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Le dernier point du « Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance » s’intéresse aux symptômes fréquents rencontrés chez les patients en dialyse et leur traitement

13.Symptômes fréquents chez les patients hémodialysés : 
comment les traiter

Les symptômes principaux dont se plaignent les patients en hémodialyse sont : la fatigue, le prurit, le syndrome des jambes sans repos, les troubles du sommeil, les états dépressifs et les douleurs chroniques d’origine diverse.[1]

Fatigue

• Prévalence entre 45 et 80% des patients, d’étiologie multifactorielle avec recrudescence après la séance de dialyse.
• Pas de traitement spécifique, mais en 1er lieu vérifier l’hémoglobinémie (doit être > 100 g/L. Vérifier également si une dysthyroïdie est présente (hypothyroïdisme assez fréquent chez les patients en hémodialyse).
• Adapter les horaires de dialyse.
• L-Carnitine (peu d’évidence solide). A administrer en intraveineux à la fin de la séance de dialyse après avis attending du moment en charge unité de dialyse.
• Nandrolone ? (peu d’évidence solide) à considérer avec prudence chez les hémodialysés avec suspicion ou présence ancienne de cancer de la prostate ou du sein.

Prurit

Quarante pourcent des patients avec insuffisance rénale terminale se plaignent de prurit avec une détérioration importante de la qualité de vie, quelquefois accentuée par la séance de dialyse (liée à l’immobilisation prolongée durant la séance mais éliminer réaction allergique à composants de la circulation extracorporelle) Pathologie multifactorielle.

Traitement en 4 paliers :

1. Qualité de dialyse adéquate, vérifier phosphatémie et traiter hyperphosphatémie, émollient de type Excipial (lotion hydrosoluble).
2. Thérapie médicamenteuse à base de gabapentine (100-300 mg administrés après la séance de dialyse) ou prégabaline (moins de données, à utiliser dans les doses de 25 à 100 mg/j).
3. Antihistaminiques (peu efficaces , sédatifs). Favoriser la claritine (loratadine) à 10 mg/j
4. PUVA thérapie en dernier ressort.

Crampes musculaires
Prévalence extrêmement fréquente en hémodialyse, pathologie multifactorielle (hypovolémie, pression artérielle basse, ultrafiltration trop rapide et syndrome de déséquilibre mineur, mais principalement liée à une hypoxémie tissulaire dans un contexte d’hypotension et de vasoconstriction).

Traitement :

• adapter l’ultrafiltration : rallonger la séance de dialyse ou diminuer le tirage.
• injection de 100 ml de NaCl 0.9% si nécessaire, vérifier calcémie et kaliémie.
• Quinine inefficace et associée à des effets secondaires hématologiques importants 
chez les patients en insuffisance rénale chronique : à ne pas utiliser. L’administration de magnésium n’a prouvé aucune efficacité

Prévention des crampes :

• Stretching des groupes musculaires concernés,
• Envisager profil sodique, carnitine (?)

Syndrome des jambes sans repos
Vingt-cinq pourcent des patients en dialyse
Traitement : gabapentine, pregabaline (doses cf supra)

Insomnies
Prévalence très élevée, entre 60 et 90% des patients en hémodialyse ont des troubles du sommeil.

• Première ligne du traitement : favoriser un exercice physique régulier.
• Somnifères à favoriser : Zolpidem, pas d’adaptation en cas d’insuffisance rénale, – néanmoins chez les patients âgés et chez les femmes, essayer de ne pas dépasser 5 mg/j.
• Mélatonine ? Pas d’évidence solide.

Dépression


• Très fréquente chez nos patients.
• Les 2 antidépresseurs à favoriser sont le Cipralex (escitalopram) à raison de 10-20- mg/j au vu de sa bonne tolérance clinique chez les patients et l’Effexor (venlafaxine) chez les patients avec hypotension chronique, (dose de Venlafaxine à diminuer de 50%).
• Antidépresseurs tricycliques : à éviter chez les patients en hémodialyse en raison des effets secondaires augmentés dans cette catégorie de patients.

Douleurs chroniques
Fréquemment rapportées chez les patients hémodialysés :

• Douleurs liées à la canulation de la fistule: favoriser analgésiques topiques de type lidocaïne (Emla) et sprays refroidissants.
• Céphalées.
• Crampes musculaires (cf supra).

Analgésiques à favoriser chez les patients en hémodialyse:

• Première ligne : acétaminophène.
• Seconde ligne : anti-inflammatoires non stéroïdiens à éviter mais peuvent être utilisés durant un laps de temps limité et sous supervision médicale et couverture IPP.
• Troisième ligne : analgésiques de type morphinique: favoriser la buprénorphine et fentanyl qui ont les 2 une métabolisation hépatique. .

Pour les douleurs de type neuropathique : favoriser les médicaments comme la gabapentine (jusqu’à 300 mg/j et dose jours de dialyse après dialyse) et la prégabaline (25 à 75 mg/j avec une dose supplémentaire donnée après la dialyse).

Voir aussi

1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration
2. Estimation du poids sec et comment l’obtenir
3. Anticoagulation chez l’hémodialyse
4. Accès vasculaires
5. Etats fébriles en hémodialyse
6. Autres complications aiguës durant la séance d’hémodialyse
7. Prévention et traitement des complications cardio-vasculaires
8. Traitement de l’HTA chez l’hémodialyse
9 .Prise en charge anémie et administration de l’érythropoïétine et du fer parentéral
10. Prise en charge des anomalies du bilan phosphocalcique
11. Nutrition
12. Prise en charge du diabète chez l’hémodialysé
Bonnes pratiques d’hémodialyse

Sources

Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance

Daugirdas et al Handbook of Dialysis 5th ed 2015

1. Moledina DG, Perry Wilson F: Pharmacologic Treatment of Common Symptoms in Dialysis Patients: A Narrative Review. Semin Dial 2015, 28:377–383.

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