10. Prise en charge des anomalies du métabolisme phospho-calcique

Nous continuons à parcourir le « Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance » avec le dixième point qui aborde le bilan phospho-calcique.

10. Prise en charge des anomalies du métabolisme phospho- 
calcique (hyperphosphatémie et hyperparathyroidisme secondaire)

Rationnel

La prise en charge passe par :

• Une bonne qualité de dialyse.
• Des adaptations diététiques (difficiles à mettre en pratique).
• Administration de médicaments chélateurs du phosphates et d’analogues de vitamine D ou calcimimétiques (cinacalcet) pour contrôler l’hyperparathyroïdisme secondaire.

Buts : calcium < 2.25 mmol/L, phosphate < 1.65 (< 1.8 acceptable) mmol/L et parathormone entre 2 et 9 x la norme (valeur avant la séance de dialyse).

Concernant l’hyperphosphatémie
Régime pauvre en phosphates (à faire avec une évaluation diététique au vu d’une possible carence en protéines induite par ces régimes).

Chélateurs du phosphate :
En première ligne (sauf si calcémie > 2.25 mmol/L) acétate de calcium à raison de 3×500-1000 mg par jour (le carbonate de calcium n’est pas efficace chez les patients avec un traitement concomitant d’inhibiteurs de la pompe à protons). Ne pas dépasser 1.5 g calcium élémentaire (6 g acétate de calcium). Cave hypercalcémie iatrogène.
En deuxième ligne, des chélateurs du phosphate sans calcium type Rénagel, Renvela (sevelamer), Fosrenol (carbonate de lanthanum) ou Velforo (chélateurs ferriques).
Par exemple : Renvela ou Renagel 3x 800 mg – 3x 2.4 g (sachets de Renvela).

Concernant l’hyperparathyroïdisme secondaire
Première ligne : substitution en vitamine D native chez tous les patients.
Deuxième ligne : ad Calcitriol (Rocaltrol) 0.25-0.5 mcg par jour de dialyse ou paricalcitol (Zemplar) 2-4 mcg par jour de dialyse (paricalcitol)
Troisième ligne (à considérer si échec ou si hypercalcémie/hyperphosphatémie sous deuxième ligne) Mimpara (cinacalcet), à raison de 30-120mg 3x par semaine.

Autres considérations
Les biphosphonates sont en théorie contre-indiqués chez les patients en hémodialyse, ad administration après consultation des maladies osseuses.
PTH synthétique (Teriparatide) ou Prolia (denosumab) → Indications : ostéoporose sevère, maladie adynamique. Utilisation uniquement après avis de la division maladies osseuses.
Parathyroïdectomie : indication en cas d’hyperparathyroidisme tertiaire.
Cave hypercalcémie iatrogène

Voir aussi

1. Prescription de l’épuration extrarénale et évaluation de la qualité d’épuration
2. Estimation du poids sec et comment l’obtenir
3. Anticoagulation chez l’hémodialyse
4. Accès vasculaires
5. Etats fébriles en hémodialyse
6. Autres complications aiguës durant la séance d’hémodialyse
7. Prévention et traitement des complications cardio-vasculaires
8. Traitement de l’HTA chez l’hémodialyse
9 .Prise en charge anémie et administration de l’érythropoïétine et du fer parentéral
Bilan phospho-calcique
Bonnes pratiques d’hémodialyse

Sources

Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance

Daugirdas et al Handbook of Dialysis 5th ed 2015

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