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Page mise à jour selon les recommandations de l’International Society for Peritoneal Dialysis : ISPD peritonitis guideline 2022 [1] et ISPD catheter-related infection recommendations 2023 [2]. La dernière refonte datait de 2010 ; les changements de pratique sont nombreux et justifient une réécriture plutôt qu’une simple révision.

1. Définitions et indicateurs de qualité

Péritonite — diagnostic (≥ 2 critères sur 3) [1]

1. signes cliniques compatibles : douleurs abdominales et/ou dialysat trouble ;
2. numération du dialysat > 100 GB/µL (après stase ≥ 2 h) avec > 50 % de PMN ;
3. culture positive du dialysat.

Chez le patient en DPA sans stase diurne se présentant avec des douleurs, infuser 1 L de dialysat, attendre 2 h puis prélever. Le pourcentage de PMN reste le critère le plus fiable si le temps de stase est court (> 50 % de PMN suffit même si GB < 100/µL).

Catégories d’évolution

L’ISPD 2022 a clarifié et standardisé les définitions [1] :

• Guérison complète (medical cure) — résolution sans complication associée.
• Réfractaire — dialysat persistant trouble ou GB > 100/µL après 5 jours d’antibiothérapie adaptée.
• Récidive (relapsing) — nouvel épisode < 4 semaines après fin du traitement, même germe.
• Récurrence (recurrent) — nouvel épisode < 4 semaines, germe différent.
• Répétition (repeat) — nouvel épisode > 4 semaines, même germe.
• Péritonite liée au cathéter — survenant dans les 3 mois d’une infection d’orifice/tunnel avec le même germe.
• Péritonite entérique — origine intestinale (inflammation, perforation, ischémie).
• Péritonite pré-DP — après pose du cathéter, avant début effectif des échanges.

Cibles de qualité

• Taux global de péritonites ≤ 0,40 épisode/patient-année (auparavant 0,5) [1].
• Patients indemnes de péritonite > 80 %/an.
• Cultures négatives < 15 % des épisodes — sinon revoir la technique microbiologique.
• Taux d’infection d’orifice ≤ 0,40 épisode/patient-année [2].
• Péritonite ou infection liée à la pose < 5 % dans les 30 jours.

2. Péritonites — bilan et prélèvements

Dialysat trouble ± douleurs abdominales ± fièvre. Toute présentation avec dialysat trouble doit être considérée et traitée comme une péritonite jusqu’à preuve du contraire. Diagnostic différentiel : péritonite chimique (icodextrine), éosinophilique, hémopéritoine, chylopéritoine, néoplasique.

Prélèvements

• Dialysat effluent — comptage leucocytaire avec formule (tube EDTA, 2,5 mL), Gram + cultures de levures. Méthode recommandée : ensemencement direct au lit du patient de 2 flacons d’hémoculture (aérobie + anaérobie) avec 5-10 mL d’effluent. Idéalement, centrifuger 50 mL à 3000 g pendant 15 min et resuspendre le culot pour augmenter le rendement 5 à 10 fois [1].
• Orifice du cathéter — culture (frottis en soulevant le cathéter) ; Gram + culture si écoulement.
• Hémocultures — uniquement si sepsis, immunosuppression ou cause entérique suspectée.

Pas d’imagerie de routine : le pneumopéritoine est fréquent en DPCA sans valeur pathologique.

Délai = pronostic. Chaque heure de retard d’antibiothérapie augmente le risque d’échec à 30 jours (perte de cathéter ou décès) d’environ 5,5 % [3]. Démarrer immédiatement après les prélèvements ; si délai logistique inévitable, une première dose par voie systémique puis bascule en intra-péritonéal dès que possible.

3. Péritonites — traitement empirique

Principes [1]

• Voie intra-péritonéale préférée à la voie systémique, sauf sepsis sévère.
• Couvrir Gram positif et Gram négatif.
• Adapter à l’écologie locale (SARM, ESBL, Pseudomonas).
• Aminosides : dosage intermittent quotidien uniquement ; éviter les cures prolongées (ototoxicité, néphrotoxicité résiduelle).
• Prophylaxie antifongique systématique par nystatine 500 000 U 4×/j PO ou fluconazole 200 mg/48 h PO à chaque cure d’antibiotique, indépendamment de l’indication (1B).

Schéma empirique — trois options acceptées

1. Bithérapie classique — céfazoline (Kefzol®) + ceftazidime (Fortam®) ou aminoside.
2. Vancomycine + céphalosporine de 3ᵉ génération ou aminoside dans les centres à forte prévalence de SARM ou chez les porteurs connus.
3. Monothérapie par céfépime (Maxipime®) — non-infériorité démontrée vs bithérapie céfazoline + ceftazidime [4]. Dose : 1 g IP 1×/j ou 500 mg/L charge puis 125 mg/L en continu.

La ceftazidime perd en fiabilité empirique avec la progression des bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) ; en cas de Gram négatif documenté, un aminoside donne de meilleurs taux de guérison dans les données PDOPPS récentes [5].

Dosage des antibiotiques IP [1]

Antibiotique	Intermittent (1 poche/j, stase ≥ 6 h)	Continu (chaque poche)
Céfazoline (Kefzol®)	15 mg/kg/j (long séjour) — 20 mg/kg/j (court séjour)	charge 500 mg/L, entretien 125 mg/L
Ceftazidime (Fortam®)	1000-1500 mg/j (long séjour) — 20 mg/kg/j (court séjour)	charge 500 mg/L, entretien 125 mg/L
Céfépime (Maxipime®)	1000 mg/j	charge 500 mg/L, entretien 125 mg/L
Vancomycine	15-30 mg/kg tous les 5-7 j (DPCA) — 15 mg/kg tous les 4 j (DPA)	charge 20-25 mg/kg, entretien 25 mg/L
Gentamicine	0,6 mg/kg/j	non recommandé
Amikacine	2 mg/kg/j	non recommandé
Aztréonam	2 g/j	charge 500 mg/L, entretien 250 mg/L
Méropénème	500 mg/j (long séjour DPA) — 1000 mg/j (court séjour DPCA)	entretien 125 mg/L
Daptomycine	300 mg/j	charge 100 mg/L, entretien 20 mg/L
Pipéracilline/tazobactam	—	charge 4 g/0,5 g, entretien 1 g/0,125 g

Augmenter les doses de céfazoline, ceftazidime et céfépime de 25 % chez les patients avec diurèse résiduelle > 100 mL/j [6]. Vancomycine, aminoside et céphalosporine peuvent être mélangés dans la même poche ; jamais aminoside + pénicilline (incompatibilité chimique). Stabilité après injection : céfazoline 8 j à T° ambiante, ceftazidime 4 j, vancomycine 28 j ; toutes 14 j si réfrigérées.

N-acétylcystéine — protection ototoxique

Lorsqu’un aminoside est utilisé, suggérer l’adjonction de N-acétylcystéine 600 mg 2×/j PO pour réduire l’ototoxicité (3 essais randomisés, RR otoprotection à 4-6 sem = 0,14) [7].

4. Péritonites — traitement adapté à l’antibiogramme

Staphylocoque à coagulase négative

Cause la plus fréquente (contamination par contact). Plus de 50 % de méthicilline-résistance dans la plupart des centres → vancomycine empirique souvent justifiée. Traitement 2 semaines. Pas de bénéfice démontré à prolonger à 3 semaines [1]. Réévaluer la technique d’échange.

Staphylococcus aureus

Pénicilline anti-staphylococcique ou céphalosporine de 1ʳᵉ génération si méthicilline-sensible ; vancomycine si SARM. Ajouter rifampicine 600 mg/j PO si forme sévère (jamais en monothérapie). Durée : 3 semaines. Si infection d’orifice/tunnel concomitante avec le même germe : ablation du cathéter.

Streptocoques

Pénicilline (amoxicilline 125 mg/L IP en continu) ou ampicilline IP. Durée 2 semaines. Évoquer une source dentaire ou digestive.

Entérocoques

Ampicilline IP en continu + aminoside IP intermittent. Durée 3 semaines. Si ERV : linézolide ou daptomycine. Toujours évoquer une cause entérique sous-jacente.

Pseudomonas aeruginosa

Bithérapie obligatoire 3 semaines, choisir 2 parmi : ceftazidime IP, céfépime IP, aminoside IP, pipéracilline/tazobactam, méropénème, ciprofloxacine PO (500-750 mg/j ; éviter avec phosphate-binders). Si associée à infection d’orifice/tunnel : ablation du cathéter.

Acinetobacter, Stenotrophomonas, autres BGN non fermentants

Adapter strictement à l’antibiogramme (résistances intrinsèques élevées). Stenotrophomonas : cotrimoxazole, durée 3-4 semaines.

Polymicrobien — cause entérique

Suspecter perforation, ischémie, diverticulite, appendicite. Bithérapie large (couverture aérobie + anaérobie) : métronidazole 500 mg 3×/j IV/PO + ampicilline + ceftazidime ou aminoside. Évaluation chirurgicale + imagerie (CT). Mortalité ~50 %.

Culture négative

Si résolution clinique à J3 : poursuivre traitement empirique 2 semaines (couverture Gram+). Si persistance à J3 : repenser le diagnostic, rechercher mycobactéries, champignons, mycoplasmes, légionelles, campylobacters ; revoir la technique de prélèvement.

Levures

Ablation du cathéter dès le diagnostic. Poursuivre antifongique au moins 2 semaines après ablation. Selon sensibilité : fluconazole 200 mg/j PO (Diflucan®), voriconazole 200 mg 2×/j PO (V-fend®), caspofungine 70 → 50 mg/j IV (Cancidas®), amphotéricine B liposomale 3-5 mg/kg/j IV.

Mycobactéries

M. tuberculosis — quadrithérapie standard (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, fluoroquinolone ; éthambutol à éviter en IRC). Mycobactéries non-tuberculeuses (M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae) : minimum 4 mois de bithérapie selon sensibilité. M. abscessus : ablation du cathéter obligatoire [2].

5. Péritonites — évolution et ablation de cathéter

Mesures additionnelles

• Ne pas laisser l’abdomen vide.
• Patient en DPA : passage en DPCA pendant l’épisode (sauf stase IP suffisante ≥ 6 h pour absorption).
• Prescription type : 2 L × 5/j ; adapter selon clinique.
• Préférer l’icodextrine (Extraneal®) si surcharge ; éviter les solutions hypertoniques.
• Rinçages rapides isotoniques si douleurs intenses ou fibrine.
• Héparine 500 UI/L IP si fibrine dans le dialysat.
• Échographie du tunnel si suspicion de collection ou de fuite.
• Le lavage péritonéal augmenté n’améliore pas le taux de guérison (2 essais randomisés) — abandonné.

Suivi

Inspection visuelle quotidienne du dialysat. Numération + culture à 48 h si évolution incertaine. Un GB du dialysat > 1000/µL à J3 est un marqueur indépendant d’échec.

Règle du J5 — assouplie

La péritonite réfractaire (GB > 100/µL à J5 malgré antibiothérapie adaptée) reste une indication classique à l’ablation du cathéter. Nouveauté ISPD 2022 : si le GB est en décroissance franche sans atteindre la cible à J5, on peut prolonger l’antibiothérapie sous surveillance étroite plutôt qu’imposer une ablation systématique. Une étude observationnelle (n = 644) a montré que ~20 % des patients ont une réponse retardée avec guérison sans ablation [8].

Indications à l’ablation du cathéter

• Péritonite réfractaire (sauf trajectoire favorable, cf. ci-dessus).
• Péritonite récidivante — changement simultané possible si dialysat clair.
• Péritonite fongique (immédiate).
• Péritonite mycobactérienne, notamment M. abscessus.
• Péritonite associée à infection d’orifice/tunnel avec même germe (sauf SCN où le changement simultané reste possible).
• Infection d’orifice/tunnel réfractaire.

Le changement simultané (ablation + réinsertion en un temps) est envisageable uniquement après stérilisation du dialysat (culture négative, GB < 100/µL), en l’absence de péritonite active, sous couverture antibiotique péri-opératoire. Survie technique à 1 an ~64 % [2].

6. Infections d’orifice

Définitions clarifiées [2]

• Infection d’orifice = écoulement purulent, avec ou sans érythème, à l’interface cathéter-épiderme.
• Érythème seul = insuffisant pour porter le diagnostic ; surveillance rapprochée. Peut être réactionnel (cathéter récent, allergie, traumatisme, changement de pansement).
• Culture positive sans signes inflammatoires = colonisation, non infection.
• Infection d’orifice liée à la pose = dans les 30 jours suivant la pose du cathéter.

Bilan

Frottis avec écouvillon pour culture (Gram + culture si écoulement drainable). Examen et palpation du tunnel à chaque visite. Échographie du trajet si suspicion d’extension tunnellaire (collection péri-cathéter sonolucide > 1 mm = infection du tunnel).

Traitement empirique

Traitement oral préféré (aussi efficace que IP, plus simple). Couvrir S. aureus en première intention.

Situation	Antibiotique de 1ʳᵉ intention
Tout-venant (couverture S. aureus)	Amoxicilline-clavulanate 500/125 mg 2×/j — ou céfalexine 250-500 mg 2×/j — ou flucloxacilline 500 mg 4×/j
Antécédent SARM	Vancomycine IP (ou clindamycine si sensible)
Antécédent Pseudomonas	Ciprofloxacine 500-750 mg/j PO

Durée — modulée selon réponse clinique [2]

Le forfait fixe de 2 semaines est abandonné :

• 7 à 10 jours si guérison clinique confirmée à J7.
• ≥ 3 semaines si Pseudomonas (bithérapie : ciprofloxacine PO + gentamicine topique ou ceftazidime IP).
• ≥ 3 semaines si infection du tunnel.
• S. aureus avec réponse lente : ajouter rifampicine PO (jamais en monothérapie).

Réévaluation clinique impérative à J7 par un soignant expérimenté.

Options de sauvetage chirurgical

En cas d’échec de l’antibiothérapie après 2 semaines (3 si Pseudomonas), plusieurs alternatives à l’ablation pure du cathéter [2] :

1. Ablation + réinsertion simultanée avec nouvel orifice, sous couverture antibiotique : succès ~97 % (séries publiées).
2. Rasage du cuff externe (cuff shaving) : si extrusion du cuff externe avec infection limitée à l’orifice ; succès 65-90 %.
3. Relocalisation de l’orifice avec excision en bloc des tissus infectés et tunnellisation sous-cutanée vers un nouvel orifice : succès 69-90 %.

Si l’atteinte dépasse le cuff superficiel à l’échographie, le cathéter doit être retiré en totalité.

Soins locaux des granulomes

Bourgeonnement chronique à l’orifice : cautérisation au nitrate d’argent 0,5 % (10-15 min/j, 1-2 sem) ou chlorhexidine en bâtonnet (équivalente, moins douloureuse).

7. Infections du tunnel

Inflammation clinique (érythème, œdème, douleur, induration) le long du trajet sous-cutané, avec ou sans collection à l’échographie. Souvent associée à une infection d’orifice ; peut être isolée et discrète.

Traitement :

• Antibiothérapie ciblée (cf. orifice), minimum 3 semaines [2].
• Si non-réponse : ablation + réinsertion simultanée ou ablation simple selon contexte.
• Si évolution vers péritonite avec même germe : ablation du cathéter.
• Suivi échographique : régression du halo hypoéchogène péri-cathéter à 2 semaines = bon pronostic.

8. Prévention

Pose du cathéter

• Antibioprophylaxie IV systématique avant pose (1A) — céfazoline ou vancomycine selon l’écologie.
• Dépistage et décolonisation des porteurs nasaux de S. aureus par mupirocine intranasale (1C).
• Pansement intact 7 jours après la pose, sauf souillure.
• Délai > 2 semaines entre pose et début des échanges.

Soins d’orifice

• Application topique quotidienne d’antibiotique à l’orifice : mupirocine ou gentamicine en crème. Recommandation rétrogradée 1A → 1C en 2023 (efficacité confirmée mais hétérogénéité des études) [2].
• Nettoyage ≥ 2×/sem et après chaque douche ou exercice intense.
• Aucun agent de nettoyage (povidone iodée, chlorhexidine, savon antibactérien, hypochlorite) n’a démontré de supériorité claire.
• Pansement de couverture non obligatoire (2D) — peut être omis après application topique d’antibiotique.
• Immobilisation du cathéter (ceinture, sparadrap) pour éviter les tractions (1C).
• Poursuivre les soins même après interruption ou arrêt de la DP, tant que le cathéter est en place.

Contamination du système

• Contamination sèche (clamp fermé, pas d’infusion) — changement du prolongateur, pas d’antibiotique.
• Contamination humide (système ouvert, fuite, dialysat infusé après contamination) — antibioprophylaxie (1 dose de céfazoline IP) + culture + surveillance prolongée.

Gestes invasifs

• Coloscopie — antibioprophylaxie (céphalosporine IV ou amoxicilline-clavulanate PO) + vidange abdominale. Risque sans prophylaxie : 3-8 %.
• Geste gynécologique invasif (hystéroscopie, biopsie endométriale, DIU) — antibioprophylaxie + vidange. Risque sans prophylaxie jusqu’à 38 %.
• Gastroscopie sans biopsie — pas de prophylaxie systématique ; à discuter selon facteurs de risque.
• Soins dentaires invasifs — antibioprophylaxie standard.

Facteurs de risque modifiables — nouveau en 2022

• Hypokaliémie persistante > 4 mois — risque de péritonite +80 % ; corriger par l’alimentation en priorité [9].
• Anti-H2 (ranitidine et apparentés) — risque accru de péritonite entérique. Préférer un IPP si protection gastrique nécessaire, sans systématiser le switch (autres risques liés aux IPP).
• Animaux domestiques — chats surtout (Pasteurella multocida), aussi chiens, hamsters. Hygiène stricte des mains, accès interdit à la pièce où sont stockés le matériel et la machine. Surveiller les morsures et griffures de tubulure (pinholes invisibles).
• Constipation, gastro-entérite, hémorragie digestive — péritonites entériques.

Formation et retraining

• Curriculum standardisé selon les recommandations ISPD.
• Visite à domicile par l’infirmière de DP après le début des échanges.
• Réévaluation pratique périodique (et non testing théorique) : l’inspection directe de la technique réduit le risque de péritonite [10].
• Indications de retraining : hospitalisation prolongée, péritonite ou infection d’orifice, changement de matériel ou d’aidant, interruption de la DP, modification de la dextérité ou de la vision.

Messages clés

• Diagnostic — 2 critères sur 3 (clinique, GB > 100/µL avec > 50 % PMN, culture positive). Le pourcentage de PMN prime sur le compte absolu si stase courte.
• Empirique — IP préférée, couvrir Gram+ et Gram−. La monothérapie par céfépime est désormais une option validée.
• Aminosides — dosage intermittent quotidien uniquement ; N-acétylcystéine PO en adjuvant ; éviter les cures prolongées.
• Antifongique prophylactique systématique à chaque cure d’antibiotique (1B) — facilement oublié, pourtant crucial.
• Règle du J5 assouplie : une trajectoire favorable autorise la poursuite du traitement plutôt qu’une ablation imposée.
• Infection d’orifice = écoulement purulent. L’érythème seul ne suffit plus à porter le diagnostic.
• Durée d’antibiothérapie pour infection d’orifice raccourcie à 7-10 j si résolution à J7 ; 3 semaines maintenues pour Pseudomonas et tunnel.
• Sauvetage chirurgical — changement simultané, cuff shaving, relocalisation d’orifice : alternatives à connaître avant de retirer définitivement un cathéter.
• Cibles de qualité — ≤ 0,4 péritonite/patient-année, ≤ 0,4 ESI/patient-année, > 80 % de patients indemnes/an, < 15 % de cultures négatives.

Bibliographie

1. Li PK, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int 2022;42(2):110-153. doi:10.1177/08968608221080586
2. Chow KM, Li PK, Cho Y, et al. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Perit Dial Int 2023;43(3):201-219. doi:10.1177/08968608231172740
3. Muthucumarana K, Howson P, Crawford D, et al. The relationship between presentation and the time of initial administration of antibiotics with outcomes of peritonitis in peritoneal dialysis patients: the PROMPT study. Kidney Int Rep 2016;1(2):65-72. doi:10.1016/j.ekir.2016.05.003
4. Wong PN, Lo KY, Tong GM, et al. Empirical use of intraperitoneal cefepime monotherapy versus combination therapy of cefazolin plus ceftazidime for the treatment of CAPD peritonitis. Perit Dial Int 2020;40(2):141-146. doi:10.1177/0896860819887236
5. Al Sahlawi M, Zhao J, McCullough K, et al. Variation in peritoneal dialysis-related peritonitis outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Am J Kidney Dis 2022;79(1):45-55. doi:10.1053/j.ajkd.2021.03.022
6. Wong PN, Mak SK, Lo MW, et al. Adjustment of intraperitoneal cefazolin, cefepime, and ceftazidime dose for residual kidney function. Perit Dial Int 2020;40(6):576-580. doi:10.1177/0896860820920777
7. Tepel M, Ekelund S, Heine GH. N-acetylcysteine for the prevention of ototoxicity in peritoneal dialysis: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2018;19:282. doi:10.1186/s12882-018-1099-7
8. Chow KM, Li PK, Szeto CC. Refractory peritonitis: rethinking the 5-day rule. Kidney360 2021;2(4):732-734. doi:10.34067/KID.0006712020
9. Pichitporn W, Kanjanabuch T, Phannajit J, et al. Long-term effect of hypokalaemia on the risk of peritonitis: an international cohort study. Nephrol Dial Transplant 2019;34(12):2059-2067. doi:10.1093/ndt/gfz157
10. Chang JH, Oh J, Park SK, et al. Frequent patient retraining at home reduces the risks of peritoneal dialysis-related infections: a randomised study. Sci Rep 2018;8:12919. doi:10.1038/s41598-018-30785-z

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.