Infection accès vasculaire

I. Cathéters tunnelisés

A. Infection du site d’abord vasculaire

Définition

Erythème, tuméfaction et/ou douleur 2 cm autour du point d’insertion de l’abord vasculaire. Il peut être associé avec d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point d’insertion du cathéter. Il peut également être associé à une bactériémie.

Gestion

Absence d’exsudat; pas de signe systémique ou de symptôme d’infection. La valeur prédictive positive pour une infection est faible

	Début	Non résolue
Cultures	Non	Hémoculture à travers le cathéter
Traitement local	Fucidine onguent sur le site d’abord vasculaire après la dialyse durant 3 sessions	Non
Antibiothérapie systémique	Non	Vancomycine 1 g IV par les 2 branches du cathéter
Antibio lock	Non	Non
Retrait du cathéter	Non	Non

Exsudat présent et/ou accompagné de fièvre. La valeur prédictive positive pour une infection est élevée.

	Début
Cultures	Exsudat + au moins 2 paires d’hémocultures par le cathéter et en périphérie
Traitement local	Fucidine onguent sur le site d’abord vasculaire après la dialyse durant 3 sessions
Antibiothérapie systémique	Vancomycine 1 g IV par les 2 branches du cathéter
Antibio lock	Non
Retrait du cathéter	Non, à moins que l’état du patient soit instable

Evolution

Cultures négatives, l’infection est résolue; il n’y a pas de traitement supplémentaire.

Cultures négatives, l’infection n’est pas résolue, le patient est stable: cultures supplémentaires, y compris celles pour mycobactéries (atypiques), retrait du cathéter à discuter.

Culture positive

	Exsudat + / Hémocultures –	Hémocultures +
Staphylococcus epidermidis (SE)	Pas de traitement supplémentaire	Prescrire 7-10 jours du ttt adéquat; changer pour Floxapen® ou alternative adéquate pour MSSE
Staphylococcus aureus (SA)	Prescrire 10 jours de ttt adéquat; changer pour Floxapen® ou alternative adéquate pour MSSA	Au moins 3-4 semaines de traitement adéquat (cf gestion bactériémie à SA)
Bâtonnets Gram négatif	Prescrire 10-14 jours du ttt adéquat; changer pour un autre ttt local (p.e. gentamicine)	14 jours de traitement adéquat si le cathéter est retiré; 4 semaines s’il reste en place
Candida spp	Prescrire 10-14 jours de ttt adéquat	14 jours de ttt adéquat après que le cathéter soit retiré et que les HC soient négatives; si le cathéter reste en place 4 semaines après que les HC soient négatives
Mycobacteria spp	Retrait du cathéter	Retrait du cathéter

Patient instable: retrait du cathéter, cultiver le cathéter

B. Tunnelite – Infection du tunnel

Définition

Erythème, tuméfaction et/ou douleur ≥ 2 cm autour du point d’insertion de l’abord vasculaire. Il peut être associé avec d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point d’insertion du cathéter. Il peut également être associé à une bactériémie.

Gestion

La valeur prédictive positive de ces signes pour une bactériémie subséquente est élevée.

Les tunnelites se traitent mieux avec le retrait du cathéter

Pour des patients gravement malades ou quand les signes d’infection sont combinés avec un dysfonctionnement du cathéter: retrait immédiat du cathéter.

Considérer la modification des circonstances pour maintenir le cathéter en place

Signes locaux sans exsudat, sans signes systémiques ou symptômes d’infection.

	Début	Non résolue en 36-48h
Cultures	HC par cathéter
Traitement local	Fucidine onguent sur le site d’abord vasculaire après la dialyse
Antibiothérapie systémique	Vancomycine 1 g IV par les 2 branches du cathéter
Antibio lock	Non
Retrait du cathéter	Non	Oui, cultiver le cathéter

Exsudat présent et/ou accompagné de fièvre; patient non gravement malade

	Début	Non résolue en 36-48h
Cultures	Exsudat + au moins 2 paires d’hémocultures par le cathéter et en périphérie
Traitement local	Fucidine onguent sur le site d’abord vasculaire après la dialyse
Antibiothérapie systémique	Vancomycine 1 g IV par les 2 branches du cathéter
Antibio lock	Non
Retrait du cathéter	Non	Oui, cultiver le cathéter

Evolution

Infection résolue dans les 36h; toutes les cultures négatives:

• cathéter retiré, pas de ttt supplémentaire
• maintien du cathéter: 10 jours de vancomycine IV par les 2 branches du cathéter.

Infection résolue dans les 36h; cultures positives:

	Exsudat + / Hémocultures –	Hémocultures +
Staphylococcus epidermidis (SE)	Pas de traitement supplémentaire	Prescrire 7-10 jours du ttt adéquat; changer pour Floxapen® ou alternative adéquate pour MSSE
Staphylococcus aureus (SA)	Prescrire 10 jours de ttt adéquat; changer pour Floxapen® ou alternative adéquate pour MSSA	Au moins 3-4 semaines de traitement adéquat (cf gestion bactériémie à SA)
Bâtonnets Gram négatif	Prescrire 10-14 jours du ttt adéquat; changer pour un autre ttt local (p.e. gentamicine)	14 jours de traitement adéquat si le cathéter est retiré; 4 semaines s’il reste en place
Candida spp	Prescrire 10-14 jours de ttt adéquat	14 jours de ttt adéquat après que le cathéter soit retiré et que les HC soient négatives; si le cathéter reste en place 4 semaines après que les HC soient négatives
Mycobacteria spp	Retrait du cathéter; AB adéquat	Retrait du cathéter; AB adéquat

C. Sepsis clinique sans signes/symptômes localisés, suspicion d’une bactériémie ayant un lien avec le cathéter

Définition

Au moins un des symptômes suivants: fièvre > 38°C ou frissons ou hypotension sans aucune cause évidente.

Gestion initiale

	patient stable	patient instable
Cultures	Au moins 2 paires d’hémocultures par le cathéter et en périphérie	Au moins 2 paires d’hémocultures par le cathéter et en périphérie
Traitement local
Antibiothérapie systémique	Vancomycine 1 g IV par les 2 branches du cathéter	Vancomycine 1 g IV + gentamicine 80 mg IV par les 2 branches du cathéter*
Antibio lock	Non	Non
Retrait du cathéter	Non	Oui, cultiver le cathéter

*Le choix antibiotique peut être modifié selon les conditions spécifiques du patient

Evolution

Infection résolue dans les 36h; toutes les cultures négatives: pas de traitement supplémentaire

Hémoculture positive

	Traitement
Staphylococcus epidermidis (SE)	Prescrire 10-14 jours du ttt adéquat; changer pour Floxapen® ou alternative adéquate pour MSSE
Staphylococcus aureus (SA)	Au moins 3-4 semaines de traitement adéquat (cf gestion bactériémie à SA)
Bâtonnets Gram négatif	14 jours de traitement adéquat si le cathéter est retiré; 4 semaines s’il reste en place
Candida spp	14 jours de ttt adéquat après que le cathéter soit retiré et que les HC soient négatives; si le cathéter reste en place 4 semaines après que les HC soient négatives
Mycobacteria spp	Retrait du cathéter; AB adéquat

Cathéter positif; hémoculture négative

	Traitement
Staphylococcus epidermidis (SE)	Pas de traitement supplémentaire
Staphylococcus aureus (SA)	10-14 jours de ttt adéquat
Bâtonnets Gram négatif	10 jours de ttt adéquat
Candida spp	10 jours de ttt adéquat
Mycobacteria spp	A discuter selon l’état du patient

Appendice

Général

Faire toujours des HC avant d’instaurer une AB systémique
Noter clairement le site et l’heure de l’HC
Cultiver chaque cathéter retiré
Perfuser l’AB à travers le cathéter; utiliser toutes les lumières

AB lock

Actuellement il n’y a pas de données qui imposent son utilisation dans la routine de sauvegarde de cathéter chez des patients HD.
Si le cathéter est en place, pour les bactéries Gram positif, ajouter au ttt systémique un lock vanco-héparine pendant 2 semaines

Bactériémie à S. aureus

Les risques pour des complications endovasculaires, métastatiques ou bactériémies récurrentes à S. aureus sont importants.
L’évaluation des risques comprend la réponse clinique, la durée de la bactériémie et  l’exclusion des infections profondes asymptomatiques.
Répéter les hémocultures après 48 h et quotidiennement si le patient reste fébrile.
Exclure le développement d’une endocardite asymptomatique, d’une endophtalmie et d’une infection osseuse à 2 semaines; exclure toute infection métastatique comme indiquée par la clinique.

Gestion

Résolution rapide de signes et symptômes de l’infection sous ttt, HC répetés à 48 h négatives: le cathéter peut rester en place; exclure les complications à deux semaines (écho trans-esophagien (TEE); fundoscopie; scintigraphie osseuse) – durée totale du ttt : 3-4 semaines.
Persistance de la fièvre ou bactériémie>72 h sous une AB adéquate: Retirer le cathéter – cultiver le cathéter – exclure les complications à deux semaines (écho trans-esophagien (TEE) – fundoscopie – scintigraphie osseuse); durée totale du ttt: 3-4 semaines.
Infection établie avec complications: retirer le cathéter – cultiver le cathéter – durée totale du ttt 4-6-12 semaines.

II. Cathéters non tunnelisés

1. Retirer et cultiver chaque cathéter.

2. Suivre les recommandations précédentes pour le ttt d’infections établies.

3. Eviter l’échange sur le guide métallique.

Source:

Guide pour la gestion des infections d’accès vasculaires chez les patients en hémodialyse [version non datée]