Cet article actualise pour 2026 le neuvième point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il est complémentaire de la page Anémie rénale du blog (refonte avril 2026 selon KDIGO 2026), à laquelle il renvoie pour la physiopathologie, les classes médicamenteuses et les cibles générales. Le présent article se concentre sur les spécificités pratiques chez l’hémodialysé : pertes sanguines liées à la séance, administration intra-dialytique de l’EPO et du fer, schémas posologiques, et hyporéponse.
Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 9.
👉 Pour la physiopathologie complète, les définitions KDIGO 2026, les cibles d’Hb et de bilan martial, le détail des HIF-PHI et la place de la transfusion : voir la page Anémie rénale du blog, refonte d’avril 2026.
L’anémie en HD — particularités
L’anémie touche pratiquement tous les patients en HD chronique. Outre le déficit en EPO endogène (cause primaire en MRC), plusieurs facteurs propres à l’hémodialyse aggravent et compliquent sa prise en charge :
- Pertes sanguines récurrentes : circuit extracorporel résiduel, prélèvements biologiques fréquents, saignements aux points de ponction de FAV. Estimation : 1–3 g d’Hb perdus par séance, soit ~ 1–2 L de sang par an
- Inflammation chronique entretenue par la séance, le cathéter, l’accès vasculaire, et toute comorbidité — élévation de l’hepcidine qui séquestre le fer
- Hémolyse mécanique sub-clinique (filtre, ligne, débit sang élevé)
- Réduction de la durée de vie des GR en milieu urémique (~ 70 jours vs 120 chez le sujet sain)
- Carences associées plus fréquentes : folates (perte dialytique), vitamine B12 (rare mais à dépister)
Cibles en HD (KDIGO 2026)
Synthèse rapide des cibles chez l’hémodialysé — détail complet sur la page Anémie :
- Initier un ESA si Hb < 90–100 g/L (seuil bas si AVC ou thrombose d’accès, seuil haut si candidat greffe pour éviter transfusions sensibilisantes)
- Cible de maintenance sous ESA : Hb < 115 g/L (jamais > 130 g/L)
- Bilan martial : initier le fer IV si ferritine ≤ 500 µg/L ET TSAT ≤ 30 % ; suspendre si ferritine > 700 µg/L ou TSAT ≥ 40 %
- Suivi trimestriel : Hb, ferritine, TSAT, CRP
Bilan initial chez tout patient HD anémique
(Élargi par KDIGO 2026)
| Paramètre | Commentaire |
|---|---|
| Hémogramme + réticulocytes | Caractérisation de l’anémie |
| Ferritine, TSAT | Bilan martial — essentiel |
| CRP | Inflammation (ferritine = aussi un réactant de phase aiguë) |
| B12, folates | À doser au moins une fois ; substituer en cas de carence |
| TSH | Hypothyroïdie associée (et avant initiation de roxadustat — risque d’hypothyroïdie centrale) |
| Frottis sanguin | Si bilan non contributif |
Une ferritine < 45 µg/L ou une microcytose (VGM < 80 fL) impose la recherche d’un saignement occulte (digestif, gynécologique, urologique).
Administration pratique du fer IV en HD
L’hémodialyse offre un accès IV trois fois par semaine — situation idéale pour administrer le fer en intra-dialytique avec supervision infirmière.
Spécialités utilisées en Suisse
| Spécialité | DCI | Pratique en HD |
|---|---|---|
| Venofer® + génériques | saccharate ferrique | 100 mg en fin de séance, 1–2 ×/semaine pendant la phase de recharge ; entretien 100 mg toutes les 2–4 semaines. Vésicant (pH 10,5–11) — attention à l’extravasation |
| Ferinject® + génériques | carboxymaltose ferrique | Doses plus larges possibles (jusqu’à 1000 mg en une perfusion) ; risque d’hypophosphatémie médiée par le FGF-23 (cf. Le fer bon à tout faire) |
| Monofer® | dérisomaltose ferrique | Dose unique jusqu’à 20 mg/kg en une perfusion ; moins d’hypophosphatémie qu’avec Ferinject® |
| Ferrlecit® | gluconate ferrique | Ampoules 62,5 mg ; moins utilisé |
Schéma pratique typique en HD
- Phase de recharge (ferritine ≤ 200 µg/L ou TSAT ≤ 20 %) : Venofer® 100 mg en intra-dialytique 1 ×/semaine pendant 5 à 10 séances, ou Ferinject® 500 mg × 2 espacés d’une semaine, ou Monofer® 1000 mg en une perfusion
- Phase d’entretien (ferritine 200–500 µg/L, TSAT 20–30 %) : Venofer® 100 mg toutes les 2–4 semaines (≤ 300 mg/mois — Brookhart 2013, Fishbane 2014)
- Suspendre si ferritine > 700 µg/L ou TSAT ≥ 40 %
Pratique économique 2026
Depuis le passage du carboxymaltose ferrique dans le domaine public, les génériques de Ferinject® sont parfois moins chers que Venofer® à dose équivalente. Vérifier périodiquement les prix sur la liste des spécialités (LS) ; revoir l’habitude historique du saccharate.
Administration pratique des ESA en HD
L’administration IV intra-dialytique est privilégiée en centre. Elle assure la prise effective et exploite le réseau veineux du patient sans ponction supplémentaire.
Posologies en HD (résumé)
| ESA | Dose initiale | Fréquence | Conditionnement |
|---|---|---|---|
| Darbépoétine alfa (Aranesp®) | 0,45 µg/kg/semaine ou 0,75 µg/kg/2 semaines | 1 ×/semaine ou 1 ×/2 semaines | Seringues 10–500 µg |
| Époétine bêta (Recormon®) | 50–150 UI/kg/semaine, en 3 fois | 3 ×/semaine en intra-dialytique | Seringues 1 000–30 000 UI |
| MPG-époétine bêta (Mircera®) | 0,6 µg/kg/2 semaines, puis 1 ×/mois une fois Hb > 100 g/L | 1 ×/2 semaines puis mensuel | Seringues 30–360 µg |
Règles de titration (KDIGO 2026) :
- Ne pas ajuster la dose plus d’une fois toutes les 4 semaines
- Exception : si Hb monte de > 10 g/L en 2–4 semaines après l’initiation → réduire la dose de 25–50 % sans attendre
- Hb au-dessus de la cible (> 115 g/L) : réduire de 25–50 %, voire pause si > 130 g/L (risque CV démontré)
- Hb persistante en dessous de la cible sous dose élevée → chercher une cause d’hyporéponse avant d’augmenter (cf. infra)
- Principe général : utiliser la dose la plus faible qui maintient l’objectif
Ne jamais dépasser : 300 µg/mois pour Aranesp®, 10 000 UI/semaine pour l’époétine alfa/β à courte demi-vie (corrélation avec hyporéponse, mortalité CV — Singh CHOIR 2006, Pfeffer TREAT 2009).
Voie d’administration : IV vs SC
KDIGO 2026 laisse le choix selon les préférences du patient, la pratique locale et les coûts. En pratique en HD :
- Voie IV intra-dialytique : standard en centre, pas de ponction supplémentaire, prise effective garantie
- Voie SC : biodisponibilité prolongée permettant une réduction de dose d’environ 30 % pour le même effet — option intéressante en cas d’hyporéponse à l’IV ou pour réduire les coûts. Cave : le risque historique de PRCA induite par anticorps anti-EPO était légèrement plus élevé avec la voie SC (cf. infra), mais reste extrêmement rare avec les formulations actuelles
Conversion inter-ESA (rappel)
| Aranesp® (µg/sem) | Recormon® (UI/sem) | Mircera® (µg/mois) |
|---|---|---|
| < 40 | < 8 000 | 120 |
| 40–80 | 8 000–16 000 | 200 |
| > 80 | > 16 000 | 360 |
Facteur EPO → darbépoétine : 200 UI = 1 µg.
HIF-PHI : place chez l’hémodialysé
Les stabilisateurs de HIF (roxadustat / Evrenzo®, daprodustat / Jesduvroq®, vadadustat / Vafseo®) sont des inhibiteurs oraux des prolyl-hydroxylases qui augmentent la production endogène d’EPO et réduisent l’hepcidine.
En HD prévalente : les HIF-PHI sont non inférieurs aux ESA sur la correction de l’Hb. Avantage logistique limité chez le patient en centre (l’EPO IV intra-dialytique reste très commode), mais option intéressante pour :
- Patients à hyporéponse aux ESA documentée
- Patients refusant les injections (pédiatrie, anxiété)
- Patients en HD à domicile ou en pré-dialyse imminente
Disponibilité en Suisse : à vérifier au cas par cas selon le statut Swissmedic et la liste des spécialités. Détails sur la page Anémie.
Précautions :
- Roxadustat : monitoring TSH au premier trimestre (hypothyroïdie centrale) ; signal thrombotique
- Tous : arrêt si pas de réponse en 3–4 mois
💡 Aparté — Anémie pilotée par IA vs néphrologue : où en est-on ?
La titration des ESA est complexe : multiples variables, latence biologique de 2–4 semaines, variabilité interindividuelle, cycling de l’Hb. Ce contexte a fait du domaine un terrain d’expérimentation précoce pour les systèmes d’aide à la décision algorithmique, depuis les premiers protocoles arborescents jusqu’aux modèles d’apprentissage machine actuels. Plusieurs essais randomisés ont comparé la prescription par logiciel à la prescription par néphrologue :
- Gaweda et al. 2014 (CJASN, RCT 60 patients, 8 mois) — Model Predictive Control vs protocole standard → réduction des écarts par rapport à la cible Hb
- Gaweda et al. 2013 (Kidney Int, RCT 62 patients, 12 mois) — Smart Anemia Manager → réduction significative de la variabilité de l’Hb
- Fuertinger et al. 2024 (CJASN, RCT multicentrique 96 patients, 26 semaines) — logiciel Fresenius vs protocole standard : 47 % vs 37 % des mesures Hb dans la cible (p = 0,008), 45 % vs 82 % de patients à Hb fluctuante, épargne ESA ~ 25 %
- Bucalo et al. 2024 (Biomedicines, large cohorte européenne NephroCare avec propensity-score matching) — usage de l’Anemia Control Model (ACM) associé à une réduction des hospitalisations et meilleure stabilité Hb
Le signal est cohérent : meilleure stabilité Hb, économie d’ESA, possible réduction des évènements.
Caveat : la majorité de ces essais sont conduits par le développeur du logiciel (Fresenius), validation indépendante encore limitée. L’éditorial accompagnant Fuertinger 2024 dans CJASN — au titre éloquent « Automated Dialysis Anemia Management: Role of the Treating Nephrologist » — souligne que l’IA n’élimine pas le rôle du néphrologue : elle l’assiste pour les décisions répétitives et chronométrables, tandis que le clinicien garde la maîtrise des situations atypiques (hyporéponse, comorbidités intercurrentes, décision partagée avec le patient, choix de la voie d’administration). En pratique 2026, ces outils se diffusent progressivement dans les grands réseaux de dialyse, mais leur adoption en pratique romande reste limitée.
Hyporéponse aux ESA
Définie par une dose d’ESA inhabituellement élevée (> 300 µg/mois Aranesp® ou > 10 000 UI/semaine Recormon®) sans atteinte de la cible Hb. Étiologies à rechercher systématiquement :
| Cause | Explorations / actions |
|---|---|
| Carence martiale (la plus fréquente) | TSAT, ferritine, CRP — recharger en fer IV |
| Inflammation chronique | CRP ; chercher infection, cathéter, dent, FAV, néoplasie |
| Sous-dialyse | Kt/V, optimisation prescription HD |
| Hyperparathyroïdie sévère | PTH ; cf. chapitre 10 |
| Carence en B12 / folates | Doser et substituer |
| Saignement occulte | Recherche digestive, gynécologique, urologique |
| Hémolyse | Réticulocytes, LDH, haptoglobine, frottis |
| Médicaments | IEC (effet antiérythropoïétique modeste), chimiothérapie |
| Aplasie pure des GR (PRCA) / anti-EPO Ac | Cf. ci-dessous (rare mais grave) |
Aplasie pure des globules rouges (PRCA) induite par anticorps anti-EPO
Très rare (incidence 0,02–0,03 / 10 000 patient-années) mais grave. Pic historique en 2002–2003 lié à une formulation particulière d’Eprex® (époétine alfa, polysorbate 80) administrée par voie SC ; quasi-disparue avec les formulations actuelles, mais des cas continuent d’être rapportés (avec toutes les ESA, y compris CERA / Mircera®).
Suspecter devant :
- Chute brutale d’Hb > 20 g/L par mois chez un patient préalablement répondeur sous ESA
- Réticulocytopénie (< 10–20 × 10⁹/L)
- Transfusion-dépendance rapide
- Numération leucocytaire et plaquettaire normales
- Exclusion des autres causes d’hyporéponse
Confirmation :
- Recherche d’anticorps anti-EPO neutralisants (ELISA / RIA — laboratoire spécialisé)
- Ponction-biopsie médullaire : aplasie érythroïde isolée, lignées blanche et plaquettaire conservées
Conduite :
- Arrêt immédiat de toute ESA — réactivité croisée entre toutes les molécules (les anti-EPO Ac neutralisent aussi l’EPO endogène)
- Ne plus jamais réadministrer d’ESA ; transfusions de support
- Immunosuppression : corticoïdes, ciclosporine, voire IVIG ou rituximab — avis hématologue
- HIF-PHI : alternative thérapeutique pertinente (les HIF-PHI agissent en amont de l’EPO et ne sont pas neutralisés par les Ac anti-EPO) — cas rapportés de réversion sous roxadustat
- Greffe rénale : peut résoudre la PRCA
Transfusion de globules rouges en HD
(Cf. page Anémie pour les détails)
- Hb < 70 g/L chez l’adulte stable : transfusion à envisager
- Hb < 80 g/L si cardiopathie significative
- Candidat à la transplantation : limiter strictement les transfusions (sensibilisation HLA, allongement du délai d’attente). Utiliser des concentrés érythrocytaires CMV-négatifs et déleucocytés
Mises à jour clés depuis 2015
KDIGO 2026
Refonte complète des recommandations sur l’anémie en MRC : élargissement du bilan initial, nouvelle terminologie martiale (« érythropoïèse restreinte par le fer » en lieu et place de « déficit fonctionnel »), seuils martiaux relevés (initier fer IV si ferritine ≤ 500 µg/L et TSAT ≤ 30 %), insistance sur la décision partagée.
Arrivée des HIF-PHI
Roxadustat, daprodustat, vadadustat — alternative orale aux ESA, non inférieurs sur l’Hb, pertinents en pré-dialyse et dans des situations sélectionnées en HD.
Évolution du fer IV
Génériques de carboxymaltose ferrique disponibles en Suisse, dérisomaltose ferrique (Monofer®) en dose unique. Les pratiques économiques évoluent — la dichotomie historique Venofer/Ferinject n’est plus.
Hypophosphatémie au Ferinject®
Effet indésirable fréquent (jusqu’à 50 %) médié par le FGF-23, à surveiller systématiquement.
Aide à la décision par IA
Plusieurs RCT récents (Fuertinger 2024 CJASN, Gaweda 2013–2014, Bucalo 2024 Biomedicines) ont montré que l’aide algorithmique à la prescription des ESA améliore la stabilité de l’Hb et réduit les doses d’ESA d’environ 25 %. Adoption progressive dans les grands réseaux ; le néphrologue conserve la décision dans les situations atypiques.
À retenir
- L’anémie en HD est multifactorielle : pertes sanguines, inflammation, carence en EPO, hepcidine élevée
- Toujours bilan complet avant tout traitement : NFS + réticulocytes, ferritine, TSAT, CRP, B12, folates, TSH
- Cibles HD (KDIGO 2026) : Hb 100–115 g/L sous ESA ; ferritine ≤ 500 µg/L ET TSAT ≤ 30 % comme seuils d’initiation du fer IV
- Titration ESA (KDIGO 2026) : pas plus d’un ajustement par 4 semaines ; exception = montée > 10 g/L en 2–4 sem → réduire de 25–50 %
- Voie SC : ~ 30 % d’épargne de dose vs IV ; option en cas d’hyporéponse à l’IV
- Ne pas dépasser Hb 115 g/L (et jamais 130) ; risque CV accru
- Administration IV intra-dialytique = standard pour fer et ESA en centre HD
- HIF-PHI : alternative orale, à considérer en hyporéponse aux ESA — et pertinent en cas de PRCA / anti-EPO Ac (non neutralisés)
- Hyporéponse = chercher carence martiale, inflammation, sous-dialyse, hyperparathyroïdie avant d’augmenter la dose ; PRCA / anti-EPO Ac à évoquer si chute brutale > 20 g/L/mois avec réticulocytopénie
- Transfusion : Hb < 70 g/L stable, < 80 si cardiopathie ; éviter chez le candidat à la greffe
Voir aussi sur Nephro.blog
- Anémie rénale — page de référence (refonte avril 2026, KDIGO 2026) : physiopathologie, cibles, classes, HIF-PHI, transfusion
- Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
- Le fer bon à tout faire — hypophosphatémie au Ferinject®, mécanisme FGF-23
- L’anémie en dialyse — article historique 2011
Sources
- Babitt JL, Berns JS, Bozkurt B, et al. Executive summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2026;109(1):18–49. doi:10.1016/j.kint.2025.09.007
- KDIGO 2026 Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2026;109(1S):S1–S99. doi:10.1016/j.kint.2025.06.006
- Del Vecchio L, Cases A, Eisenga MF, et al. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: a commentary from the European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2026;gfag014. doi:10.1093/ndt/gfag014
- Locatelli F, Del Vecchio L, Elliott S. Hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors for anaemia in chronic kidney disease: a clinical practice document by the European Renal Best Practice board. Nephrol Dial Transplant 2024;39(10):1710–1730. doi:10.1093/ndt/gfae072
- Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease (CHOIR). N Engl J Med 2006;355:2085–2098. doi:10.1056/NEJMoa065485
- Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease (TREAT). N Engl J Med 2009;361:2019–2032. doi:10.1056/NEJMoa0907845
- Brookhart MA, Freburger JK, Ellis AR, Wang L, Winkelmayer WC, Kshirsagar AV. Infection risk with bolus versus maintenance iron supplementation in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2013;24:1151–1158. doi:10.1681/ASN.2012121164
- Fishbane S, Mathew A, Vaziri ND. Iron toxicity: relevance for dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2014;29:255–259. doi:10.1093/ndt/gft388
- Macdougall IC, White C, Anker SD, et al. Intravenous iron in patients undergoing maintenance hemodialysis (PIVOTAL). N Engl J Med 2019;380:447–458. doi:10.1056/NEJMoa1810742
- Macdougall IC, Bhandari S, White C, et al. Intravenous iron dosing and infection risk in patients on hemodialysis: a prespecified secondary analysis of the PIVOTAL trial. J Am Soc Nephrol 2020;31:1118–1127. doi:10.1681/ASN.2019090972
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- Macdougall IC, Casadevall N, Locatelli F, et al. Incidence of erythropoietin antibody-mediated pure red cell aplasia: the prospective immunogenicity surveillance registry (PRIMS). Nephrol Dial Transplant 2015;30:451–460. doi:10.1093/ndt/gfu297
- Gaweda AE, Aronoff GR, Jacobs AA, Rai SN, Brier ME. Individualized anemia management reduces hemoglobin variability in hemodialysis patients. Kidney Int 2014;86:407–413. doi:10.1038/ki.2013.348 (Smart Anemia Manager RCT)
- Gaweda AE, Jacobs AA, Aronoff GR, Brier ME. Model predictive control of erythropoietin administration in the anemia of ESRD. Am J Kidney Dis 2008;51:71–79 (Model Predictive Control trial — voir aussi CJASN 2010 PMC2863987)
- Fuertinger DH, Wang LC, Jörg DJ, et al. Effects of individualized anemia therapy on hemoglobin stability: a randomized controlled pilot trial in patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2024;19(9):1138–1147. doi:10.2215/CJN.0000000000000488 (RCT logiciel Fresenius)
- Bucalo ML, Barbieri C, Roca S, et al. Usage of the Anemia Control Model is associated with reduced hospitalization risk in hemodialysis. Biomedicines 2024;12(10):2219. doi:10.3390/biomedicines12102219 (large cohorte NephroCare)
- Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.
Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
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