1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration

Je reprend ici le « Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance » fait par mes collègues des Hôpitaux Universitaires de Genève. Ce guide comporte 13 points qui feront tous l’objet d’un article.

Je me permet déjà de faire quelques commentaires [en rouge dans le texte]

1. Prescription évaluation qualité de l’épuration extrarénale

Prescription de l’épuration extrarénale chronique :
– Durée séance : > 4h (durée modulée en fonction âge, comorbidités et fonction rénale résiduelle)
– Membranes high-flux synthétiques adaptées à surface corporelle du patient [1]
– Débit sanguin : min 300 ml/mn (idéalement 350-400 ml/mn pour HDF)
– Hémodiafiltration (HDF) (90% de nos patients): en post-dilution: viser un volume de 23L de convection (remplacement + ultrafiltration). En cas de volume insuffisant, vérifier la qualité de l’accès vasculaire et obtenir un débit sanguin suffisant (> 350 ml/mn).[2, 3]
– Anticoagulation (voir fiche spécifique)
– Ultrafiltration (voir fiche spécifique)
– Initiation traitement hémodialyse : 2h pendant 3 jours consécutifs, petite membrane
– Si diurèse résiduelle > 1 l/24 h et clairance moyenne urée-créatinine > 3 ml/mn, 2 séances de dialyse/semaine envisageables. Répéter récolte d’urines tous les 3 mois ![4]

Mesure Qualité épuration extra-rénale :
Kt/V : Cette constante (sans unité) tient compte du temps de la séance (t) du volume de distribution de l’urée (V), le K étant une constante d’épuration propre au dialyseur. Cette mesure très en vogue dans les trois dernières décennies, est un reflet uniquement de la qualité de l’épuration des petites molécules (PM < 500) durant la séance de dialyse. Le Kt/V est calculé chez nous avec une prise de sang post dialyse effectuée 5 minutes après la fin de la séance de dialyse et doit être égal ou supérieur à 1.4. [5, 6]

Dosage prédialyse Béta-2 microglobuline (uniquement chez patients anuriques) (en hémodiafiltration online) : < 27.5 mg/L (mesure très grossière qualité épuration moyennes molécules).[7]

Bilan chez l’hémodialysé, examens de routine :
1x/ 2 semaines : Hb, Ht
1x/mois : Na, K urée, créatinine (avant et après dialyse) Kt/V, Ca, P, Alb, C02 tot
1x/3 mois : béta-2 microglobuline (chez patients anuriques), PTH, Vit D, récolte d’urines 24h si diurèse > 500 ml/j
1x/an , tests hépatiques, bilan lipidique, sérologies hépatites, HIV
1x/an : ECG

Voir aussi

Bonnes pratiques d’hémodialyse
Bénéfices cliniques de l’hémodiafiltration
Quelques recommandations pour l’hémodiafiltration haute efficacité

Sources

Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance

1. Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loureiro A, Papadimitriou M, Wizemann V, Jacobson SH, Czekalski S, Ronco C, Vanholder R, Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group: Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2009, 20:645–654.
2. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK: Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney International 2006, 69:2087–2093.
3. Maduell F, Moreso F, Pons M, Ramos R, Mora-Macia J, Carreras J, Soler J, Torres F, Campistol JM, Martinez-Castelao A, for the ESHOL Study Group: High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in Hemodialysis Patients. Journal of the American Society of Nephrology 2013, 24:487–497.
4. Wong J, Vilar E, Davenport A, Farrington K: Incremental haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2015, 30:1639–1648.
5. Daugirdas JT: Dialysis dosing for chronic hemodialysis: beyond Kt/V. Semin Dial 2014, 27:98–107.
6. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T, Kusek JW, Allon M, Bailey J, Delmez JA, Depner TA, Dwyer JT, Levey AS, Levin NW, Milford E, Ornt DB, Rocco MV, Schulman G, Schwab SJ, Teehan BP, Toto R, Hemodialysis (HEMO) Study Group: Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002, 347:2010–2019.
7. Cheung AK, Rocco MV, Yan G, Leypoldt JK, Levin NW, Greene T, Agodoa L, Bailey J, Beck GJ, Clark W, Levey AS, Ornt DB, Schulman G, Schwab S, Teehan B, Eknoyan G: Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study. Journal of the American Society of Nephrology 2006, 17:546–555.

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