Cet article actualise pour 2026 le treizième et dernier point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre la nouveauté thérapeutique majeure dans le prurit urémique — la difélikéfaline (Kapruvia®), agoniste κ-opioïde sélectif périphérique, premier traitement spécifique homologué en Suisse — la place des outils PROMs (ESAS-r, IPOS-renal), la réhabilitation de la mélatonine et de la TCC-I dans l’insomnie, et la consolidation de la pyramide analgésique adaptée à la HD.
Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 13.
L’enjeu du fardeau symptomatique en HD
Les patients en HD chronique cumulent en moyenne 8 à 12 symptômes simultanés. La plupart sont :
- Sous-évalués par les soignants (faible corrélation entre score patient et impression médicale)
- Sous-traités ou traités empiriquement
- Sources de mauvaise QoL et de mortalité indépendante (notamment dépression, douleur chronique)
L’évaluation systématique est la première étape — sans recueil structuré, beaucoup de symptômes restent silencieux.
| Outil | Place |
|---|---|
| ESAS-r (Edmonton Symptom Assessment System – revised) | 9 symptômes scorés 0–10, < 5 min, utilisable en routine |
| IPOS-Renal (Integrated Palliative care Outcome Scale – Renal) | 17 items, validé en HD ; bon outil pour l’évaluation palliative |
| POS-S Renal | Version plus courte, ciblée sur les symptômes |
| KDQOL-36 | Qualité de vie spécifique néphrologique (recommandé annuellement) |
Pratique pragmatique : intégrer un score symptomatique court (ESAS-r ou POS-S Renal) au moins 1 ×/an, plus si patient symptomatique.
Prurit urémique — la nouveauté Kapruvia®
40–60 % des hémodialysés rapportent un prurit ; 20 % une forme sévère altérant le sommeil et la QoL. Pathologie multifactorielle : neurogène, immunologique, métabolique (déséquilibre opioïde κ vs μ, accumulation de toxines urémiques, inflammation cutanée, hyperphosphatémie, peau xérotique).
Approche graduée 2026
Palier 1 — mesures de base (toujours)
- Optimisation de la dialyse (Kt/V ≥ 1,4 ; envisager HDF online si non déjà en place)
- Correction du bilan phospho-calcique (cf. chapitre 10) — hyperphosphatémie systématiquement traitée
- Correction des carences martiales et vitaminiques
- Émollients quotidiens : Excipial U® lipo lotion, Optiderm®, Linola Fett®, Lipikar® AP+ — application 2 ×/j
- Eviction des facteurs aggravants (eau chaude prolongée, savons décapants)
Palier 2 — gabapentinoïdes
- Gabapentine 100–300 mg après la séance (3 ×/sem) — efficacité modeste mais établie
- Prégabaline 25–75 mg/j — alternative ; surveillance des effets sédatifs
- Cave : somnolence, vertiges, chutes ; évaluer la balance bénéfice/risque chez le sujet âgé
Palier 3 — difélikéfaline (Kapruvia®) — nouveauté majeure 2022+
- Mécanisme : agoniste κ-opioïde sélectif périphérique ; faible pénétration SNC (peu d’effets centraux opioïdes classiques)
- Posologie : 0,5 µg/kg de poids sec en bolus IV dans la ligne veineuse à la fin de chaque séance d’hémodialyse (3 ×/sem ; jusqu’à 4 × max) ; durée HD ≥ 1 h ; plafond 100 µg si poids ≥ 195 kg
- Évidence : KALM-1 (Fishbane NEJM 2020) et KALM-2 (Topf Kidney Med 2022) — réduction significative du WI-NRS (Worst Itching Numerical Rating Scale)
- Statut Suisse : homologué Swissmedic (Vifor / VFMCRP) ; usage hospitalier limité aux centres d’hémodialyse ; statut LS et conditions de remboursement à vérifier au moment de la prescription
- Tolérance : ~ 6,6 % d’effets indésirables — diarrhées, vertiges, paresthésies (passages mineurs)
- Place : 3ème ligne après échec ou intolérance des paliers 1 et 2 ; option de première intention dans le prurit modéré à sévère selon avis HAS (au regard de l’usage hors AMM des gabapentinoïdes)
Palier 4 — autres options (en cas d’échec)
- Photothérapie UVB à bande étroite (en collaboration dermatologique)
- Antihistaminiques : peu efficaces (pathologie non histaminergique), mais à essayer avant escalade — préférer loratadine (Claritine®) 10 mg/j aux antihistaminiques sédatifs
- Naltrexone orale (antagoniste μ-opioïde) — données limitées
- Cannabinoïdes topiques — données émergentes
Cave : éviter les antihistaminiques de 1ère génération (hydroxyzine / Atarax®, prométhazine) — sédation, troubles cognitifs, chutes chez l’âgé.
Crampes musculaires
Prévalence 33–86 %. Principalement liée à l’hypoxémie tissulaire dans un contexte d’hypotension intra-dialytique et de vasoconstriction.
Traitement aigu
- Stop UF, lever les MI
- Bolus 100 mL de NaCl 0,9 % (cave surcharge volémique)
- Vérifier calcémie, kaliémie, magnésémie
- Massage, étirement passif
Prévention
- Adapter l’UF : rallonger la séance, diminuer le tirage, réajuster le poids sec
- Stretching des groupes musculaires concernés
- Profil sodique descendant si patient sensible
- Vérifier le bain à Mg (cf. chapitre 7) — pas < 0,5 mmol/L
- Carnitine IV post-dialyse : peu d’évidence solide, à considérer dans les cas réfractaires
À éviter
- Quinine : inefficace et associée à des effets hématologiques sévères en HD — à proscrire
- Magnésium oral : pas d’efficacité prouvée
Syndrome des jambes sans repos (RLS)
Prévalence ~ 25 % en HD ; sévère chez ~ 10 %. Critères IRLSSG : urgence motrice nocturne, soulagée par le mouvement.
Bilan
- Ferritine : viser > 100–200 ng/mL (cf. chapitre 9). Une carence martiale même modérée aggrave le RLS — fer IV souvent efficace
- Vit B12, folates ; TSH ; revue médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, antiémétiques peuvent aggraver)
Traitement
- 1ère ligne : correction des carences (fer IV)
- Gabapentinoïdes : gabapentine 100–300 mg après dialyse, prégabaline 25–75 mg/j
- Agonistes dopaminergiques (rotigotine patch / Neupro®, pramipexole / Sifrol®) en dernier recours — risque d’augmentation paradoxale (worsening) bien décrit en MRC
- Opioïdes faibles (oxycodone faible dose) : option de fin de parcours, encadrée
Insomnie
Prévalence 60–90 % des HD. Souvent multifactorielle (RLS, prurit, douleur, anxiété, dépression, dyspnée nocturne).
1ère ligne — non médicamenteux
- TCC-I (CBT-I) : thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie — standard 2026, supérieure aux somnifères au long cours
- Hygiène du sommeil, exposition lumineuse matinale
- Activité physique régulière (cf. chapitre 11)
- Optimisation du timing dialytique (séances trop tardives perturbent le sommeil)
2ème ligne — pharmacologique
- Mélatonine 2–3 mg le soir : données positives en HD (Russcher 2013) — bon profil de sécurité, à privilégier
- Zolpidem (Stilnox®) 5–10 mg : pas d’adaptation en MRC ; chez l’âgé et la femme, ne pas dépasser 5 mg/j ; cure courte
- Zopiclone (Imovane®) 3,75–7,5 mg : alternative
- Cave : éviter benzodiazépines au long cours (chutes, troubles cognitifs, sédation cumulative)
- Trazodone 25–50 mg le soir : option chez le déprimé insomniaque
Dépression et anxiété
Prévalence 30–40 % ; sous-diagnostiquée. Associée à mortalité, hospitalisation, non-adhérence. Dépister activement (PHQ-9, BDI-II, ESAS).
Antidépresseurs en HD
- 1ère ligne ISRS :
- Sertraline (Zoloft®) 25–100 mg/j — bon profil pharmacologique en MRC (peu de métabolites accumulables)
- Escitalopram (Cipralex®) 10–20 mg/j — bonne tolérance ; cave QT long (à dose ≥ 20 mg, surveiller ECG)
- IRSNa : Venlafaxine (Effexor®) — chez l’hypotendu chronique ; dose réduite de 50 %
- Mirtazapine (Remeron®) 7,5–30 mg le soir : option si insomnie + anorexie + amaigrissement
- À éviter : tricycliques (amitriptyline / Saroten®, etc.) au long cours — effets anticholinergiques majorés, troubles du rythme, sédation. Exception : faible dose pour douleur neuropathique, en surveillance étroite
Approches non pharmacologiques
- TCC (en présentiel ou par téléconsultation)
- Activité physique adaptée
- Soutien social, groupes de patients
- Implication de l’équipe dialyse (les IDE sont souvent les premiers confidents)
Fatigue chronique
Prévalence 45–80 %. Pas de traitement spécifique. Approche par causes contributives :
- Anémie : viser Hb 100–115 g/L (cf. chapitre 9)
- Hypothyroïdie : TSH systématique (souvent diagnostiquée tardivement en HD)
- Adéquation dialytique : Kt/V, durée, fréquence (envisager extra-séance hebdomadaire si fatigue post-D massive)
- Carences : fer, B12, folates, vit D, vit hydrosolubles (cf. chapitre 11)
- Apnée du sommeil : prévalence élevée en HD, dépister largement
- Activité physique régulière — paradoxalement bénéfique
- L-Carnitine IV post-dialyse : évidence faible, à réserver à des cas sélectionnés
- Nandrolone : abandonnée (rapport bénéfice/risque défavorable, antécédent prostate/sein)
Douleurs chroniques
50 % des HD rapportent une douleur quotidienne ; comparable à des cancers en stade avancé. Origines multiples : ostéo-articulaire, neuropathique (neuropathie urémique, diabétique), ischémique (AOMI), accès vasculaire (canulation), céphalées intra/post-dialytiques.
Pyramide analgésique adaptée à la HD
| Palier | Molécule | Place en HD |
|---|---|---|
| 1 | Paracétamol (Dafalgan®, Panadol®) | 1ère ligne, dose normale (jusqu’à 4 g/j) |
| 1 | AINS non sélectifs (ibuprofène, diclofénac) | À éviter — risque CV, gastro, et altération de la FRR |
| 1 | Célécoxib (Celebrex®) — COX-2 sélectif | Comme tout AINS : à éviter en routine. Profil GI modestement plus favorable mais pas d’avantage démontré en HD ; risque CV pleinement valable |
| 2 | Tramadol | À utiliser avec prudence — dose réduite de 50 %, métabolites actifs accumulables, risque convulsif et sérotoninergique |
| 2 | Codéine | À éviter — variabilité du métabolisme CYP2D6 imprévisible en MRC |
| 3 | Buprénorphine sublinguale (Temgésic®) | Option de choix en HD — agoniste partiel μ + antagoniste κ avec effet plafond sur la dépression respiratoire ; métabolisme hépatique. Posologie 0,2–0,4 mg sl q6–8h selon douleur |
| 3 | Buprénorphine patch (Transtec®) | Douleur chronique stable ; alternative à la voie sublinguale |
| 3 | Hydromorphone (Paladon® / Paladon retard®) | Option préférable à la morphine en HD ; métabolisme hépatique par glucuronoconjugaison, métabolites moins accumulables ; débuter à dose faible (1–2 mg LI), espacer les prises |
| 3 | Fentanyl patch (Durogesic®) | Douleur sévère stable ; métabolisme hépatique |
| 3 | Méthadone | Option dans certains cas (douleur mixte) ; surveillance QT |
| À éviter | Morphine | Métabolite M6G accumulable → toxicité prolongée |
| À éviter | Oxycodone | Métabolites accumulables ; à éviter ou dose très réduite |
Douleurs neuropathiques
- Gabapentine : 100 mg après dialyse en début ; jusqu’à 300 mg/j si toléré, dose supplémentaire après chaque séance
- Prégabaline : 25–75 mg/j ; dose après dialyse également
- Duloxétine (Cymbalta®) : option si composante dépressive
- Amitriptyline faible dose (10–25 mg le soir) : encadrée, effets anticholinergiques
Douleurs liées à la canulation FAV
- Crème Emla® (lidocaïne-prilocaïne) 1 h avant ponction
- Spray refroidissant (chlorure d’éthyle / Algifrigi®)
- Buttonhole technique : moins douloureuse à long terme (cf. chapitre 4)
Dysfonction sexuelle
Souvent omise mais très fréquente : 70–80 % des hommes (DE), 40–60 % des femmes (dysfonction). Causes multiples : urémie, neuropathie autonome, hyperprolactinémie, dépression, fatigue, polymédication, troubles vasculaires.
- iPDE5 : sildénafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardenafil (Levitra®) — utilisables en HD avec adaptation (sildénafil 25 mg ; tadalafil 5 mg) ; cave nitrés
- Bilan hormonal : testostérone, prolactine ; substitution si déficit avéré
- Conseil multidisciplinaire (urologie, gynécologie, sexologie)
Approche palliative et soins de support
Le patient HD chronique est de plus en plus âgé, fragile, polymorbide. Une approche palliative intégrée précoce (early palliative care) améliore la QoL sans accélérer le décès.
- Discussions anticipées sur les soins : projet thérapeutique, directives anticipées, désignation du représentant thérapeutique — à initier bien avant la phase terminale. Pour la mise en pratique en service de dialyse chronique : voir Mise en place de directives anticipées dans un service de dialyse chronique : mode d’emploi (Bourquin V, Lefuel P, Cassagne B, Borgniat L, Rastello C, Yamani A, Martin P-Y, Hurst S — Rev Med Suisse 2011)
- Conservative care (prise en charge sans dialyse) : option à évoquer chez le patient âgé fragile pour qui la HD apporte plus de fardeau que de bénéfice
- Arrêt de la dialyse : décision encadrée, multidisciplinaire ; bonne mort possible avec accompagnement palliatif (typiquement 7–14 j de survie post-arrêt)
- Coordination avec les équipes de soins palliatifs : précoce, pas seulement en fin de vie
Mises à jour clés depuis 2015
Difélikéfaline (Kapruvia®) — première rupture thérapeutique pour le prurit
Agoniste κ-opioïde sélectif périphérique, IV bolus 0,5 µg/kg en fin de séance, 3 ×/sem. Homologué Swissmedic. Évidence KALM-1 et KALM-2.
Évaluation systématique des PROMs
ESAS-r, IPOS-Renal, POS-S Renal — outils validés à intégrer en routine.
Réhabilitation de la mélatonine et de la TCC-I dans l’insomnie
TCC-I = standard 1ère ligne ; mélatonine validée (Russcher 2013) en option pharmacologique préférée aux benzodiazépines.
Sertraline et escitalopram en 1ère ligne dépression
Bon profil en MRC ; venlafaxine pour l’hypotendu chronique. Tricycliques au long cours = à éviter.
Pyramide analgésique HD
Paracétamol 1ère ligne ; AINS (y compris célécoxib) à éviter. Buprénorphine sublinguale (Temgésic®) ou patch (Transtec®) et hydromorphone (Paladon®) = opioïdes de choix ; fentanyl patch en option ; morphine et oxycodone à éviter (métabolites accumulables) ; tramadol et codéine avec prudence.
Approche palliative précoce
Reconnue comme partie intégrante des soins en HD ; conservative care comme alternative à discuter.
À retenir
- Fardeau symptomatique majeur en HD : 8–12 symptômes simultanés en moyenne, sous-évalués
- Évaluation systématique : ESAS-r ou POS-S Renal au moins 1 ×/an
- Prurit : difélikéfaline (Kapruvia®) 0,5 µg/kg IV post-D 3 ×/sem en 3ème ligne (ou 1ère selon HAS) après émollients + gabapentinoïdes ; éviter antihistaminiques sédatifs
- Crampes : adapter l’UF, profil sodique, stretching ; proscrire la quinine
- RLS : corriger la carence martiale ; gabapentinoïdes ; dopaminergiques en dernier recours (augmentation paradoxale)
- Insomnie : TCC-I en 1ère ligne ; mélatonine 2–3 mg ; zolpidem en cure courte ; éviter benzodiazépines
- Dépression : sertraline ou escitalopram en 1ère ligne ; venlafaxine si hypotendu ; tricycliques à éviter au long cours
- Fatigue : pas de traitement spécifique ; chercher anémie, hypothyroïdie, SAOS, carences ; activité physique adaptée
- Douleurs : paracétamol 1ère ligne ; AINS (incl. célécoxib) à éviter ; buprénorphine sublinguale (Temgésic®) ou patch (Transtec®), hydromorphone (Paladon®) ou fentanyl patch = opioïdes de choix ; éviter morphine, oxycodone, codéine ; gabapentinoïdes pour douleur neuropathique
- Dysfonction sexuelle : iPDE5 utilisables avec adaptation ; ne pas omettre l’anamnèse
- Approche palliative précoce intégrée dès la mise en dialyse — conservative care option à discuter chez le sujet âgé fragile
Voir aussi sur Nephro.blog
- Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
- Mise en place de directives anticipées dans un service de dialyse chronique : mode d’emploi — Rev Med Suisse, expérience du Service de néphrologie des HUG
- Anémie rénale — bilan martial, ferritine cible
- Bilan phospho-calcique — phosphate et prurit
Sources
- Fishbane S, Jamal A, Munera C, Wen W, Menzaghi F; KALM-1 Trial Investigators. A phase 3 trial of difelikefalin in hemodialysis patients with pruritus. N Engl J Med 2020;382(3):222–232. doi:10.1056/NEJMoa1912770
- Topf J, Wooldridge T, McCafferty K, et al. Efficacy of difelikefalin for the treatment of moderate to severe pruritus in hemodialysis patients: pooled analysis of KALM-1 and KALM-2 phase 3 studies. Kidney Med 2022;4(8):100512. doi:10.1016/j.xkme.2022.100512
- Moledina DG, Perry Wilson F. Pharmacologic treatment of common symptoms in dialysis patients: a narrative review. Semin Dial 2015;28(4):377–383. doi:10.1111/sdi.12378
- Davison SN, Levin A, Moss AH, et al. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in Chronic Kidney Disease: developing a roadmap to improving quality care. Kidney Int 2015;88(3):447–459. doi:10.1038/ki.2015.110
- Russcher M, Koch B, Nagtegaal E, et al. The role of melatonin treatment in chronic kidney disease. Front Biosci 2012;17:2644–2656. doi:10.2741/4075
- Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14(1):82–99. doi:10.1053/j.ackd.2006.10.001
- Davison SN, Pennell CE, Notter M. Recommendations for the care of patients receiving conservative kidney management: focus on management of CKD and symptoms. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14(4):626–634. doi:10.2215/CJN.10510917
- Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Managing the symptom burden associated with maintenance dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2023;104(3):441–454. doi:10.1016/j.kint.2023.05.019
- Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.
Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.
Laisser un commentaire