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Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026

Guide synthétique de gestion clinique du patient adulte hémodialysé chronique. Refonte complète du « Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance » initialement diffusé par le Service de néphrologie des HUG en 2015 (Saudan P. et al.) et qui a fait l’objet, en janvier-février 2016, d’une série de 13 articles sur ce blog.

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Bonnes pratiques HD — booklet PDF, 30 p., v2026.1

Document évolutif, mis à jour annuellement (janvier–février). Format A4, conçu pour usage clinique de poche. Le journal des modifications figure en fin de booklet.

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Pourquoi cette refonte ?

Dix ans après la version HUG 2015, plusieurs essais cliniques majeurs et plusieurs nouvelles classes thérapeutiques imposent une révision substantielle :

• CONVINCE (NEJM 2023) — l’HDF haute-dose comme nouveau standard
• PIVOTAL (NEJM 2019) — fer IV haute-dose proactif
• AXADIA-AFNET 8 (Circulation 2023) — apixaban désormais utilisable en HD
• ALCHEMIST (Lancet 2025) — déception spironolactone
• MyTEMP (Lancet 2022) — fin du cooling systématique
• KALM-1 / KALM-2 — difélikéfaline pour le prurit urémique
• Nouvelles classes : HIF-PHI, ételcalcétide, GLP-1 RA en HD (volte-face KDIGO 2022)
• Nouvelles guidelines : KDOQI VA 2019/2020, KDIGO BP 2021, KDIGO Diabetes 2022, KDIGO CKD-MBD 2017

Le format de poche (2 pages par chapitre) privilégie une consultation rapide en unité, avec encadrés À retenir, Cave et Mises à jour, tableaux de cibles et 5 références essentielles par chapitre.

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Sommaire

1. Prescription et qualité d’épuration
2. Estimation du poids sec
3. Anticoagulation
4. Accès vasculaires
5. États fébriles
6. Complications aiguës en séance
7. Complications cardiovasculaires
8. HTA chez l’hémodialysé
9. Anémie : EPO et fer parentéral
10. Métabolisme phospho-calcique
11. Nutrition
12. Diabète
13. Symptômes fréquents

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1. Prescription et qualité d’épuration {#ch1}

À retenir

• 3 séances/sem, ≥ 4 h, Qb ≥ 350 ml/min ; HDF post-dilution avec volume de convection ≥ 23 L/séance
• Kt/V ≥ 1,4 (post-dialyse à 5 min)
• HDF haute-dose réduit la mortalité de 23 % (CONVINCE, NEJM 2023)
• Dialyse incrémentale (2×/sem) envisageable si diurèse > 1 L/24 h et clairance résiduelle ≥ 3 ml/min — recontrôle des urines tous les 3 mois

Pour aller plus loin : 1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration

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2. Estimation du poids sec {#ch2}

À retenir

• Évaluation multimodale : clinique en 1ʳᵉ ligne, puis bioimpédance (BCM), échographie pulmonaire, NT-proBNP optionnel
• UF ≤ 10 ml/kg/h ; allonger la séance plutôt que forcer
• Restriction sodée < 5 g/j ; Torasémide 200 mg/j si diurèse résiduelle > 300 ml/j
• LUST (2021) confirme l’utilité de l’écho pulmonaire ; BISTRO (2023) tempère l’enthousiasme pour la bioimpédance

Pour aller plus loin : 2. Estimation du poids sec et comment l’obtenir

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3. Anticoagulation {#ch3}

À retenir

• HBPM (énoxaparine) par défaut, dose adaptée au poids
• HNF si demi-vie courte requise
• Apixaban 2,5 mg 2×/j désormais utilisable pour FA non valvulaire (AXADIA-AFNET, RENAL-AF) — préféré aux AVK
• Sans héparine : membrane Evodial ± rinçages, ou citrate régional
• Bithérapie ACO + antiagrégant à éviter en HD

Pour aller plus loin : 3. Anticoagulation chez l’hémodialysé

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4. Accès vasculaires {#ch4}

À retenir

• FAV native de 1ᵉʳ choix ; cathéter tunnélisé si FAV impossible/inadaptée
• KDOQI VA 2019/2020 : abandon du dogme « Fistula First » au profit du concept « ESKD Life-Plan » individualisé
• FAV percutanées endovasculaires (WavelinQ, Ellipsys) : alternative chez patients à anatomie favorable
• Cathéter provisoire : jugulaire interne droite sous US, à remplacer par tunnélisé < 1 semaine
• Décolonisation S. aureus + locks bactéricides (taurolidine-citrate) en prévention

Pour aller plus loin : 4. Accès vasculaires

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5. États fébriles {#ch5}

À retenir

• 1ʳᵉ hypothèse : bactériémie sur accès vasculaire
• Hémocultures 2 paires (1 périph. + 1 cathéter) AVANT antibiothérapie
• Vancomycine 1 g d’emblée + couverture Gram nég selon contexte
• Ablation cathéter immédiate si provisoire ; selon contexte si tunnélisé (ablation si S. aureus, P. aeruginosa, instabilité hémodynamique)
• Vaccinations actualisées : grippe, pneumocoque, VHB haute dose, zona (Shingrix), COVID, RSV

Pour aller plus loin : 5. États fébriles en hémodialyse

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6. Complications aiguës en séance {#ch6}

À retenir

• Hypotension : STOP UF + jambes surélevées ; NaCl 0,9 % 250 ml si pas de réponse à 2 min ; Trendelenburg inutile
• Crampes : NaCl 100–250 ml, vérifier Ca/K ; pas de quinine
• Réaction filtre type A (anaphylactique) : STOP, ne pas restituer le sang
• Embolie gazeuse : décubitus latéral gauche + tête déclive
• MyTEMP (2022) : le cooling systématique 35,5 °C n’améliore pas la survie — à individualiser

Pour aller plus loin : 6. Autres complications aiguës durant la séance d’hémodialyse

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7. Complications cardiovasculaires {#ch7}

À retenir

• Mortalité CV en HD : 20–30× la population générale
• Antiagrégant en prévention secondaire (aspirine 80–100 mg/j)
• Bétabloquants non dialysés : carvédilol ou bisoprolol
• Statines : pas de bénéfice à l’initiation en HD (4D, AURORA), à continuer si déjà en cours
• Pas de CI au produit de contraste iodé ; pas de séance HD spécifique post-injection
• EXCITE (JASN 2017) : exercice intra-dialytique bénéfique — à encourager

Pour aller plus loin : 7. Prévention et traitement des complications cardio-vasculaires

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8. HTA chez l’hémodialysé {#ch8}

À retenir

• Cibles : < 140/90 mmHg pré-HD, < 130/80 mmHg post-HD
• MAPA 24 h interdialytique = référence (1×/an)
• Volume avant médicaments : restriction sodée, optimisation poids sec
• Classes préférées : bétabloquants non dialysés, sartans, amlodipine
• ALCHEMIST (Lancet 2025) négative pour la spironolactone : pas d’indication systématique en HD

Pour aller plus loin : 8. Traitement de l’HTA chez l’hémodialysé

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9. Anémie : EPO et fer parentéral {#ch9}

À retenir

• Cible Hb : 100–115 g/L
• PIVOTAL (NEJM 2019) : fer IV haute dose proactive supérieur à basse dose réactive (↓ MACE 16 %)
• Si ferritine < 200 µg/L ou TSAT < 0,2 : fer IV 100 mg /2–4 sem
• ASE de choix : darbépoïétine 1×/2–3 sem
• HIF-PHI (roxadustat, vadadustat, daprodustat) : alternative orale émergente

Pour aller plus loin : 9. Prise en charge anémie et administration de l’érythropoïétine et du fer parentéral

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10. Métabolisme phospho-calcique {#ch10}

À retenir

• KDIGO CKD-MBD 2017 : phosphate « vers la normale » (pas de seuil dur), Ca 2,1–2,4 mmol/L, PTH 2–9× LSN
• 1ʳᵉ ligne hyper P : acétate de Ca (sauf hypercalcémie) ; sinon sevelamer, lanthanum, sucroferric
• Hyper PTH 2ᵃⁱʳᵉ : vit. D native → calcitriol/paricalcitol → calcimimétique
• Ételcalcétide IV (Parsabiv) : alternative au cinacalcet, observance facilitée
• Magnésium : surveiller (mortalité ↑ si hypoMg)

Pour aller plus loin : 10. Prise en charge des anomalies du métabolisme phospho-calcique

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11. Nutrition {#ch11}

À retenir

• PEW chez 30–60 % des HD — corrélé à ↑ morbi-mortalité
• Apports : 1,2 g protéines/kg/j ; 35 kcal/kg/j ; fibres 20–30 g/j
• Bicarbonate cible ≥ 22 mmol/L pré-HD (idéal 24, étude UBI)
• Critères GLIM (2019) : standard mondial pour le diagnostic de dénutrition
• Pas de régime restrictif systématique en fruits et légumes

Pour aller plus loin : 11. Nutrition

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12. Diabète {#ch12}

À retenir

• Cible HbA1c : 7–7,5 % (transplantable) ou < 8 % (âgé/multimorbide)
• Glycémie chute de 20–30 % durant la séance
• Volte-face GLP-1 RA (KDIGO Diabetes 2022) : sémaglutide et liraglutide désormais utilisables
• Linagliptine sans ajustement, sitagliptine 25 mg/j
• Contre-indiqués en HD : metformine, sulfonylurées, SGLT2i
• CGM (Freestyle Libre, Dexcom) : utile chez patients sous insuline

Pour aller plus loin : 12. Prise en charge du diabète chez l’hémodialysé

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13. Symptômes fréquents {#ch13}

À retenir

• Prurit urémique : difélikéfaline IV (Korsuva, agoniste κ-opioïde) après KALM-1/2
• Fatigue : vérifier Hb, TSH, qualité dialyse
• RLS / crampes : gabapentine 100–300 mg post-HD
• Insomnie : exercice physique en 1ʳᵉ ligne ; zolpidem (max 5 mg si âgée/femme)
• Dépression : escitalopram 10–20 mg/j ; venlafaxine si hypotension
• Douleur : paracétamol → buprénorphine ou fentanyl ; éviter morphine, codéine, tramadol au long cours

Pour aller plus loin : 13. Symptômes fréquents chez les patients hémodialysés : comment les traiter

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Méthodologie et limites

Ce guide privilégie une concision pragmatique. Il n’est pas exhaustif et ne se substitue pas aux recommandations officielles (KDIGO, KDOQI, ERA-EDTA, SSN) ni aux protocoles institutionnels en vigueur, qui prévalent en cas de discordance. Les références sont sélectives ; les bibliographies complètes figurent dans les articles approfondis liés ci-dessus.

Le format à 2 pages par chapitre, avec encadrés À retenir, Cave, Mises à jour et 5 références clés, vise un usage clinique de poche par les médecins assistants, chefs de clinique et infirmiers spécialisés.

Cycle de mise à jour

Révision annuelle prévue (janvier–février). Le journal des modifications est consultable en fin de booklet. Toute remarque ou suggestion de correction est la bienvenue par les canaux habituels du blog.

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Synthèse de la littérature, formatage et structuration : Claude (Anthropic), utilisé comme outil rédactionnel. Sélection des sources, choix des angles cliniques et responsabilité éditoriale : Dr V. Bourquin.