Bénéfices cliniques de l’hémodiafiltration

La morbidité des patients dialysés se juge habituellement sur trois critères: la fréquence et les causes d’hospitalisation, la tolérance des séances de dialyse et l’apparition de pathologie nouvelle qui serait induite par la technique.

• Hospitalisation: l’incidence des hospitalisation est soit équivalente[1, 2] soit légèrement plus faible par rapport à l’HD[3].
• Tolérance aux séances de dialyse: jugée sur la stabilité hémodynamique et sur les symptômes apparaissant au cours ou au décours des séances de dialyse. Plusieurs études ont montrée la supériorité de l’HDF en matière de tolérance hémodynamique.[4, 5]
• Apparition de nouvelle pathologie: jugée par l’apparition d’amylose-ß2-M et significativement réduite par l’HDF.[6]

La mortalité globale et d’origine cardiovasculaire apparaissent significativement réduites en HDF comparativement à celles observées en hémodialyse conventionnelle. Cet argument fort en faveur de l’HDF est suggéré par de nombreuses études cliniques[7-13] mais malheureusement non prouvé de façon formelle par les études randomisées (en rouge dans le tableau)[1, 2, 5, 14, 15]

Résutats des principales études comparant la survie des patients en HDF à ceux en HD:

Il est intéressant de constater que les résultats sont toujours contrastés dès lors que l’on compare des données observationnelles de cohorte à celles de données prospectives interventionelles. Dans la majorité des cas [7-11, 13], les études de cohorte retrouvent une supériorité de l’HDF par rapport à l’HD alors que les études randomisées contrôlées sont neutres en terme de mortalité (toujours en rouge dans le tableau). Il faut regarder dans les sous populations (diabétiques ou hypoalbuminique pour l’étude MPO) pour trouver un avantage aux membranes haute perméabilité, p.e. Dans l’étude CONTRAST(The Dutch CONvective TRAnsport STudy), il faut un volume de substitution supérieur à 22 litres pour obtenir un avantage sur la survie (voir l’article: Quoi de neuf en dialyse?).

Il est ainsi montré – dans les études de cohorte prospective (en noir dans le tableau) – que de larges volumes d’échanges (15 à 25 litres par séance) sont nécessaire pour réduire de façon significative la mortalité des patients traités par HDF. Ce point est également suggéré par l’étude CONTRAST et par l’étude TURKISH HDF (Abstracts from the 48th ERA-EDTA Congress 2011) La dose convective semble donc importante, mais n’a pas encore été précisée par une étude randomisée contrôlée (il y en a en cours!).

En attendant, il semble qu’il faille obtenir des volumes de substitution de 15 à 25 litres par séance pour faire de l’HDF haute efficacité (?)

Le taux de ß2-microglobuline (ß2-M) semble également renseigner sur l’efficacité de l’HDF. On sait que l’augmentation des taux de ß2-M s’accompagne d’une augmentation régulière de la mortalité atteignant 60% pour des valeurs de 60 mg/L. Le risque relatif de décès est ainsi estimé à 11% pour toute augmentation de 10 mg/L de ß2-M. [16]

Le but serait alors d’obtenir des taux pré-dialytique de ß2-M inférieurs à 25 mg/L (?)

Les études montrent la sécurité et suggèrent une supériorité d’efficacité de l’HDF. Il faut toutefois ne pas faire de l’HDF « n’importe comment » et respecter les volumes de substitution (voir l’article: Quelques recommandations pour l’hémodiafiltration haute efficacité) et commencer à doser la ß2-M (!)

Source

1. Wizemann V, Lotz C, Techert F, Uthoff S: On-line haemodiafiltration versus low-flux haemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000, 15 Suppl 1:43–48.

2. Schiffl H: Prospective randomized cross-over long-term comparison of online haemodiafiltration and ultrapure high-flux haemodialysis. Eur. J. Med. Res. 2007, 12:26–33.

3. Locatelli F, Marcelli D, Conte F, Limido A, Malberti F, Spotti D: Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive extracorporeal treatments. The Registro Lombardo Dialisi E Trapianto. Kidney Int 1999, 55:286–293.

4. Susantitaphong P, Tiranathanagul K, Katavetin P, Townamchai N, Praditpornsilpa K, Tungsanga K, Eiam-Ong S: Efficacy of convective-controlled double high-flux hemodiafiltration versus on-line hemodiafiltration: 1-year prospective study. Blood Purif 2010, 29:35–43.

5. Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, Bolasco P, Sau G, Pedrini LA, Basile C, David S, Feriani M, Montagna G, Di Iorio BR, Memoli B, Cravero R, Battaglia G, Zoccali C: Hemofiltration and hemodiafiltration reduce intradialytic hypotension in ESRD. J Am Soc Nephrol 2010, 21:1798–1807.

6. Schwalbe S, Holzhauer M, Schaeffer J, Galanski M, Koch KM, Floege J: Beta 2-microglobulin associated amyloidosis: a vanishing complication of long-term hemodialysis? Kidney Int 1997, 52:1077–1083.

7. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK: Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int 2006, 69:2087–2093.

8. Bosch JP, Lew SQ, Barlee V, Mishkin GJ, Albertini von B: Clinical use of high-efficiency hemodialysis treatments: long-term assessment. Hemodialysis international International Symposium on Home Hemodialysis 2006, 10:73–81.

9. Jirka T, Cesare S, Di Benedetto A, Perera Chang M, Ponce P, Richards N, Tetta C, Vaslaky L: Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis. Kidney Int 2006, 70:1524–author reply 1524–5.

10. Vinhas J, Vaz A, Barreto C, Assunção J: Survival advantage of patients on haemodiafiltration is independent of dialysis dose and patient characteristics: data from a single centre. Port J Nephrol Hypert 2007, 21:287–292.

11. Panichi V, Rizza GM, Paoletti S, Bigazzi R, Aloisi M, Barsotti G, Rindi P, Donati G, Antonelli A, Panicucci E, Tripepi G, Tetta C, Palla R, RISCAVID Study Group: Chronic inflammation and mortality in haemodialysis: effect of different renal replacement therapies. Results from the RISCAVID study. Nephrology Dialysis Transplantation 2008, 23:2337–2343.

12. Tiranathanagul K, Praditpornsilpa K, Katavetin P, Srisawat N, Townamchai N, Susantitaphong P, Tungsanga K, Eiam-Ong S: On-line hemodiafiltration in Southeast Asia: a three-year prospective study of a single center. Therapher Dial 2009, 13:56–62.

13. Vilar E, Fry AC, Wellsted D, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K: Long-term outcomes in online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a comparative analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4:1944–1953.

14. Santoro A: The Effect of On-line High-flux Hemofiltration Versus Low-flux Hemodialysis on Mortality in Chronic Kidney Failure: A Small Randomized Controlled Trial. American Journal of Kidney Diseases 2008, 52:507–518.

15. Grooteman MPC, van den Dorpel MA, Bots ML, Penne EL, van der Weerd NC, Mazairac AHA, Hoedt den CH, van der Tweel I, Lévesque R, Nubé MJ, Wee ter PM, Blankestijn PJ, CONTRAST Investigators: Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular outcomes. J Am Soc Nephrol 2012, 23:1087–1096.

16. Cheung AK, Rocco MV, Yan G, Leypoldt JK, Levin NW, Greene T, Agodoa L, Bailey J, Beck GJ, Clark W, Levey AS, Ornt DB, Schulman G, Schwab S, Teehan B, Eknoyan G: Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol 2006, 17:546–555.