Cette page est la mise à jour 2026 de notre article paru dans la Revue Médicale Suisse en avril 2013 [16]. Refonte majeure : intégration du KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases [1] et de ses mises à jour 2024, refonte de la classification des GN extramembraneuses selon les antigènes podocytaires (PLA2R, THSD7A, NELL-1, sémaphorine 3B, EXT1/2, PCDH7, NCAM1, HTRA1) [4], adoption de la classification d’Oxford MEST-C dans la néphropathie à IgA [3], reclassification physiopathologique des MPGN et glomérulopathies à C3 [2], introduction du DNAJB9 dans le diagnostic des GN fibrillaires [5], et place des nouvelles thérapies (iSGLT2, sparsentan, finérénone, rituximab, inhibiteurs du complément) [6-9].
📄 Le PDF de l’article original 2013 reste accessible sur ce blog.
Le terme de glomérulonéphrite (GN) primitive désigne une atteinte glomérulaire sans cause systémique identifiable, par opposition aux GN secondaires (diabète, lupus, vasculites, dysprotéinémies, infections chroniques). Cette dichotomie reste utile en clinique, mais s’estompe sur le plan physiopathologique : de nombreuses GN « idiopathiques » sont aujourd’hui rattachées à un mécanisme moléculaire précis (auto-anticorps, dérégulation du complément, mutation génétique).
👉 Pour le détail technique de l’examen anatomopathologique, voir la page Ponction biopsie rénale
Sommaire
- Le glomérule normal
- Présentations cliniques
- Démarche diagnostique
- Lésions glomérulaires minimes (LGM)
- Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- Glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM)
- Néphropathie à IgA (maladie de Berger)
- MPGN et glomérulopathies à C3
- Glomérulonéphrites rapidement progressives
- Glomérulopathies à dépôts organisés
- Stratégies thérapeutiques transversales
- Messages clés
- Références
Le glomérule normal
Trois couches forment la barrière de filtration :
- Endothélium fenêtré + glycocalyx (héparane sulfate)
- Membrane basale glomérulaire (MBG) : collagène IV (chaînes α3-α4-α5), laminine, protéoglycanes
- Podocytes : pédicelles + diaphragme de fente (néphrine, podocine, CD2AP)
Le mésangium soutient l’ensemble et module le débit de filtration.
Figure 1. Glomérule normal. A. Glomérule en microscopie à balayage avec artériole afférente (AA), artériole efférente (EA) et floculus. B. Microscopie électronique : anse capillaire avec sa cellule endothéliale, la membrane basale glomérulaire (MBG), un podocyte, des pédicelles et l’espace de Bowman. C. et D. Schémas représentant un glomérule et la barrière de filtration glomérulaire.
💡 À retenir. La localisation des dépôts conditionne la sémiologie :
- sous-endothéliaux → inflammation → tableau néphritique ;
- sous-épithéliaux → altération de la perméabilité → tableau néphrotique ;
- lésions podocytaires pures → protéinurie sélective sans inflammation visible.
Présentations cliniques
Note sur les unités
En Suisse, la quantification urinaire se fait essentiellement sur rapport protéine/créatinine (P/C) ou albumine/créatinine (A/C) sur échantillon, exprimés en mg/mmol de créatinine. Équivalences pratiques :
| Recueil 24 h | Rapport sur spot |
|---|---|
| Protéinurie 0,15 g/24 h | P/C ≈ 15 mg/mmol |
| Protéinurie 1 g/24 h | P/C ≈ 100 mg/mmol |
| Protéinurie 3,5 g/24 h (seuil néphrotique) | P/C ≈ 300-350 mg/mmol |
| Albuminurie 30 mg/24 h (seuil A2 KDIGO) | A/C ≈ 3 mg/mmol |
| Albuminurie 300 mg/24 h (seuil A3 KDIGO) | A/C ≈ 30 mg/mmol |
⚠️ Conversion approximative valable pour une excrétion créatininurique adulte « moyenne » (~10 mmol/24 h) ; à ajuster pour les sujets très maigres ou très musclés.
Anomalies urinaires asymptomatiques
Microhématurie glomérulaire (acanthocytes >5 %, cylindres hématiques) et/ou protéinurie modérée (P/C <100 mg/mmol). Cause la plus fréquente chez l’adulte jeune : néphropathie à IgA, devant la maladie des membranes basales fines et le syndrome d’Alport.
→ PBR si P/C persistant >50-100 mg/mmol, insuffisance rénale ou HTA.
👉 Pour la sémiologie des cylindres et autres éléments du sédiment, voir Tout savoir des cylindres urinaires.
Syndrome néphrotique
| Critère | Valeur |
|---|---|
| Protéinurie | ≥3,5 g/1,73 m²/24 h, soit P/C ≥300 mg/mmol |
| Albuminémie | <30 g/L |
| Cliniquement | Œdèmes, hyperlipidémie, lipidurie |
Complications : thromboemboliques (perte d’antithrombine III, protéines C/S), infectieuses (perte d’IgG, facteur B), cardiovasculaires.
Étiologies principales : LGM, HSF, GEM, glomérulosclérose diabétique, amyloïdose, MIDD, HIVAN, lupus classe V.
Syndrome néphritique
Hématurie ± macroscopique avec cylindres hématiques, protéinurie souvent P/C <300 mg/mmol, HTA, œdèmes, insuffisance rénale rapide. Traduit une prolifération endocapillaire (GN post-infectieuse, IgA aiguë, lupus prolifératif, MPGN).
Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) ⚠️
Urgence néphrologique. Insuffisance rénale en jours/semaines, croissants épithéliaux à la PBR (>50 % des glomérules). Trois cadres immunologiques :
- Type I : anti-MBG (Goodpasture) ;
- Type II : complexes immuns (lupus, IgA, post-infectieux, cryoglobulinémie) ;
- Type III : pauci-immune, ANCA-positive (80–90 %).
→ PBR sans délai, traitement immunosuppresseur souvent débuté avant le résultat.
Démarche diagnostique
Trois piliers complémentaires :
1. Bilan biologique étagé. Créatinine, DFGe (CKD-EPI 2021 sans correction ethnique), rapport P/C et A/C sur spot, sédiment urinaire, électrophorèse des protéines sériques et urinaires, immunofixation, chaînes légères libres.
👉 Pour le calcul du DFGe, voir Estimation du débit de filtration glomérulaire et la page Calculateurs en ligne.
2. Sérologie ciblée. ANA, anti-DNA, ANCA (PR3, MPO), anti-MBG, C3/C4, cryoglobulines, sérologies VHB/VHC/VIH, anti-PLA2R et anti-THSD7A devant tout syndrome néphrotique de l’adulte [1, 4].
3. Ponction-biopsie rénale (PBR). Microscopie optique + immunofluorescence (IgG/A/M, C3, C1q, κ/λ, fibrinogène) + microscopie électronique. Techniques immunohistochimiques ciblées (DNAJB9, PLA2R, NELL-1, sémaphorine 3B, sous-classes d’IgG) souvent indispensables, fréquemment via un centre de référence.
Lésions glomérulaires minimes (LGM)
| Fréquence | 90 % des SN de l’enfant (<10 ans) ; 10–15 % des SN de l’adulte |
| Histologie | Glomérules optiquement normaux, IF négative, effacement diffus des pédicelles en ME |
| Mécanisme | Facteur circulant podocytopathique ; anticorps anti-néphrine identifiés chez 30–50 % des adultes |
| Traitement | Corticoïdes 1 mg/kg/j (max 80 mg) jusqu’à rémission, décroissance lente [1] |
| 2ᵉ ligne | Cyclophosphamide, ciclosporine, tacrolimus, MMF, rituximab (de plus en plus en 1ʳᵉ intention si corticodépendance) |
Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
⚠️ La HSF est un pattern lésionnel, pas une maladie unique. Toujours classer.
Variantes histologiques (Columbia)
NOS · périhilaire · cellulaire · tip lesion · collapsing
Classification étiologique
| Forme | Caractéristiques |
|---|---|
| Primitive | Facteur circulant (suPAR, anti-néphrine ?), SN floride, effacement pédicellaire diffus |
| Génétique | NPHS1, NPHS2, INF2, TRPC6, COL4A3-5, mitochondriales — antécédents familiaux, cortico-résistance, début pédiatrique |
| APOL1 | Allèles G1/G2, ascendance ouest-africaine, souvent collapsante, évolution rapide (associée VIH, COVID-19) |
| Adaptative | Réduction néphronique, obésité, drépanocytose ; effacement segmentaire, P/C souvent <300 mg/mmol sans hypoalbuminémie franche |
| Médicamenteuse / virale | Héroïne, pamidronate, interférons, anabolisants, VIH, parvovirus, EBV, CMV, SARS-CoV-2 |
Traitement
- Néphroprotection maximale dans tous les cas (SRAA + iSGLT2)
- Corticoïdes : uniquement dans les formes primitives [1]
- Sparsentan (double antagoniste endothéline/AT1) : approuvé dans la HSF primitive (étude DUPLEX) [15]
👉 Pour le rationnel des gliflozines dans les maladies glomérulaires, voir Floziner au-delà du diabète : les gliflozines dans les maladies glomérulaires.
Glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM)
Première cause de SN chez l’adulte caucasien (20–30 %). Dépôts granuleux d’IgG (IgG4) et de C3 sur le versant épithélial de la MBG, « spikes » argentaffines, dépôts denses sous-épithéliaux en ME.
Figure 3. Glomérulonéphrite extramembraneuse. A. Microscopie optique (MO) : parois capillaires « rigides » par épaississement de la MBG, podocytes hypertrophiés (trichrome, ×320). B. Immunofluorescence (IF) : dépôts immuns d’IgG périphériques, diffus et granuleux. C. Microscopie électronique (ME) : dépôts denses sous-épithéliaux en regard des podocytes. D. Schéma : dépôts immuns d’IgG sus-épithéliaux.
Antigènes podocytaires identifiés [4]
| Antigène | Fréquence | Particularités |
|---|---|---|
| PLA2R | 70–80 % | GEM primitive de l’adulte ; titrage utile au suivi |
| THSD7A | 2–5 % | Association possible avec néoplasie |
| NELL-1 | 5–10 % | Sujet âgé, atteinte segmentaire, néoplasies, exposition au mercure |
| Sémaphorine 3B | <5 % | Forme pédiatrique ou adulte jeune |
| EXT1/EXT2 | <5 % | Souvent associée au lupus (classe V) |
| PCDH7, NCAM1, HTRA1, NDNF, FAT1 | Rares | Caractérisations émergentes |
Conduite (KDIGO 2021)
- Stratification du risque (P/C, DFGe, anti-PLA2R) après 6 mois de néphroprotection [1]
- Rituximab = traitement de 1ʳᵉ ligne dans la majorité des centres : étude MENTOR [6] — non-inférieur à la ciclosporine, rémissions plus durables
- Schéma cyclophosphamide-corticoïdes (Ponticelli) ou inhibiteurs de calcineurine en alternative
Néphropathie à IgA (maladie de Berger)
GN primitive la plus fréquente en Europe, Amérique et Asie (≥2,5/100 000/an). IF : dépôts mésangiaux d’IgA1 + C3, prolifération mésangiale en MO.
Figure 2. Néphropathie à IgA. A. Microscopie optique (MO) : matrice mésangiale élargie et prolifération cellulaire mésangiale (PAS, ×320). B. Immunofluorescence (IF) : dépôts immuns d’IgA mésangiaux. C. Microscopie électronique (ME) : dépôts denses mésangiaux. D. Schéma : dépôts mésangiaux d’IgA.
👉 Pour une présentation accessible aux patients, voir La néphropathie à IgA ou maladie de Berger (article original 2011).
Modèle des « four hits »
- Production accrue d’IgA1 hypogalactosylée
- Auto-anticorps IgG/IgA reconnaissant cette IgA1 anormale
- Dépôt mésangial de complexes immuns
- Activation de la voie alterne et de la lectine du complément
Classification d’Oxford MEST-C [3]
| Score | Signification |
|---|---|
| M | Hypercellularité mésangiale (0/1) |
| E | Hypercellularité endocapillaire (0/1) |
| S | Sclérose segmentaire (0/1) |
| T | Fibrose interstitielle / atrophie tubulaire (0/1/2) |
| C | Croissants (0/1/2) |
→ Intégré à l’International IgAN Prediction Tool pour guider le traitement.
Stratégie thérapeutique
- Néphroprotection : SRAA dose maximale tolérée + cible TA <125/75 mmHg si P/C >100 mg/mmol [1]
- iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) — études DAPA-CKD [7] et EMPA-KIDNEY [10]
- Sparsentan — étude PROTECT [8] : indication reconnue dans l’IgAN à haut risque de progression (P/C >100 mg/mmol)
- Budésonide à libération iléo-cæcale (Nefecon, étude NefIgArd) : cible la production muqueuse d’IgA1 anormale ; AMM si P/C >100 mg/mmol malgré néphroprotection optimale
- Corticoïdes systémiques : formes prolifératives sévères (TESTING modifié), bénéfice/risque infectieux à peser
- Cibles émergentes : iptacopan, ravulizumab, narsoplimab, sibeprenlimab, atacicept
👉 Pour le bon usage des bloqueurs du SRAA, voir Les IEC et les sartans ne sont pas néphrotoxiques — et il faut arrêter de le dire.
MPGN et glomérulopathies à C3
L’ancienne classification I/II/III (basée sur la ME) est remplacée par une approche physiopathologique [2] reposant sur l’IF :
| Catégorie | IF | À rechercher |
|---|---|---|
| MPGN à complexes immuns | Ig + complément | VHC ± cryoglobulinémie, endocardite, abcès, auto-immunité, MGRS |
| Glomérulopathies à C3 | C3 dominant ou exclusif | Dérégulation voie alterne — bilan complément complet |
| MPGN sans Ig ni complément | Négative | MAT en réparation, SAPL, post-greffe |
Figure 5. Glomérulonéphrite membrano-proliférative. A. Microscopie optique (MO) : prolifération mésangiale et infiltration endocapillaire, thrombus protéinique intracapillaire (cryoglobuline) et nombreux dépôts mésangiaux et périphériques (trichrome, ×250). B. Immunofluorescence (IF) : dépôts immuns d’IgG mésangiaux et périphériques, abondants et granuleux. C. Microscopie électronique (ME) : dépôts denses sous-endothéliaux. D. Schéma : dépôts sous-endothéliaux et hypercellularité mésangiale (MPGN à complexes immuns).
Glomérulopathies à C3 : deux entités
- GN à C3
- Maladie des dépôts denses (DDD) — distinction par ME
Bilan obligatoire : C3, C4, CH50, AP50, facteurs B/H/I, anti-facteur H, C3 nephritic factor, génétique (CFH, CFHR5, CFI, MCP, C3).
Traitement
- Traiter la cause (antiviraux directs si VHC, chimiothérapie ciblée si MGRS)
- Inhibiteurs du complément : eculizumab, iptacopan (anti-facteur B, étude APPEAR-C3G), pegcétacoplan
Glomérulonéphrites rapidement progressives
Figure 4. Glomérulonéphrite extracapillaire. A. Microscopie optique (MO) : prolifération extracapillaire segmentaire, dénommée « croissant » (PAS, ×200). B. MO : croissant circonférentiel occupant la totalité de la chambre urinaire (trichrome, ×200). C. Immunofluorescence (IF) : syndrome de Goodpasture — fixation linéaire intense d’IgG le long de la MBG. D. Schéma : croissant cellulaire dans la chambre urinaire, dû à la nécrose de l’anse capillaire avec rupture de la MBG.
Type I — anti-MBG (Goodpasture)
Anticorps anti-NC1 de la chaîne α3 du collagène IV. Atteinte rénale isolée ou syndrome pneumo-rénal.
Traitement [1] : plasmaphérèses quotidiennes jusqu’à négativation + corticoïdes IV puis PO + cyclophosphamide. Pronostic rénal sombre si dialyse à la présentation. Imlifidase (clivage rapide des IgG) prometteuse dans les formes les plus sévères.
Type II — complexes immuns
Lupus prolifératif, IgA, cryoglobulinémie, post-infectieux. Traitement = celui de la cause :
- Lupus : MMF ou cyclophosphamide + corticoïdes ; voclosporine (étude AURORA) [14] et belimumab (BLISS-LN) [13] en association.
Type III — pauci-immune (vasculites ANCA)
GPA (PR3-ANCA), MPA (MPO-ANCA), forme rénale isolée.
- Induction : rituximab (RAVE) [12] ou cyclophosphamide + corticoïdes
- Plasmaphérèses non systématiques (étude PEXIVAS) [11] ; à discuter si dialyse d’emblée ou hémorragie alvéolaire
- Avacopan (antagoniste C5aR, étude ADVOCATE) [9] → épargne cortisonique majeure, intégré aux KDIGO 2024
Glomérulopathies à dépôts organisés
Voir la page dédiée Glomérulopathies à dépôts organisés
Stratégies thérapeutiques transversales
Néphroprotection — pierre angulaire universelle
| Classe | Cible / preuve |
|---|---|
| Bloqueurs du SRAA (IEC ou sartan) | Dose maximale tolérée, −30 à −50 % sur la protéinurie ; surveillance K⁺ et créatinine |
| iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) | DFGe ≥20 ml/min/1,73 m² (DAPA-CKD [7], EMPA-KIDNEY [10]) — au-delà du diabète |
| Finérénone | FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD ; données émergentes hors diabète |
| Sparsentan | HSF primitive (DUPLEX [15]), néphropathie à IgA (PROTECT [8]) — surveillance hépatique et hydrosodée |
| Mesures associées | TA <130/80 (<125/75 si P/C >100 mg/mmol), Na⁺ <5 g/j, sevrage tabagique, contrôle pondéral |
👉 Pour la finérénone en pratique suisse, voir Finérénone (Kerendia®) — un nouvel ARM non stéroïdien dans la néphropathie diabétique.
Immunomodulation — du « gros calibre » aux thérapies ciblées
- Rituximab : GEM, LGM/HSF cortico-dépendantes, vasculites ANCA, certaines GN fibrillaires
- Inhibiteurs du complément : eculizumab, ravulizumab, iptacopan, pegcétacoplan, avacopan [9]
- Anti-cellules B/plasmocytaires : belimumab [13], anti-APRIL, daratumumab
- Stratification du risque évolutif individualisée : clinique + biologie + sérologie + histologie
Messages clés
- La distinction GN primitive vs secondaire garde sa valeur clinique mais s’efface devant l’identification des mécanismes moléculaires (auto-anticorps, complément, génétique).
- La sérologie ciblée (anti-PLA2R, anti-THSD7A, ANCA, anti-MBG, complément) précède de plus en plus la PBR pour orienter le diagnostic.
- L’immunohistochimie spécialisée (DNAJB9, PLA2R, NELL-1, sémaphorine 3B, sous-classes d’IgG) est désormais indispensable dans plusieurs entités — recours à un centre de référence souvent nécessaire.
- La néphroprotection moderne est universelle : SRAA + iSGLT2 chez quasi tous les patients, sparsentan et finérénone dans des indications précises.
- Le rituximab a remplacé le schéma de Ponticelli en 1ʳᵉ ligne dans la GEM, et trouve sa place dans la HSF cortico-dépendante, les vasculites ANCA et certaines GN fibrillaires.
- Les inhibiteurs du complément (avacopan, iptacopan, pegcétacoplan) ouvrent un nouveau chapitre thérapeutique dans les vasculites ANCA et les glomérulopathies à C3.
Références
- Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
- Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis — a new look at an old entity. New England Journal of Medicine 2012;366:1119-31. doi:10.1056/NEJMra1108178
- Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, et al. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016: an update from the IgA Nephropathy Classification Working Group. Kidney International 2017;91(5):1014-21. doi:10.1016/j.kint.2017.02.003
- Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. New England Journal of Medicine 2009;361:11-21. doi:10.1056/NEJMoa0810457
- Dasari S, Alexander MP, Vrana JA, et al. DnaJ heat shock protein family B member 9 is a novel biomarker for fibrillary glomerulonephritis. Journal of the American Society of Nephrology 2018;29(1):51-56. doi:10.1681/ASN.2017030306
- Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al. Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. New England Journal of Medicine 2019;381:36-46. doi:10.1056/NEJMoa1814427
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. New England Journal of Medicine 2020;383:1436-46. doi:10.1056/NEJMoa2024816
- Rovin BH, Barratt J, Heerspink HJL, et al. Efficacy and safety of sparsentan versus irbesartan in patients with IgA nephropathy (PROTECT): 2-year results from a randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023;402(10417):2077-90. doi:10.1016/S0140-6736(23)02302-4
- Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P. Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2021;384:599-609. doi:10.1056/NEJMoa2023386
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. New England Journal of Medicine 2023;388:117-27. doi:10.1056/NEJMoa2204233
- Walsh M, Merkel PA, Peh CA, et al. Plasma exchange and glucocorticoids in severe ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2020;382:622-31. doi:10.1056/NEJMoa1803537
- Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. New England Journal of Medicine 2010;363:221-32. doi:10.1056/NEJMoa0909905
- Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. New England Journal of Medicine 2020;383:1117-28. doi:10.1056/NEJMoa2001180
- Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021;397(10289):2070-80. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X
- Rheault MN, Alpers CE, Barratt J, et al. Sparsentan versus irbesartan in focal segmental glomerulosclerosis. New England Journal of Medicine 2023;389:2436-45. doi:10.1056/NEJMoa2308550
- Bourquin V, Ponte B, Zellweger M, Levy M, Moll S. Les glomérulonéphrites primitives en bref. Revue Médicale Suisse 2013;9(381):764-9. doi:10.53738/REVMED.2013.9.381.0764 — PDF intégral sur Nephro.blog
Voir aussi sur Nephro.blog :
- Les glomérulonéphrites primitives en bref (présentation 2013) — la présentation PowerPoint compagnon de l’article RMS 2013, donnée à l’hôpital de la Tour
- La néphropathie à IgA ou maladie de Berger — présentation princeps, repères pour les patients
- Floziner au-delà du diabète : les gliflozines dans les maladies glomérulaires — rationnel et bénéfices des iSGLT2 dans les GN protéinuriques
- Les IEC et les sartans ne sont pas néphrotoxiques — et il faut arrêter de le dire — bon usage des bloqueurs du SRAA
- Finérénone (Kerendia®) — un nouvel ARM non stéroïdien dans la néphropathie diabétique — actualité suisse 2025-2026
- Estimation du débit de filtration glomérulaire — formules, limites, cas particuliers
- Tout savoir des cylindres urinaires — sémiologie illustrée du sédiment
- Calculateurs en ligne — DFGe, conversions, scores
- Biopsie rénale — principes et indications
Article enrichi et référencé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
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