Bonnes pratiques HD 2026 — 8. Traitement de l’HTA chez l’hémodialysé

Cet article actualise pour 2026 le huitième point du Guide de gestion clinique du patient en hémodialyse de maintenance (HUG 2015, Saudan P. et al.). Il intègre les données récentes sur la mesure tensionnelle hors centre (PA à domicile et MAPA interdialytique), la gestion du volume par bioimpédance (LUST 2021, BISTRO 2023), le positionnement des classes médicamenteuses (préférence non-dialysable), et la prise en charge de l’hypertension intra-dialytique.

Synthèse plus brève dans le booklet PDF v2026.3— chapitre 8.

L’HTA chez l’hémodialysé — un profil singulier

L’HTA touche 70–90 % des patients en HD. Sa physiopathologie est dominée par la surcharge volémique (rétention hydrosodée chronique), à laquelle s’ajoutent l’activation du système rénine-angiotensine, la rigidité artérielle, l’hyperactivité sympathique et l’effet de certains médicaments (ESA, corticoïdes).

L’association entre PA et mortalité chez l’HD suit une courbe en U : mortalité augmentée aux deux extrêmes — PA basse pré-dialytique (souvent reflet d’une cardiopathie sévère) et PA élevée. La cible tensionnelle reste moins consensuelle qu’en population générale.

Mesure de la pression artérielle

Limites de la PA pré- et post-séance

Les valeurs pré- et post-séance mesurées en centre sont peu fiables : variabilité importante, surcharge non corrigée en pré-D, influence de la déshydratation en post-D, biais blouse blanche, hétérogénéité du brassard, environnement du centre.

Standards de référence

• PA à domicile : moyennes sur 1 semaine, mesures matin/soir hors séance — mieux corrélée à la mortalité que la PA en centre (Agarwal 2017, Sarafidis EURECA-m 2017)
• MAPA 24 h en période interdialytique (idéalement 44 h) : standard d’or ; à obtenir 1 ×/an chez les patients hypertendus, et systématiquement en cas de discordance entre PA en centre et PA à domicile

Cibles tensionnelles 2026

Lieu de mesure	Cible pratique
PA à domicile (moyenne)	< 135/85 mmHg (cible souple, à individualiser)
MAPA 24 h	< 130/80 mmHg moyenne diurne
PA pré-séance en centre	< 140/90 mmHg (peu fiable)
PA post-séance	> 110 mmHg systolique (ne pas trop baisser)

Cave : éviter une baisse trop agressive (risque d’IDH, d’AVC ischémique, de chute). L’individualisation reste le mot d’ordre, particulièrement chez le patient âgé, diabétique, ou avec coronaropathie.

Volume extracellulaire — la priorité absolue

Le contrôle du volume extracellulaire est le levier thérapeutique principal en HTA de l’hémodialysé. Avant tout ajustement médicamenteux, optimiser :

• Poids sec : réévaluation clinique régulière (cf. chapitre 2)
• Restriction sodée : < 5 g NaCl/j (objectif KDOQI 2015)
• Restriction hydrique : ne pas dépasser prise de poids interdialytique > 4 % du poids sec (~ 2,5 kg pour 65 kg)
• Sodium du bain : 138–140 mmol/L (éviter dialyse hyposodée chronique qui crée une charge sodée par rebond)
• Allonger la séance ou ajouter une séance d’UF isolée plutôt que d’augmenter le débit d’UF chez l’hypertendu volumique

Bioimpédance (BCM)

L’évaluation par bioimpédance multifréquence (BCM® Fresenius, Bodystat®, InBody S10®) reste discutée :

• LUST 2021 (Hur, Kidney Int) : pas de bénéfice de la stratégie bioimpédance vs clinique standard sur les évènements CV
• BISTRO 2023 (Davies, Kidney Int) : pas de bénéfice sur la préservation de la FRR
• Position 2026 : outil complémentaire au jugement clinique, utile en cas d’incertitude sur le poids sec, sans remplacer l’évaluation clinique attentive

Thérapeutique anti-hypertensive

Étape 1 — Optimisation du volume extracellulaire (cf. supra). Souvent suffisant à elle seule chez le patient avec surcharge non reconnue.

Étape 2 — Médicaments anti-hypertenseurs, en privilégiant les non-dialysables ou peu dialysables :

Classe	Molécule (DCI)	Nom commercial	Commentaire
β-bloquants	Carvédilol	Dilatrend®	Non dialysable, effet α + β, IC, post-IDM
	Bisoprolol	Concor®	Peu dialysable, sélectif
	Métoprolol succinate	Beloc ZOK®	Peu dialysable
Sartans	Telmisartan	Micardis®	Demi-vie longue, non dialysable
	Candesartan	Atacand®	Non dialysable
	Valsartan, irbesartan, losartan	Diovan®, Aprovel®, Cosaar®	Non dialysables
IEC	Périndopril	Coversum®	Non dialysable
	Ramipril	Triatec®	Peu dialysable
	Lisinopril, captopril	Zestril®, Lopirin®	Dialysables (à éviter en monothérapie en HD si possible)
Anticalciques	Amlodipine	Norvasc®	Référence, longue demi-vie, non dialysable
	Lercanidipine	Zanidip®	Non dialysable, moins d’œdèmes
Centraux	Moxonidine	Physiotens®	Agoniste imidazoline, à dose réduite en HD
	Clonidine	Catapresan®	Sédation, sevrage à éviter
Vasodilatateur	Minoxidil	Loniten®	Dernier recours : risque d’épanchement péricardique (ETT régulière), tachycardie réflexe (associer β-bloquant), hypertrichose ; max 10 mg/j

Diurétiques

Inutiles chez l’anurique. Chez le patient à diurèse résiduelle préservée (cf. Mesurer la fonction rénale résiduelle) :

• Torasémide (Torem®) 100–200 mg/j ou furosémide (Lasix®) 250–500 mg/j en 1–2 prises
• Adjonction possible d’un thiazidique pour effet synergique
• Spironolactone (Aldactone®) : essai ALCHEMIST 2024 négatif sur les évènements CV en HD ; pas de bénéfice prouvé, risque d’hyperkaliémie — à abandonner en routine

IEC, sartans et risque bradykinine

Préférer sartans chez le patient dialysé sur membrane AN69 standard non modifiée (risque résiduel de réaction de type A par accumulation de bradykinine sous IEC, cf. chapitre 6). Avec les AN69 ST modernes, le risque est marginal mais la prudence reste recommandée.

Principes pratiques d’administration

• Médicaments à longue demi-vie (1 prise/j de préférence)
• Prise vespérale chez beaucoup de patients (PA nocturne souvent élevée, profil non-dipper fréquent)
• Administration post-séance les jours de dialyse chez les patients à compliance limitée (aténolol, périndopril, amlodipine peuvent être donnés en supervision)
• Décaler les antihypertenseurs avant la séance chez les patients à IDH récurrente : réduire la dose matinale ou différer la prise

Hypertension intra-dialytique

Définie par une élévation paradoxale de la PAS de ≥ 10 mmHg entre le pré- et le post-dialyse, ou par une PA très élevée en cours/fin de séance. Prévalence ~ 10–15 %. Associée à une mortalité accrue (Inrig 2011, CJASN).

Mécanismes

• Surcharge volémique non reconnue (poids sec sous-estimé) — paradoxe : la déshydratation active le SRAA et provoque une vasoconstriction
• Dysfonction endothéliale avec libération d’endothéline-1
• Hyperactivité sympathique intra-dialytique
• Élimination des antihypertenseurs par la dialyse (aténolol, lisinopril)

Prise en charge

1. Réévaluer le poids sec (souvent sous-estimé) — premier réflexe
2. Optimiser l’ultrafiltration (séances plus longues plutôt que UF rapide)
3. Carvédilol 12,5–50 mg × 2/j en prévention (effet α-bloquant additionnel)
4. Bain isonatrémique (Na 138–140 mmol/L)
5. En aigu : labétalol (Trandate®) 200 mg PO ou 20 mg IV, urapidil (Ebrantil®) IV, nicardipine (Loxen®) IV — éviter les bolus rapides

HTA résistante en hémodialyse

Définie par PA non contrôlée malgré 3 anti-hypertenseurs incluant un diurétique (si pertinent). En HD : poids sec, observance, élimination dialytique, et adjonction prudente :

• Optimisation des classes de base (sartan/IEC à dose maximale + amlodipine + β-bloquant non-dialysable)
• Moxonidine ou clonidine en 2ᵉ intention
• Minoxidil en dernier recours (ETT, β-bloquant associé)
• Stratégie d’administration 3 ×/semaine en post-dialyse supervisée : approche pratique intéressante chez les patients à compliance limitée ou à HTA mal contrôlée — administration sous supervision infirmière en fin de séance avec des molécules non dialysables (amlodipine 10 mg, telmisartan 80 mg, nébivolol 5 mg, doxazosine LP 8 mg), ce qui garantit la prise et concentre le pic d’efficacité sur la période interdialytique. Voir Quand la dialyse devient le meilleur pilulier : traitement antihypertenseur supervisé en fin de séance (cas clinique, mai 2026).
• Bilatéralisation d’une néphrectomie n’est plus pratiquée en routine ; à discuter au cas par cas dans des situations exceptionnelles
• Dénervation rénale : pas de données solides en HD

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Mises à jour clés depuis 2015

Mesure tensionnelle

La PA à domicile et la MAPA 24 h interdialytique sont désormais reconnues comme les références pour évaluer le contrôle tensionnel — la PA pré-séance étant un piètre marqueur de la PA habituelle.

β-bloquants : choix non-dialysable

Cf. chapitre 7. Préférer carvédilol, bisoprolol ou métoprolol succinate (non-dialysables) à l’aténolol ou au métoprolol tartrate.

Bioimpédance : effet limité sur les outcomes

LUST 2021 et BISTRO 2023 ont montré l’absence de bénéfice clinique majeur d’une stratégie pilotée par bioimpédance vs clinique standard. La BCM reste utile en complément du jugement clinique.

ALCHEMIST 2024 : ARM négatifs

Pas de bénéfice de la spironolactone sur les évènements CV en HD. La place des antagonistes minéralocorticoïdes reste très limitée dans cette population.

Hypertension intra-dialytique mieux reconnue

Entité distincte associée à une surmortalité (Inrig 2011, Van Buren 2016). La réévaluation du poids sec reste la première ligne.

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À retenir

• HTA en HD = surtout volo-dépendante ; le contrôle du volume est la priorité avant les médicaments
• PA à domicile et MAPA 24 h interdialytique = standards de référence (PA en centre peu fiable)
• Cibles : PA à domicile < 135/85, MAPA diurne < 130/80 — à individualiser ; éviter les baisses trop agressives
• Restriction sodée < 5 g NaCl/j, prise de poids interdialytique < 4 % du poids sec
• Médicaments anti-hypertenseurs : préférer les non-dialysables (carvédilol/bisoprolol, sartans, amlodipine, périndopril)
• Spironolactone (Aldactone®) : ALCHEMIST 2024 négatif — pas de bénéfice en HD
• Hypertension intra-dialytique : réévaluer le poids sec en premier, carvédilol en prévention
• Minoxidil : dernier recours, ETT régulière, β-bloquant associé

Voir aussi sur Nephro.blog

• Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 (page-pilier + booklet PDF complet)
• Mesurer la fonction rénale résiduelle en dialyse incrémentale
• Mise en dialyse chronique — bilan tensionnel pré-dialyse

Sources

1. Agarwal R. Blood pressure components and the risk for end-stage renal disease and death in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:830–837. doi:10.2215/CJN.06201208
2. Sarafidis PA, Persu A, Agarwal R, et al. Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) working group of the European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the Kidney working group of the European Society of Hypertension (ESH). Nephrol Dial Transplant 2017;32:620–640. doi:10.1093/ndt/gfw433
3. Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK, Abraham TN, Tegegne GG. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: a randomized controlled trial (HDPAL). Nephrol Dial Transplant 2014;29:672–681. doi:10.1093/ndt/gft515
4. Loutradis C, Sarafidis PA, Ferro CJ, Zoccali C. Volume overload in hemodialysis: diagnosis, cardiovascular consequences, and management. Nephrol Dial Transplant 2021;36:2182–2193. doi:10.1093/ndt/gfaa182
5. Hur E, Usta M, Toz H, et al. Effect of fluid management guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialysis patients: a randomized controlled trial (LUST). Kidney Int 2021;100:1364–1374. doi:10.1016/j.kint.2021.07.024
6. Davies SJ, Caskey FJ, Coyle D, et al. Rationale and design of BISTRO: a randomised controlled trial to determine whether bioimpedance spectroscopy-guided fluid management maintains residual kidney function in incident haemodialysis patients. Kidney Int 2023;103:1158–1170. doi:10.1016/j.kint.2023.05.016
7. Inrig JK, Van Buren P, Kim C, Vongpatanasin W, Povsic TJ, Toto RD. Intradialytic hypertension and its association with endothelial cell dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2016–2024. doi:10.2215/CJN.11351210
8. Van Buren PN, Inrig JK. Mechanisms and treatment of intradialytic hypertension. Blood Purif 2016;41:188–193. doi:10.1159/000441591
9. Rossignol P, Frimat L, Wagner S, et al. Spironolactone for the treatment of resistant hypertension and heart failure in patients receiving hemodialysis (ALCHEMIST). Eur Heart J 2024 (online).
10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021;99(3S):S1–S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003
11. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis, 6ᵉ édition. Wolters Kluwer, 2023.

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Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.