Cet article actualise pour 2026 le cinquième point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre les recommandations IDSA sur les bactériémies sur cathéter, les stratégies de préservation/ablation du cathéter tunnélisé, et un renvoi à la page Vaccination du blog pour les schémas actualisés.
Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 5.
Point de départ : penser bactériémie sur accès vasculaire
L’état fébrile chez le patient hémodialysé est une urgence diagnostique. La première hypothèse à éliminer est la bactériémie sur accès vasculaire : le risque relatif de bactériémie est multiplié par environ 15 chez le patient porteur d’un cathéter tunnélisé par rapport à un porteur de FAV. La mortalité associée à une bactériémie non traitée précocement est élevée (10–30 %), avec un risque significatif de complications métastatiques (endocardite, ostéomyélite, abcès, arthrite septique).
Tout patient hémodialysé fébrile doit être pris en charge avant la fin de la séance ou en urgence si la fièvre survient en interdialytique.
Bilan diagnostique minimal
Hémocultures avant toute antibiothérapie
2 paires d’hémocultures prélevées simultanément :
- 1 paire sur le cathéter (lumière artérielle ou veineuse)
- 1 paire en périphérie (ponction veineuse standard)
Le différentiel de positivité (DTP, differential time to positivity) > 2 h en faveur du prélèvement central confirme l’origine sur cathéter (sensibilité ~80 %, spécificité ~90 %).
Chez le patient porteur d’une FAV (sans cathéter), la stratégie est différente : pas de DTP possible, mais 2 paires d’hémocultures de sites séparés restent indiquées pour augmenter la sensibilité (volume de sang plus important, meilleure détection des bactériémies de faible inoculum) et discriminer une vraie bactériémie d’une contamination cutanée (cohérence des paires positives) — recommandations IDSA / ASM (Lamy 2016, Miller 2024).
Examens complémentaires
- NFS, CRP, procalcitonine (utile chez le patient sous corticothérapie)
- Ionogramme, urée, créatinine, gaz du sang si sepsis suspecté
- Lactate veineux/artériel si signes de sepsis sévère
- Examen clinique exhaustif : auscultation cardiaque (souffle nouveau ?), site d’émergence du cathéter, état de la FAV, peau, urines, articulations, ORL, dentaire
- ECG, radiographie thoracique
- Échographie cardiaque transthoracique (puis transœsophagienne si suspicion d’endocardite, S. aureus +++)
Antibiothérapie probabiliste
Démarrage immédiatement après les prélèvements, sans attendre les résultats :
| Couverture | Molécule (DCI) | Dose et modalités |
|---|---|---|
| Gram positif (incl. SARM) | Vancomycine | 1 g (ou 20 mg/kg) IV en fin de séance — redoser 500 mg–1 g aux 2–3 séances suivantes selon taux résiduel (cible 15–20 mg/L) |
| Gram négatif (selon contexte) | Céfépime ou ceftazidime | 1–2 g IV après la séance |
| Alternative Gram nég | Gentamicine ou tobramycine | 1 mg/kg IV en fin de séance, à adapter selon dosages |
| Si suspicion de candidémie | Caspofungine ou micafungine | Selon protocole infectiologique |
Adaptation à 48–72 h selon antibiogramme. La cefazoline est une alternative à la vancomycine chez les unités à faible prévalence de SARM, avec une bonne pénétration tissulaire.
Durée d’antibiothérapie (IDSA 2009, ablation du cathéter associée) :
| Situation | Durée IV totale |
|---|---|
| Bactériémie non compliquée à staphylocoque coagulase-négatif (SCN / CoNS) | 5–7 jours (peut aller jusqu’à 10–14 jours si tentative de préservation du cathéter) |
| Bactériémie non compliquée à S. aureus | ≥ 14 jours — ETO systématique pour exclure une endocardite avant de fixer la durée |
| Bactériémie non compliquée à bacille Gram négatif | 7–14 jours (plus long si Pseudomonas) |
| Bactériémie à entérocoque | 10–14 jours |
| Bactériémie compliquée (endocardite, ostéomyélite, abcès, métastases septiques, thrombophlébite suppurée) | 4–6 semaines |
| Candidémie | 14 jours après le premier hémoculture négative |
Voie IV initiale impérative ; un relais per os peut être discuté selon le germe, la clinique et la disponibilité d’antibiotiques à bonne biodisponibilité orale (ex. : fluoroquinolones pour certains Gram-négatifs).
Décisions sur le cathéter
Cathéter non tunnélisé (provisoire)
Ablation immédiate dès suspicion clinique de bactériémie associée. Pose éventuelle d’un cathéter sur un autre site après stérilisation des hémocultures (24–48 h).
Cathéter tunnélisé (long terme)
Décision plus nuancée — l’IDSA 2009 (Mermel et al.) reconnaît la possibilité d’une tentative de préservation chez les patients à options vasculaires limitées.
Ablation impérative si :
- Staphylococcus aureus (méti-S ou méti-R) — risque métastatique majeur
- Pseudomonas aeruginosa
- Bacillus, Micrococcus, Propionibacterium, mycobactéries, Candida ou autres champignons
- Bactériémie persistante > 72 h sous antibiothérapie adaptée
- Instabilité hémodynamique / sepsis sévère
- Tunnellite ou infection du site d’émergence
- Endocardite, ostéomyélite, métastases septiques
Tentative de préservation possible si :
- Germe « simple » : staphylocoque coagulase-négatif (SCN, CoNS), entérobactéries non multirésistantes
- Patient stable, options vasculaires limitées
- Stratégie : antibiothérapie systémique + verrou antibiotique (vancomycine ou céfazoline 5 mg/ml en NaCl 0,9 % + héparine, dans la lumière du cathéter pendant 48–72 h)
- Surveillance étroite ; échec → ablation
Cathéter à remplacer après bactériémie traitée
Si ablation effectuée, délai de 24–48 h après stérilisation des hémocultures avant pose d’un nouveau cathéter (préférablement sur un autre site).
Cas particuliers
FAV / FAV prothétique infectée
Plus rare que la bactériémie sur cathéter. Tableau : douleur, érythème, écoulement, fièvre. Risque d’endocardite. Antibiothérapie prolongée (4–6 semaines), avis chirurgical (révision, exérèse partielle ou totale).
Endocardite
Risque relatif × 15–20 chez l’hémodialysé. S. aureus est en cause dans 50–60 % des cas. ETO systématique si suspicion. Discussion cardio-chirurgicale précoce. Critères de Duke modifiés.
Métastases septiques
À rechercher systématiquement chez le patient avec bactériémie à S. aureus : discite, spondylite, arthrite septique, abcès psoas, abcès cérébral. Imagerie selon symptômes (IRM colonne, TDM abdomino-pelvien).
Tuberculose
Incidence multipliée par 5–10 chez le patient HD. À évoquer devant un état fébrile prolongé sans foyer évident, perte de poids, sueurs nocturnes, immigration de zone d’endémie. Recherche : QuantiFERON, tubage gastrique ou induction d’expectoration, biopsies selon localisation suspectée.
Foyers non vasculaires
À ne pas oublier : pneumonie, infection urinaire (rare chez l’anurique mais possible), cholécystite, diverticulite, infection cutanée, dentaire.
Prévention de l’infection sur cathéter
(cf. chapitre 4 — accès vasculaires)
Quatre piliers, déjà détaillés :
- Décolonisation de Staphylococcus aureus (mupirocine intranasale / Bactroban® + chlorhexidine 4 % / Hibiscrub®)
- Verrous de cathéter : taurolidine-citrate (TauroLock®) chez les patients à risque ; citrate 4 % à 46,7 % (Citra-Lock®) en routine
- Hygiène stricte de manipulation (chlorhexidine alcoolique 2 %, pansement transparent, personnel formé)
- Préférence pour la FAV : la meilleure prévention reste de ne pas avoir de cathéter
Aparté — verrous « bactéricides » : intérêt à nuancer. Les essais randomisés comparant taurolidine-citrate à l’héparine en HD chronique donnent des résultats mitigés. La RCT de Solomon (Am J Kidney Dis 2010) n’a pas démontré de bénéfice significatif sur la bactériémie globale (HR 0,66 ; IC 95 % 0,2–1,6 ; p = 0,4) avec en plus un besoin accru de thrombolyse (HR 2,5 ; p = 0,008) — la diminution des infections à Gram-négatif observée est restée un signal secondaire. Les méta-analyses (Labriola 2008, Liu 2014) suggèrent un bénéfice modéré, sans impact démontré sur la mortalité, et sur des effectifs limités. Le rapport coût-bénéfice plaide donc pour une utilisation ciblée (patients à infections récidivantes, échec des mesures standard) plutôt que systématique.
Vaccinations chez l’hémodialysé
L’hémodialysé est un patient modérément immunodéprimé : seroconversion plus faible, déclin plus rapide des anticorps protecteurs. Les schémas vaccinaux sont adaptés (doses augmentées, rappels rapprochés, contrôles sérologiques systématiques pour le VHB).
Schémas détaillés et mises à jour pratiques : voir la page dédiée Vaccination sur Nephro.blog.
Vaccins-clés chez le patient HD :
- Hépatite B — vaccination prioritaire, schéma renforcé à 4 doses chez l’HD
- Grippe — annuelle systématique (haute dose Efluelda® chez ≥ 75 ans et ≥ 65 ans avec facteur de risque)
- Pneumocoque — 1 dose de PCV20 (Prevenar 20®) ou PCV21 (Capvaxive®) selon recommandations OFSP/CFV 2026
- Zona — Shingrix® (RZV recombinant adjuvanté), 2 doses ; Zostavax® (vivant) contre-indiqué chez l’immunodéprimé
- COVID-19 — rappels saisonniers selon recommandations OFSP/CFV
Vaccins vivants atténués (ROR, varicelle, fièvre jaune, Zostavax®, BCG, rotavirus) : à compléter AVANT la transplantation, idéalement ≥ 4 semaines avant ; contre-indiqués en post-greffe.
Mises à jour clés depuis 2015
Vaccinations actualisées
Les recommandations vaccinales chez l’hémodialysé ont évolué depuis 2015 (notamment Shingrix® pour le zona, ajout du COVID-19, mise à jour des schémas pneumocoque). Schémas détaillés et adaptés au contexte suisse sur la page dédiée Vaccination.
Stratégies anti-infectieuses sur cathéter
Décolonisation systématique des porteurs de S. aureus. Les verrous bactéricides (taurolidine-citrate) ont montré une réduction modeste des bactériémies vs héparine dans les essais randomisés ; leur place en routine reste débattue, à réserver aux patients à infections récidivantes après échec des mesures standard.
Préservation vs ablation du cathéter tunnélisé
L’IDSA 2009 reconnaît la possibilité d’une tentative de préservation chez les patients à options vasculaires limitées avec germes « simples » (CoNS), via verrou antibiotique. Critères stricts d’ablation rappelés ci-dessus.
À retenir
- Tout état fébrile = penser bactériémie sur accès vasculaire en première intention
- Hémocultures 2 paires AVANT antibiothérapie : 1 sur cathéter + 1 périphérique (ou 2 paires périphériques si FAV)
- Vancomycine 1 g IV en fin de séance d’emblée, ± couverture Gram négatif (céfépime / ceftazidime / aminoside) selon contexte
- Cathéter provisoire infecté → ablation immédiate
- Cathéter tunnélisé : ablation impérative si S. aureus, P. aeruginosa, bactériémie persistante, instabilité hémodynamique, endocardite, métastases
- Tentative de préservation possible si staphylocoque coagulase-négatif (SCN) chez patient stable avec verrou antibiotique
- Vaccinations à jour selon page dédiée — schémas adaptés à l’immunodépression urémique (HBV, grippe, pneumocoque, zona, COVID)
- Endocardite à rechercher systématiquement si bactériémie à S. aureus
Voir aussi sur Nephro.blog
- Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
- Vaccination — schémas détaillés chez le patient dialysé ou greffé
- Mise en dialyse chronique — vaccination VHB en pré-dialyse
Sources
- Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:1–45. doi:10.1086/599376
- Allon M. Treatment guidelines for dialysis catheter-related bacteremia: an update. Am J Kidney Dis 2009;54:13–17. doi:10.1053/j.ajkd.2009.04.006
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis 2020;75 Suppl 2:S1–S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
- Lamy B, Dargère S, Arendrup MC, Parienti JJ, Tattevin P. How to optimize the use of blood cultures for the diagnosis of bloodstream infections? A state-of-the-art. Front Microbiol 2016;7:697. doi:10.3389/fmicb.2016.00697
- Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2024 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2024 (online). doi:10.1093/cid/ciae104
- Sam R, Rankin L, Henner D, et al. Vaccination for patients receiving dialysis. Kidney Med 2024;6:100775. doi:10.1016/j.xkme.2023.100775
- Solomon LR, Cheesbrough JS, Ebah L, et al. A randomized double-blind controlled trial of taurolidine-citrate catheter locks for the prevention of bacteremia in patients treated with hemodialysis. Am J Kidney Dis 2010;55:1060–1068. doi:10.1053/j.ajkd.2009.11.025
- Liu Y, Zhang AQ, Cao L, Xia HT, Ma JJ. Preventing catheter-related bacteremia with taurolidine-citrate catheter locks: a systematic review and meta-analysis. Blood Purif 2014;37:179–187. doi:10.1159/000360271
- Labriola L, Crott R, Jadoul M. Preventing haemodialysis catheter-related bacteraemia with an antimicrobial lock solution: a meta-analysis of prospective randomized trials. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1666–1672. doi:10.1093/ndt/gfm847
- Nguyen DB, Shugart A, Lines C, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) dialysis event surveillance report for 2014. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139–1146. doi:10.2215/CJN.11411116
- Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004;44:779–791. doi:10.1053/j.ajkd.2004.08.001
- Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.
Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
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