Publié par Cet article s’inspire largement de l’article 12 things Hospitalists Need to Know About Nephrology auquel j’ai ajouté mes réflexions personnelles.
Il faut savoir qu’aux Etats-Unis d’Amérique, il y aurait environ 26 millions de personnes avec une insuffisance rénale chronique (IRC), définie comme un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min. C’est le même nombre que les patients souffrant de diabète. Un grand nombre de ces personnes ne sait pas qu’elle a une IRC.
Voici un certains nombres de « clés » qu’un praticien hospitalier doit avoir en tête lorsqu’il s’occupe d’un patient « néphrologique »:
- La coordination entre les différents intervenants: le but étant de développer un accord « tacite » entre qui fait quoi ! Ceci afin que le praticien hospitalier ne commence pas un remplissage et que le néphrologue va arrêter juste derrière! Il faut également être au clair sur qui s’occupe de tel médicament, de demander tel examen…La coordination est très importante également pour les patients dialysés qui sont renvoyés à domicile. Un court résumé de l’hospitalisation avec une liste actualisée du traitement est fortement apprécié (un coup de fil, c’est bien aussi !). Cela nous évite de nous retrouver en face du patient et de constater qu’il est rentré (assurément s’il est de retour dans le centre de dialyse) et qu’il nous apprenne lui-même ce qu’il a eu durant son hospitalisation (c’est pourtant, parfois, la seule source d’information disponible !)…
- Savoir interpréter des petites modifications précoces: une augmentation de la créatinine pour des valeurs basses est beaucoup plus inquiétante que pour des valeurs déjà élevées. En effet, lorsque celle-ci passe de 60 µmol/l à 120 µmol, cela fait une augmentation de 100% (!) alors que quand elle passe de 260 µmol/l à 320 µmol/l, cela ne fait qu’une augmentation de 20%. On observe toutefois que nos collègue ont tendance à plus s’émouvoir pour ces dernières valeurs…
- Eviter les AINS chez les patients avec une IRC avancée et chez les patients transplantés: les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent fortement altérer la fonction rénale chez ces patients, allant jusqu’à les précipiter en dialyse !
- Préserver les veines des avant-bras: le placement d’un venflon sur les veines des avant-bras, de même que les prélèvements sanguins doivent être évité au maximum, voir Préservation du capital veineux des patients insuffisants rénaux
- Evaluer une insuffisance rénale aiguë (IRA) par étape: ceci afin de ne pas manquer un diagnostic évident et aussi pour ne pas demander des examens inutiles (!) Cela consiste en un examen des urines (toujours), une échographie rénale, arrêter certains médicaments comme les AINS (voir point 3), les bloqueurs du système-rénine-angiotensine-aldostérone (parfois) et hydrater les patients. Le but étant de les rendre euvolémique, et non pas de les « noyer ». Il est aussi crucial de s’enquérir d’une valeur de créatinine antérieure. Enfin, avec les résultats de tous ces éléments, le diagnostic devient parfois trivial…
- Ne pas attendre que l’IRA progresse vers la dialyse pour consulter le néphrologue: en effet, nous préférons être consulté avant, voire bien avant, afin d’établir un lien avec le patient et de discuter ses préférences. L’appel du vendredi soir alors que la fonction rénale s’est dégradée sur la semaine a tendance à agacer ! De plus, la prise en charge risque d’être meilleure si toute l’équipe (praticien hospitalier et néphrologue) est au clair sur les options thérapeutiques et travaille d’entente cordiale…
- Toujours appeler le néphrologue lorsqu’un patient transplanté rénal consulte ou est hospitalisé: nous pensons que c’est une bonne idée et indispensable afin d’éviter bien des complications liées, par exemple aux interactions médicamenteuses avec les immunosuppresseurs.
- Ne pas oublier la puissance d’un simple examen d’urine: on peut tirer beaucoup d’informations d’une simple bandelette urinaire ! Par exemple, une densité urinaire de 1.010 g/ml (isothénurie) en face d’une augmentation de la créatinine pointe sur une atteinte rénale importante ayant entraîné une perte de capacité de dilution ou de concentration.
- Regarder simplement le taux de créatinine n’est pas suffisant: il faut également calculer le débit de filtration gloméurlaire (DFG) afin d’évaluer le degré d’insuffisance rénale. En fonction de celui-ci, on adaptera la posologie des médicaments, on évitera les médicaments néphrotoxiques, les produits de contraste iodés… voir Estimation du débit de filtration glomérulaire
- Connaître le bénéfice d’une ultrafiltration isolée: cette procédure peut bénéficier à un groupe restreint de patients souffrant d’insuffisance cardiaque, résistant aux diurétiques et présentant de fréquentes hospitalisations, voir Aquaphèrèse [Je n’en aurais pas forcément parlé, mais je suis content qu’il le mentionne car j’affectionne tout particulièrement cette option thérapeutique et je pense qu’elle est sous-utilisée !]
- Eviter les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) chez les patients avec IRC terminale ou dialysés: les patients bénéficient souvent (!) d’une prophylaxie anti-thrombotique lorsqu’ils sont hospitalisés. Il ne faut pas oublier que l’on peut donner de l’héparine non fractionnée (HNF) en cas d’IRC avancée, mais pas des HBPM, voir Anticoagulation et insuffisance rénale
- Prenez un moment et posez vous la question: « suis-je à l’aise avec la prise en charge néphrologique de ce patient? »: si ce n’est pas le cas, il ne faut pas hésiter à nous appeler !
Source
Thomas R Collins 12 Things Hospitalists Need to Know About Nephrology The Hospitalist. 2012;16(12):1,34
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