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Cet article actualise pour 2026 le second point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre les essais LUST (Kidney Int 2021), BISTRO (Kidney Int 2023) et les nouvelles données sur l’ultrafiltration et le profil de sodium.

Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 2.

Définition et enjeux

Le poids sec est défini comme le poids post-dialyse le plus bas que le patient tolère sans signes ni symptômes de surcharge volémique ni d’hypovolémie. C’est un concept clinique, pas un paramètre mesurable directement. Il détermine la cible d’ultrafiltration et conditionne le contrôle tensionnel, l’hypertrophie ventriculaire gauche et la survie.

L’enjeu est double :

• Surcharge chronique → HTA réfractaire, hypertrophie VG, surmortalité cardiovasculaire
• Hypovolémie répétée → hypotensions intra-dialytiques, myocardial stunning, perte accélérée de la fonction rénale résiduelle (FRR), intolérance à la séance

Le poids sec n’est pas une valeur fixe : il évolue avec la composition corporelle (sarcopénie, dénutrition, gain pondéral) et doit être réévalué régulièrement.

Évaluation multimodale

Aucun outil unique n’est suffisant. L’approche actuelle combine clinique, imagerie et biomarqueurs.

Clinique en première ligne

Élément	Sensibilité	Commentaire
Œdèmes périphériques	Moyenne	Peuvent manquer en cas de surcharge purement vasculaire
Crépitants pulmonaires	Faible	Détectent tardivement la congestion
TA pré et post-HD	Variable	MAPA interdialytique = référence
Dyspnée, orthopnée interdialytique	Bonne	Symptôme à interroger systématiquement
Gain de poids interdialytique (IDWG)	—	Cible : ≤ 4 % du poids sec
Tolérance UF (hypotensions, crampes)	—	Hypotensions répétées → poids cible probablement trop bas

Outils complémentaires

Bioimpédance spectroscopique (BCM) — Quantifie l’eau extracellulaire et l’overhydratation. Largement déployée en pratique européenne. L’essai BISTRO (Davies 2023) a été négatif sur la préservation de la FRR : la bioimpédance n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport à un protocole d’évaluation clinique standardisé. À utiliser comme aide au jugement clinique, pas comme arbitre.

Échographie pulmonaire (B-lines) — Quantifie la congestion interstitielle pulmonaire infraclinique. L’essai LUST (Zoccali 2021) chez les patients à haut risque cardiovasculaire a été négatif sur le critère primaire composite (mortalité, IDM, décompensation cardiaque) mais a montré une réduction d’environ un tiers des hypotensions intra-dialytiques. Place actuelle : aide à l’individualisation chez les patients à insuffisance cardiaque ou ischémique avec congestion clinique difficile à objectiver.

NT-proBNP — Marqueur de surcharge volémique et de stress myocardique, mais peu spécifique chez l’insuffisant rénal (multiples confondants : HVG, ischémie, fonction rénale résiduelle, sepsis). Utile en complément, à interpréter en tendance plutôt que sur valeur absolue.

Comment l’obtenir : leviers thérapeutiques

1. Ultrafiltration prudente

• Cible : UFR ≤ 10 ml/kg/h (Flythe 2011, Assimon 2016)
• Au-delà de 13 ml/kg/h : surmortalité cardiovasculaire d’environ 70 % (cohortes observationnelles ; pas d’essai randomisé)
• Si UFR cible non atteignable sur 4 h : allonger la séance (4 h 30, 5 h) plutôt que forcer
• Envisager une 4ᵉ séance hebdomadaire si IDWG ingérable

2. Restriction sodée

• < 5 g sel/jour (idéalement < 4 g) — levier le plus efficace
• Sels de potassium contre-indiqués en HD (risque d’hyperkaliémie majeure)
• Éducation diététique répétée — la prise de sel détermine la soif, donc l’IDWG

3. Concentration en Na du bain de dialysat

• En pratique, beaucoup d’unités utilisent un bain à Na 137–138 mmol/L plutôt que 140, dans l’idée de limiter le gradient diffusif et la soif post-dialyse.
• Les preuves restent observationnelles (DOPPS, audit Davenport) ; aucun essai randomisé n’a démontré qu’un bain bas réduit la mortalité.
• L’essai RESOLVE (cluster-randomisé international, 137 vs 140 mmol/L, ~400 centres), dont les résultats sont attendus en 2026, devrait clarifier la question.
• L’individualisation du Na du bain selon la natrémie pré-HD n’a pas non plus démontré de bénéfice clinique robuste sur des critères durs.
• Profil de Na décroissant : utile chez certains patients à hypotensions intra-dialytiques (cf. Le profil de sodium).

4. Diurétiques en HD

• Torasémide (Torem) 100–200 mg/j chez le patient avec diurèse résiduelle > 300 ml/j — meilleure biodisponibilité et durée d’action que le furosémide
• Furosémide 250–500 mg/j : alternative possible
• Arrêt chez le patient anurique (inutile et exposé aux effets secondaires : ototoxicité aux fortes doses)

5. Modulation de la séance

• Allonger la durée si UFR > 10 ml/kg/h
• Le cooling systématique (35,5 °C) ne réduit pas la mortalité (MyTEMP, Lancet 2022) mais peut améliorer la tolérance hémodynamique chez certains patients (à individualiser)

Cas particuliers

Patient avec fonction rénale résiduelle conservée

La diurèse résiduelle est le meilleur allié de la gestion volémique : préserver la FRR doit être un objectif explicite. Diurétiques de l’anse à doses élevées, éviter l’UF agressive. Voir Fonction rénale résiduelle (FRR).

Patient anurique

Recours plus systématique à la bioimpédance et/ou à l’échographie pulmonaire. IDWG strict (< 3 % du poids sec). Bain de Na bas. Surveillance pondérale et tensionnelle resserrée.

Insuffisance cardiaque (HFpEF ou HFrEF)

UF prudente impérative. Échographie pulmonaire utile (cf. sous-groupes LUST). Cooling à 35,5 °C envisageable. Pas d’extension automatique des traitements de l’IC issus de la population générale : ALCHEMIST (Lancet 2025) a été négative pour la spironolactone en HD ; sacubitril-valsartan a été peu étudié en HD (séries observationnelles, pas d’essai randomisé).

Inhibiteurs du SGLT2 : classiquement contre-indiqués en HD (perte de la cible tubulaire chez l’anurique), ils suscitent un intérêt croissant pour leurs effets pléiotropes potentiellement préservés (anti-inflammatoires, métaboliques, cardioprotecteurs indépendants de la natriurèse). Plusieurs essais de phase 2 sont en cours (notamment DAPA-HD, Vienne : dapagliflozine vs placebo chez 220 patients HD, critère primaire = masse VG). À ce jour, pas d’indication validée en HD — leur utilisation reste hors AMM (« hors indication / off-label ») et expérimentale, à réserver à des contextes particuliers (FRR conservée, IC réfractaire) après discussion multidisciplinaire.

Optimisation médicamenteuse au cas par cas, en discussion étroite avec la cardiologie. Voir chapitre 8 — HTA et chapitre 7 — complications cardiovasculaires.

Patient diabétique

Neuropathie autonome → moins bonne tolérance à l’UF, hypotensions plus fréquentes. Surveillance glycémique pré-séance. La gastroparésie peut faussement gonfler le poids pré-HD (stase gastrique).

Mises à jour clés depuis 2015

LUST (Kidney Int 2021)

Essai randomisé multicentrique européen, 367 patients HD à haut risque cardiovasculaire, protocole de réduction du poids sec guidé par échographie pulmonaire (B-lines) vs prise en charge standard. Critère primaire composite (mortalité, IDM, décompensation cardiaque) non significatif (HR 0,88 ; IC 95 % 0,63–1,24). Critères secondaires post-hoc favorables : réduction d’environ un tiers des hypotensions intra-dialytiques dans le bras intervention. Conclusion pratique : l’écho pulmonaire n’est pas un standard chez tous les patients HD, mais est utile chez les patients à insuffisance cardiaque ou cardiopathie ischémique avec congestion clinique douteuse.

BISTRO (Kidney Int 2023)

Essai randomisé britannique, 439 patients HD incidents avec FRR conservée. Bioimpédance spectroscopique vs protocole clinique standardisé pour fixer le poids cible. Critère primaire (temps jusqu’à l’anurie) non significatif (HR sub-distribution 0,742 ; IC 95 % 0,453–1,215). Message clé : un protocole d’évaluation clinique standardisé préserve excellemment la FRR ; la bioimpédance n’est pas indispensable pour atteindre cet objectif. Repositionne la BCM comme aide au jugement clinique, pas comme arbitre.

Reconsidération de l’UFR scalé au poids

Travaux récents (Mermelstein 2023, CJASN) suggèrent que le seuil universel de 13 ml/kg/h pourrait ne pas être adapté à tous les gabarits : les patients à faible masse corporelle pourraient tolérer des UFR scalés plus élevés que les patients de gabarit plus important. Discussion encore ouverte ; en pratique, conserver le seuil de 10 ml/kg/h comme cible et 13 ml/kg/h comme limite chez l’adulte de gabarit standard.

À retenir

• Le poids sec se définit cliniquement, pas paramétriquement — réévaluation régulière obligatoire
• Évaluation multimodale : clinique en 1ʳᵉ ligne, complétée si besoin par BCM, écho pulmonaire (B-lines), NT-proBNP
• UFR cible ≤ 10 ml/kg/h ; au-delà de 13 ml/kg/h, surmortalité CV documentée — allonger la séance plutôt que forcer
• Restriction sodée < 5 g/j, torasémide 100–200 mg/j si diurèse résiduelle
• LUST (2021) : écho pulmonaire négative sur critère primaire, mais ↓ hypotensions intra-dialytiques
• BISTRO (2023) : bioimpédance non supérieure à un protocole clinique standardisé pour préserver la FRR
• Bain Na bas (137–138) : pratique répandue mais preuves limitées — RESOLVE attendu en 2026

Voir aussi sur Nephro.blog

• Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
• Mise en dialyse chronique — initiation, prescription des premières séances
• Fonction rénale résiduelle (FRR) — préservation, mesure, signification pronostique
• Le profil de sodium (2019)

Sources

1. Zoccali C, Torino C, Mallamaci F, et al. A randomized multicenter trial on a lung ultrasound–guided treatment strategy in patients on chronic hemodialysis with high cardiovascular risk (LUST). Kidney Int 2021;100:1325–1333. doi:10.1016/j.kint.2021.07.024
2. Davies SJ, Coyle D, Lindley E, et al. Bio-impedance spectroscopy added to a fluid management protocol does not improve preservation of residual kidney function in incident hemodialysis patients in a randomized controlled trial (BISTRO). Kidney Int 2023;104:587–598. doi:10.1016/j.kint.2023.05.016
3. Flythe JE, Kimmel SE, Brunelli SM. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Kidney Int 2011;79:250–257. doi:10.1038/ki.2010.383
4. Assimon MM, Wenger JB, Wang L, Flythe JE. Ultrafiltration rate and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2016;68:911–922. doi:10.1053/j.ajkd.2016.06.020
5. Mermelstein A, Wang Y, Daugirdas JT, et al. Ultrafiltration rate levels in hemodialysis patients associated with weight-specific mortality risks. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18:797–805. doi:10.2215/CJN.0000000000000150
6. Edwards C, Murray P, Burton J, et al. MyTEMP — personalised cooler dialysate for adults receiving haemodialysis. Lancet 2022;400:1693–1703. doi:10.1016/S0140-6736(22)01805-0
7. Loutradis C, Sarafidis PA, Ekart R, et al. The effect of dry-weight reduction guided by lung ultrasound on ambulatory blood pressure in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Kidney Int 2019;95:1505–1513. doi:10.1016/j.kint.2019.02.018
8. Sarafidis PA, Persu A, Agarwal R, et al. Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the EURECA-m working group of ERA-EDTA and the Hypertension and the Kidney working group of ESH. Nephrol Dial Transplant 2017;32:620–640. doi:10.1093/ndt/gfw433
9. Wong MMY, McCullough KP, Bieber BA, et al. Interdialytic weight gain: trends, predictors, and associated outcomes in the international Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2017;69:367–379. doi:10.1053/j.ajkd.2016.08.030
10. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.

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Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.