETSTONE 2025) — pas encore une indication formelle dans la lithiase.
• Suivi rapproché à 3 mois, puis annuel.

Pour aller plus loin sur Nephro.blog

• Il était une fois la maladie de la pierre — histoire de la lithiase, d’Hippocrate à Napoléon III
• Approche physiopathologique du diagnostic et du traitement de la lithiase rénale — présentation Ernandez & Stoermann (HUG)
• Tout savoir sur l’oxalate dans la maladie lithiasique
• Calcul rénal d’oxalate de calcium
• La lithiase cystinique
• Anomalies biologiques retrouvées lors d’un bilan de lithiase urinaire
• Recommandations diététiques en cas de calculs rénaux
• Un nouveau verbe en néphrologie : floziner
• Floziner au-delà du diabète : les gliflozines dans les maladies glomérulaires

Ressources externes

• UroSurf — site de l’hôpital de Berne : iconographie de référence sur les calculs urinaires (aspects macroscopiques par composition, cristaux au sédiment)

Références

• Skolarikos A, Somani B, Neisius A, et al. Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention for Urinary Stone Patients: An EAU Guidelines Update. Eur Urol 2024;86:343–363. doi:10.1016/j.eururo.2024.07.006
• EAU Guidelines on Urolithiasis 2026. uroweb.org/guidelines/urolithiasis
• Dhayat NA, Bonny O, Roth B, et al. Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence. N Engl J Med 2023;388:781–791. doi:10.1056/NEJMoa2209275
• Paik JM, Tesfaye H, Curhan GC, et al. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Nephrolithiasis Risk in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Intern Med 2024;184:265–274. doi:10.1001/jamainternmed.2023.7660
• Anderegg MA, Schietzel S, Bargagli M, et al. Empagliflozin in nondiabetic individuals with calcium and uric acid kidney stones: a randomized phase 2 trial (SWEETSTONE). Nat Med 2025;31:286–293. doi:10.1038/s41591-024-03330-x
• Garrelfs SF, Frishberg Y, Hulton SA, et al. Lumasiran, an RNAi Therapeutic for Primary Hyperoxaluria Type 1. N Engl J Med 2021;384:1216–1226. doi:10.1056/NEJMoa2021712
• Baum MA, Langman C, Cochat P, et al. PHYOX2: A Pivotal Randomized Study of Nedosiran in PH1 or PH2. Kidney Int 2023;103:207–217. doi:10.1016/j.kint.2022.07.025
• Brazier F, Cornière N, Eladari D. Leave NOSTONE unturned: are thiazides useless in preventing kidney stone recurrence? Kidney Int 2023;104:640–643. doi:10.1016/j.kint.2023.06.030
• de Carvalho M, Heilberg IP. Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors in nephrolithiasis: should we « gliflozin » patients with kidney stone disease? J Bras Nefrol 2024;46:e20230146. doi:10.1590/2175-8239-JBN-2023-0146en

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.