Page de référence mise à jour en mai 2026, à partir des KDOQI Vascular Access Guidelines 2019/2020 [1], des recommandations IDSA pour le diagnostic et la prise en charge des infections liées aux cathéters intravasculaires (Mermel et al., 2009) [2], de la position statement ERBP sur les CRBSI en hémodialyse (Vanholder et al.) [3], de la revue Cochrane 2022 [4] et de l’essai REDUCCTION [5]. Contexte suisse : Compendium et Liste des Spécialités.
L’infection est, avec la dysfonction, la principale complication des accès vasculaires en hémodialyse. Elle est dominée par les bactériémies liées au cathéter (catheter-related bloodstream infection, CRBSI), dont l’incidence reste autour de 0,5 à 2,5/1000 jours-cathéter dans les registres récents [5][6]. Staphylococcus aureus est le germe le plus virulent, responsable d’une mortalité accrue et de la majorité des complications métastatiques.
Définitions
Infection du site d’émergence (exit-site infection) : érythème, induration, sensibilité ou écoulement purulent dans les 2 cm autour du point de sortie cutané du cathéter, sans signe systémique.
Infection du tunnel (tunnel infection, ou tunnélite) : signes inflammatoires s’étendant au-delà de 2 cm le long du trajet sous-cutané du cathéter, en amont du manchon (cuff). Évolution potentielle vers la bactériémie quasi systématique sans intervention.
Bactériémie liée au cathéter (CRBSI) : isolement du même germe (i) sur hémoculture périphérique et prélèvement du cathéter, ou (ii) sur hémocultures prélevées simultanément par voie périphérique et par le cathéter avec un delta de positivité ≥ 2 heures en faveur du cathéter, ou (iii) sur l’extrémité du cathéter retiré (≥ 15 UFC en culture semi-quantitative) avec hémoculture périphérique concordante [2].
CLABSI (central line-associated bloodstream infection) : définition épidémiologique de surveillance (CDC/NHSN), plus large, utilisée pour le benchmarking [6].
Microbiologie
Distribution typique des germes en CRBSI sur cathéter d’hémodialyse [2][3] :
| Pathogène | Fréquence | Particularités |
|---|---|---|
| Staphylococcus aureus (MSSA + MRSA) | 30–40 % | Virulence élevée, complications métastatiques fréquentes |
| Staphylocoques à coagulase négative (SCN) | 20–30 % | Souvent salvabilité du cathéter possible |
| Bâtonnets Gram négatif (entérobactéries, Pseudomonas) | 15–25 % | Pronostic médiocre si cathéter laissé en place |
| Entérocoques | 5–10 % | Penser à l’origine digestive ou urinaire |
| Candida spp. | < 5 % | Indication absolue de retrait |
| Polymicrobien | 5–10 % | Souvent contamination du site d’émergence |
Le portage nasal chronique de S. aureus multiplie par 4 à 8 le risque de CRBSI ; sa décolonisation reste un pilier de prévention [1].
Diagnostic
Bilan minimal devant une suspicion
- 2 paires d’hémocultures avant toute antibiothérapie : une périphérique et une par le cathéter (idéalement les deux lumières), en notant l’heure de prélèvement.
- Écouvillon du site d’émergence si exsudat.
- Bilan inflammatoire (CRP, leucocytose), lactates si sepsis.
- Si bactériémie à S. aureus confirmée : échocardiographie transœsophagienne (ETO) dans les 5 à 7 jours, fond d’œil, et imagerie ciblée selon la clinique pour exclure une localisation secondaire (endocardite, spondylodiscite, embolies septiques) [2].
Interprétation
- Hémoculture périphérique seule positive à SCN : à considérer comme contamination en l’absence d’autre argument.
- Hémoculture par cathéter positive isolément : colonisation possible, à recontrôler.
- Delta de positivité ≥ 2 h en faveur du cathéter : valeur prédictive positive élevée pour CRBSI.
Cathéters tunnélisés
Infection du site d’émergence
Sans signe systémique ni écoulement purulent : la valeur prédictive positive pour une CRBSI est faible.
| Initial | Persistance | |
|---|---|---|
| Cultures | Non | Hémocultures par cathéter et périphérie |
| Traitement local | Mupirocine 2 % (Bactroban®) ou polyhexanide après chaque séance, 7–14 jours | — |
| Antibiothérapie systémique | Non | Vancomycine selon protocole HD (cf. infra) |
| Lock antibiotique | Non | À discuter |
| Retrait du cathéter | Non | À discuter |
Si écoulement purulent ou fièvre, traiter d’emblée comme une CRBSI suspectée jusqu’à preuve du contraire.
Tunnélite
Le pronostic d’éradication sans retrait du cathéter est mauvais. Le retrait est la règle, sauf situation de sauvetage (capital veineux épuisé) et patient stable.
- 2 paires d’hémocultures + culture de tout exsudat.
- Vancomycine IV d’emblée, élargie selon contexte.
- Retrait du cathéter sous antibiothérapie ; nouvelle pose en site différent après 48–72 h d’hémocultures négatives [1][2].
Bactériémie liée au cathéter (CRBSI)
Antibiothérapie empirique
Couvrir cocci Gram positif (y compris MRSA) et bâtonnets Gram négatif (y compris P. aeruginosa dans les services à risque) :
- Vancomycine 20 mg/kg IV en fin de séance (1 g chez l’adulte de poids moyen), à adapter selon les taux résiduels (cible 15–20 mg/L) [2].
- + Céfépime 2 g IV post-HD ou gentamicine 1–2 mg/kg par séance selon l’écologie locale.
- Adaptation au pathogène identifié dès l’antibiogramme.
La daptomycine (Cubicin® et génériques) à 6–10 mg/kg post-HD est une alternative à la vancomycine, notamment si CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/L ou échec clinique [3].
Retrait ou conservation du cathéter ?
Retrait immédiat :
- Sepsis sévère / instabilité hémodynamique
- Tunnélite associée
- Bactériémie persistante > 72 h sous antibiothérapie adéquate
- Pathogènes spécifiques : S. aureus, P. aeruginosa, Candida, mycobactéries, Bacillus, Micrococcus
- Complication métastatique documentée [1][2].
Conservation possible (catheter salvage) :
- Patient stable, sans signe d’infection profonde
- Germe peu virulent (SCN, certaines entérobactéries)
- Capital veineux limité justifiant la tentative
Le sauvetage repose sur l’antibiothérapie systémique + lock antibiotique pendant 2 semaines, avec re-contrôle d’hémocultures à 1 semaine et à la fin du traitement [2][4]. La revue Cochrane 2022 souligne que les données comparatives directes restent limitées et de faible niveau de preuve [4].
Échange sur guide : option intermédiaire chez certains patients stables avec germe peu virulent, après contrôle infectieux clinique. Non recommandé en routine pour les cathéters tunnélisés infectés.
Durée de traitement
| Germe | Durée IV minimale |
|---|---|
| SCN, cathéter conservé | 7–14 jours |
| SCN, cathéter retiré | 5–7 jours |
| S. aureus sans complication, cathéter retiré, ETO normale | 3–4 semaines [2] |
| S. aureus compliqué (endocardite, ostéomyélite, embolies) | 4–6 semaines minimum, jusqu’à 12 semaines |
| Bâtonnets Gram négatif | 14 jours (cathéter retiré) |
| P. aeruginosa | 14 jours minimum, bi-thérapie initiale |
| Candida | 14 jours après la première hémoculture négative, cathéter retiré obligatoirement |
| Mycobactéries | Selon espèce et antibiogramme ; cathéter retiré |
Cathéters non tunnélisés
- Retrait systématique dès suspicion documentée, pas de tentative de sauvetage.
- Cultiver l’extrémité du cathéter retiré (technique de Maki).
- Réinsertion en site différent, après 48–72 h d’hémocultures négatives si la bactériémie est confirmée [2].
- Pas d’échange sur guide en présence d’infection.
Infection de fistule artério-veineuse (FAV native)
Rare (< 1 % par patient-année) mais potentiellement grave (embolies septiques, anévrysme mycotique) [1].
- Antibiothérapie IV adaptée (le plus souvent anti-staphylococcique), 2 à 6 semaines selon la profondeur de l’infection.
- Chirurgie si thrombus infecté, anévrysme mycotique ou emboles septiques documentés.
- Pas de ponction sur zone érythémateuse : utiliser un cathéter temporaire et laisser la FAV au repos.
Infection de pontage artério-veineux (AVG)
Plus fréquente que sur FAV native, et plus difficile à éradiquer en raison du matériel prothétique.
- Antibiothérapie IV (anti-staphylococcique d’emblée), 4 à 6 semaines.
- Excision chirurgicale partielle ou totale du greffon si abcès, sepsis, anastomose impliquée, ou germe virulent (S. aureus, P. aeruginosa).
- L’excision totale est obligatoire en cas d’atteinte anastomotique pour prévenir une rupture artérielle [1].
Antibiotic lock therapy (ALT)
Principe : instillation, après chaque séance, d’une solution d’antibiotique à haute concentration (≥ 1000× la CMI) dans la lumière du cathéter, pour éradiquer le biofilm sans retrait.
| Indication | Solution typique (concentrations indicatives) |
|---|---|
| Cathéter conservé, CRBSI à SCN | Vancomycine 5 mg/mL + héparine 1000–5000 UI/mL |
| Bâtonnets Gram négatif | Gentamicine 5 mg/mL + héparine, ou ceftazidime |
| MRSA | Vancomycine ou daptomycine 5 mg/mL |
Cave — les concentrations ci-dessus sont indicatives à titre pédagogique. La prescription effective doit suivre un protocole local validé (pharmacie hospitalière, infectiologie) ; compatibilité, stabilité et volume mort du cathéter varient d’un dispositif à l’autre.
Durée : 10–14 jours, en parallèle de l’antibiothérapie systémique.
Les données comparatives restent hétérogènes et la revue Cochrane 2022 ne tranche pas formellement entre les solutions [4]. En usage préventif (cathéter à long terme, capital veineux précaire, antécédents de CRBSI), les locks taurolidine-citrate (TauroLock™ HEP500, disponible en Suisse) ont montré une réduction significative des CRBSI sans induire de résistance bactérienne [7].
Prévention
Pilier 1 — Insertion et soins [1][7] :
- Antisepsie par chlorhexidine alcoolique > 0,5 % (Hibitane® Plus, ChloraPrep®).
- Pose sous échographie, abords maximaux stériles, jugulaire interne droite privilégiée.
- Pansement transparent ou avec compresse de chlorhexidine ; changement aux séances ou si souillé.
Pilier 2 — Décolonisation S. aureus [1] :
- Dépistage nasal (frottis ou PCR) chez les porteurs de cathéter.
- Mupirocine nasale 2 % (Bactroban®) 2×/jour pendant 5 jours, ± chlorhexidine corporelle.
- Cycles répétés selon les programmes locaux.
Pilier 3 — Locks préventifs [1][5] :
- Taurolidine-citrate (TauroLock™) en première intention chez les patients à risque.
- Locks antibiotiques (gentamicine-citrate, cotrimoxazole) à réserver aux situations à haut risque, en raison du risque d’émergence de résistances.
Pilier 4 — Intervention multifacette : l’essai REDUCCTION (BMJ 2022, n = 6 364 patients, 37 centres australiens) a démontré qu’un bundle structuré (formation, audits, antisepsie, gestion du site d’émergence, locks préventifs) réduit l’incidence des CRBSI [5].
Pilier 5 — Stratégie d’accès : conversion vers une FAV ou un AVG dès que possible — la prévalence du cathéter au long cours reste le principal facteur de risque modifiable [1][6].
Messages clés
- La bactériémie liée au cathéter (CRBSI) reste la 1ʳᵉ hypothèse devant un état fébrile chez un hémodialysé porteur de cathéter — 2 paires d’hémocultures (périphérie + cathéter) avant toute antibiothérapie.
- Antibiothérapie empirique : vancomycine + couverture Gram négatif post-HD ; adaptation rapide à l’antibiogramme.
- Retrait obligatoire du cathéter en cas de sepsis sévère, tunnélite, bactériémie persistante > 72 h, ou germes virulents (S. aureus, P. aeruginosa, Candida, mycobactéries).
- S. aureus impose un bilan systématique d’extension : ETO, fond d’œil, imagerie ciblée ; traitement IV ≥ 3–4 semaines.
- Cathéter non tunnélisé infecté : retrait sans tentative de sauvetage.
- Prévention : chlorhexidine alcoolique, décolonisation nasale par mupirocine, locks taurolidine-citrate chez les patients à risque, conversion vers FAV/AVG.
- Le pronostic global se joue d’abord sur la prévention et sur la décision rapide de retrait du cathéter.
Bibliographie
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. DOI : 10.1053/j.ajkd.2019.12.001
- Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49(1):1–45. DOI : 10.1086/599376
- Vanholder R, Canaud B, Fluck R, et al. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus / Clin Kidney J 2010;3(3):234–246. DOI : 10.1093/ndtplus/sfq041
- Almeida BM, Moreno DH, Vasconcelos V, Cacione DG. Interventions for treating catheter-related bloodstream infections in people receiving maintenance haemodialysis. Cochrane Database Syst Rev 2022;4:CD013554. DOI : 10.1002/14651858.CD013554.pub2
- Kotwal S, Cass A, Coggan S, et al. Multifaceted intervention to reduce haemodialysis catheter related bloodstream infections: REDUCCTION stepped wedge, cluster randomised trial. BMJ 2022;377:e069634. DOI : 10.1136/bmj-2021-069634
- Johansen KL, Gilbertson DT, Wetmore JB, et al. Catheter-associated bloodstream infections among patients on hemodialysis: progress before and during the COVID-19 pandemic. Clin J Am Soc Nephrol 2022;17(3):429–433. DOI : 10.2215/CJN.11360821
- O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162–e193. DOI : 10.1093/cid/cir257
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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
Merci Pat. Je veux m’assurer de bien vous comprendre — que se passe-t-il exactement la semaine prochaine ?