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Pourquoi c’est important

La dialyse incrémentale repose sur une idée simple : adapter la dose et la fréquence d’épuration au capital néphronique encore présent au moment de la mise en dialyse, plutôt que d’imposer d’emblée le schéma standard de trois séances hebdomadaires. Cette approche est associée à une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle (FRR), une amélioration des indices inflammatoires et de la qualité de vie, ainsi qu’à une réduction des coûts. Elle suppose toutefois une chose : pouvoir mesurer la FRR de façon fiable et reproductible, puis réévaluer celle-ci régulièrement, car la FRR décline inévitablement et le rythme dialytique doit être adapté en conséquence.

Or, en hémodialyse, la FRR n’a longtemps été qu’un parent pauvre de la prescription, contrairement à la dialyse péritonéale où son intégration est de routine. Ce manque d’attention tient en partie aux contraintes logistiques (recueil d’urines des 24 heures non réalisé en routine), en partie aux indicateurs d’adéquation centrés sur le seul Kt/V dialytique. Pourtant, dès qu’on prescrit en mode incrémental, la quantification de la FRR devient incontournable.

Cet article fait le point sur les méthodes disponibles, leurs formules, et leurs places respectives dans la pratique.

La méthode de référence : moyenne des clairances urinaires de l’urée et de la créatinine

Chez le patient dialysé, l’estimation de la FRR repose, comme dans la maladie rénale chronique avancée, sur le constat que la clairance de la créatinine surestime le DFG (sécrétion tubulaire) tandis que la clairance de l’urée le sous-estime (réabsorption tubulaire). La moyenne des deux est donc retenue comme un compromis raisonnable :

FRR (mL/min) = ½ × [(U_créat × V) / (P_créat × Δt) + (U_urée × V) / (P_urée × Δt)]

où :

• U_créat / U_urée = concentrations urinaires de créatinine et d’urée
• P_créat / P_urée = concentrations plasmatiques moyennes pendant la période de recueil
• V = volume d’urine recueilli
• Δt = durée du recueil (en minutes)

Pour un recueil de 12 heures appariant prélèvements sanguins encadrants, on retrouve la forme :

FRR (mL/min) = ½ × [(U_créat / P_créat) + (U_urée / P_urée)] × [V_urine (mL) / (60 × 12)]

Cette approche est celle utilisée notamment par Shemin et al., et reste la référence dans la majorité des études cliniques sur la dialyse incrémentale.

Le piège : la concentration plasmatique de référence

C’est là que les choses se compliquent en hémodialyse. La concentration plasmatique d’urée n’est pas stable comme chez le patient en MRC : elle s’effondre en séance puis remonte progressivement entre deux dialyses. Le « P » de la formule devrait donc être la concentration plasmatique moyenne pondérée dans le temps (Time-Averaged Concentration, TAC) pendant toute la période de recueil. Or, on ne dispose en pratique que de prélèvements ponctuels.

Trois approches existent pour contourner ce problème :

1. Modélisation cinétique de l’urée (Solute Solver, modèle bi-pool) : c’est le standard académique mais difficilement applicable au quotidien.
2. Moyenne des urées de début et fin de recueil : simple, mais surestime systématiquement la KRU d’environ 11 % en raison de la cinétique non linéaire de remontée de l’urée.
3. Équation prédictive de Daugirdas : un compromis pratique de plus en plus retenu.

L’équation de Daugirdas pour la KRU (clairance résiduelle de l’urée)

Daugirdas a proposé une formule prédictive permettant d’estimer la TAC de l’azote uréique (SUN) à partir des paramètres dialytiques courants. Validée sur plus de 32 000 séances par Obi et al. (2018), elle prédit la KRU à moins de 5 % de la valeur modélisée formellement dans plus de 98 % des cas, pour des intervalles interdialytiques de 2 à 7 jours.

TAC_SUN = SUN_prédialyse × R

avec :

R = 1,075 − (0,0038 × URR + 0,059) × (UDUR / IDI)

où :

• SUN_prédialyse = azote uréique mesuré juste avant la séance suivant le recueil
• URR = urea reduction ratio de cette séance, en pourcentage
• UDUR = durée du recueil urinaire (en min ou heures)
• IDI = durée de l’intervalle interdialytique pendant lequel le recueil a été fait

La KRU s’obtient ensuite par :

KRU (mL/min) = (V_urine × U_urée) / (TAC_SUN × Δt)

Version simplifiée pour usage quotidien

Pour un recueil de 24 heures effectué juste avant la dialyse, Daugirdas a proposé deux facteurs de correction simplifiésappliqués à l’urée prédialyse :

• × 0,92 si le recueil se termine avant l’intervalle court (p. ex. 2 jours)
• × 0,98 si le recueil se termine avant l’intervalle long (p. ex. 3 jours)

D’où la formule pratique :

KRU (mL/min) = [V_urine (mL) × U_urée] / [(0,92 ou 0,98) × P_urée_prédialyse × 1440]

C’est cette formule qui a été retenue dans plusieurs études et programmes dialytiques (FHN trials, programmes de Kalantar-Zadeh à UC Irvine, étude REAL-LIFE), et qui constitue aujourd’hui le meilleur compromis entre rigueur cinétique et faisabilité clinique.

Calculateur

Pour appliquer ces formules au lit du patient, vous pouvez utiliser le calculateur ci-dessous. Il propose la variante HUG (facteur 0,9 unique) en option par défaut, et les facteurs Daugirdas (0,92 court / 0,98 long) en options alternatives. Une seule paire urée ou créatinine suffit ; la KRU corrigée Daugirdas est calculée dès lors que l’urée est renseignée.

Alternatives sans recueil d'urine : les biomarqueurs

Le recueil d'urines des 24 h reste l'obstacle principal à la généralisation de la mesure de la FRR. Plusieurs équipes ont donc développé des équations d'estimation à partir de biomarqueurs sériques de bas poids moléculaire :

• β2-microglobuline (11,8 kDa)
• β-trace protéine (23-29 kDa)
• Cystatine C (13 kDa)

Wong et al. (Kidney Int 2016), puis Chin et al. (Kidney Med 2019) ont proposé des équations utilisant ces marqueurs, parfois combinés à des paramètres démographiques, pour estimer la KRU sans recueil urinaire. Les performances sont correctes pour la stratification (sensibilité modérée, spécificité élevée pour franchir le seuil de 2 mL/min), mais l'erreur résiduelle reste importante au niveau individuel. Ces équations sont utiles en complément, notamment pour identifier les patients chez qui un recueil formel est indiqué, mais elles ne remplacent pas (encore) la mesure directe.

Seuils cliniques et application en dialyse incrémentale

Critères d'inclusion en dialyse incrémentale

Les principaux programmes (Kalantar-Zadeh, Casino-Basile, étude REAL-LIFE) convergent vers les seuils suivants pour démarrer en mode incrémental :

• Diurèse > 500 mL/24 h
• KRU > 3 mL/min/1,73 m² (ou ≥ 3 dans REAL-LIFE)
• Bonne adhésion diététique et hydrique

Modèles de prescription

Modèle KDOQI 2015 (cible fixe) : standard Kt/V ≥ 2,3/semaine (minimum délivré 2,1) en intégrant la contribution de l'ultrafiltration et de la KRU. La FRR doit être mesurée régulièrement, et la dose dialytique peut être réduite tant que la KRU est significative. À noter que le rythme classique de 3 séances par semaine n'a rien d'optimal en soi — l'intervalle long du week-end est associé à une surmortalité bien documentée, ce qui plaide aussi en faveur d'approches plus personnalisées.

Modèle à cible variable de Casino et Basile : la cible de Kt/V hebdomadaire et d'EKR varie en fonction de la KRU. Avec une KRU de 6 mL/min/1,73 m², une cible de stdKt/V de 1,7/semaine et un EKR de 6 mL/min/1,73 m² suffisent. À mesure que la fonction décline, les cibles montent progressivement vers 2,3/semaine et 12 mL/min/1,73 m² chez le patient anurique. Ce modèle reconnaît la supériorité qualitative de la fonction rénale native sur la clairance dialytique équivalente.

Quand intensifier ?

L'événement déclenchant retenu dans REAL-LIFE est une diurèse ≤ 200 mL/jour, confirmée au contrôle mensuel suivant. Mathew et al. ont proposé d'arrêter la surveillance de la FRR lorsque la diurèse passe sous 100 mL/jour ou que la KRU passe sous 2 mL/min/1,73 m². Le seuil KDOQI de KRU < 2 mL/min impose un minimum de 3 heures par séance en cas d'hémodialyse trois fois par semaine.

L'expérience genevoise (Jaques, Saudan et al., HUG)

Pour rester dans le contexte local, il vaut la peine de regarder ce que fait concrètement l'équipe des Hôpitaux Universitaires de Genève. Dans l'analyse de cohorte publiée par Jaques, Ponte, Haidar, Dufey, Carballo, De Seigneux et Saudan (Nephrol Dial Transplant 2022, doi:10.1093/ndt/gfac205), 313 patients incidents ont été suivis entre 2013 et 2020, dont 68 démarrés en I-HD.

Leur protocole pratique :

• Recueil d'urines des 24 h pendant le premier intervalle interdialytique, après les 3 premières séances et avant la 4ᵉ séance régulière.
• KRU calculée à partir de ce recueil en appliquant un facteur de correction unique de 0,9 à la concentration prédialytique d'urée pour approximer la TAC. Variante simplifiée du couple 0,92/0,98 de Daugirdas, indépendante de la position dans le cycle interdialytique.
• Critères d'éligibilité I-HD : diurèse ≥ 500 mL/24 h, KRU ≥ 2 mL/min (seuil un peu plus permissif que les 3 mL/min/1,73 m² de Casino-Basile), prise de poids interdialytique ≤ 2,5 kg.
• Schéma initial : 2 séances/semaine de 3 h, taux d'UF ≤ 10 mL/kg/h.
• Surveillance : recueil urinaire des 24 h tous les 2 mois.
• Décision de transition vers TW-HD : basée prioritairement sur la diurèse plutôt que sur la KRU, choix justifié par l'association plus forte de la diurèse avec le pronostic clinique dans la littérature (CHOICE Study, Shafi et al.).

Résultats marquants à Genève : près d'un tiers des patients HD incidents éligibles à l'I-HD, durée moyenne d'I-HD de 9,8 ± 9,1 mois avant transition, taux de persistance à 1 an de 28,8 %, et surtout une survie significativement meilleure sous I-HD que sous TW-HD ou DP (HR 0,49, IC 95 % 0,26–0,93, p = 0,029) après ajustement pour âge, sexe, score de Charlson, accès vasculaire et démarrage en urgence. Le diabète ressort comme principal facteur de risque de transition vers TW-HD. La même équipe genevoise est par ailleurs co-auteure du récent consensus international Murea et al. (Kidney Int 2025) plaidant pour la généralisation de l'I-HD.

Pour qui pratique à Genève ou en Suisse romande, le protocole HUG offre donc un cadre directement transposable, validé par une cohorte locale et des résultats cliniques tangibles.

Recommandations pratiques en consultation

Pour intégrer la mesure de FRR dans une démarche incrémentale :

1. Dès la mise en dialyse, documenter la diurèse des 24 h et obtenir un premier recueil urinaire avec dosage de l'urée et de la créatinine, apparié à un sang prédialyse.
2. Calculer la moyenne des clairances (créatinine + urée)/2 comme indicateur global, et la KRU corrigée par le facteur 0,92 ou 0,98 selon l'intervalle.
3. Réévaluer mensuellement : un suivi serré est essentiel car la dégradation peut être brutale (≥ 25 % en 3 mois chez près d'un tiers des patients dans certaines cohortes, en particulier les diabétiques et les patients avec comorbidités cardiovasculaires).
4. Adapter la fréquence selon la KRU : passer de 1 à 2, puis 3 séances hebdomadaires lorsque la fonction décline en deçà des seuils du modèle retenu.
5. Documenter la décision dans le dossier : seuils utilisés, formule employée, cible de Kt/V intégrant la FRR.

En résumé

La formule de référence pour la fonction rénale résiduelle en hémodialyse reste la moyenne des clairances urinaires de l'urée et de la créatinine, calculées à partir d'un recueil d'urines apparié à un prélèvement sanguin. Le défi technique majeur est l'estimation de la concentration plasmatique moyenne d'urée pendant la période interdialytique : la solution pragmatique est d'utiliser l'urée prédialyse pondérée par le facteur de Daugirdas (0,92 pour intervalle court, 0,98 pour intervalle long). Les biomarqueurs sériques offrent une alternative prometteuse mais encore imparfaite. En dialyse incrémentale, la mesure régulière — mensuelle — de la FRR n'est pas un luxe : c'est la condition même de la sécurité du protocole.

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Références principales

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2. Daugirdas JT. Estimating Weekly Urine Flow Rate And Residual Kidney Urea Clearance: A Method To Deal With Interdialytic Variability. Semin Dial 2016;29(6):510-514. doi:10.1111/sdi.12558
3. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Streja E, Daugirdas JT. Prediction equation for calculating residual kidney urea clearance using urine collections for different hemodialysis treatment frequencies and interdialytic intervals. Nephrol Dial Transplant 2018;33(3):530-539. doi:10.1093/ndt/gfw473
4. Rocco MV, Daugirdas JT, Depner TA, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis 2015;66(5):884-930. doi:10.1053/j.ajkd.2015.07.015
5. Casino FG, Basile C. The variable target model: a paradigm shift in the incremental haemodialysis prescription. Nephrol Dial Transplant 2017;32(1):182-190. doi:10.1093/ndt/gfw339
6. Basile C, Casino FG, Kalantar-Zadeh K. Is incremental hemodialysis ready to return on the scene? From empiricism to kinetic modelling. J Nephrol 2017;30(4):521-529. doi:10.1007/s40620-017-0391-0
7. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Preservation of residual kidney function in hemodialysis patients: reviving an old concept. Kidney Int 2016;90(2):262-271. doi:10.1016/j.kint.2016.02.037
8. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J, et al. Predicting residual kidney function in hemodialysis patients using serum β-trace protein and β2-microglobulin. Kidney Int 2016;89(5):1090-1098. doi:10.1016/j.kint.2015.12.042
9. Chin AI, Appasamy S, Carey RJ, Madan N. Estimating Residual Native Kidney Urea Clearance in Hemodialysis Patients With and Without 24-Hour Urine Volume. Kidney Med 2019;1(6):376-386. doi:10.1016/j.xkme.2019.07.010
10. Vartia A. Residual renal function in incremental haemodialysis. Clin Kidney J 2018;11(6):859-866. doi:10.1093/ckj/sfy043
11. Casino FG, Lopez T, Santarsia G, et al. Could incremental haemodialysis be a new standard of care? A suggestion from a long-term observational study. G Ital Nefrol 2022;39(3).
12. Jaques DA, Ponte B, Haidar F, Dufey A, Carballo S, De Seigneux S, Saudan P. Outcomes of incident patients treated with incremental haemodialysis as compared with standard haemodialysis and peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2022;37(12):2514-2521. doi:10.1093/ndt/gfac205 — cohorte des HUG, méthodologie locale.
13. Obi Y, Streja E, Rhee CM, et al. Incremental Hemodialysis, Residual Kidney Function, and Mortality Risk in Incident Dialysis Patients: A Cohort Study. Am J Kidney Dis 2016;68(2):256-265. doi:10.1053/j.ajkd.2016.01.008
14. Murea M, Torreggiani M, Deira J, et al. (avec Saudan P, Jaques DA). From niche to norm: a multiaction plan to close gaps and mainstream incremental hemodialysis. Kidney Int 2025;108(2):201-213. doi:10.1016/j.kint.2025.03.032
15. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. A multicenter feasibility randomized controlled trial to assess the impact of incremental versus conventional initiation of hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int2022;101(3):615-625. doi:10.1016/j.kint.2021.10.038
16. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC, et al. Association of residual urine output with mortality, quality of life, and inflammation in incident hemodialysis patients: the CHOICE Study. Am J Kidney Dis 2010;56(2):348-358. doi:10.1053/j.ajkd.2010.03.020
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Article rédigé avec l'assistance de Claude (Anthropic), sur la base d'une revue de la littérature ciblée et d'une vérification des sources primaires. Le contenu clinique, les choix éditoriaux et la validation finale relèvent de l'auteur. Toute erreur ou imprécision résiduelle est de ma responsabilité.