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Cette page synthétise les recommandations actuelles pour la création, la maturation et la surveillance des accès vasculaires en hémodialyse, à partir des KDOQI Vascular Access 2019 (Lok et al., 2020) et des ESVS 2018 (Schmidli et al.), adaptées au contexte clinique suisse. Elle remplace la version 2009 « Confection fistule artério-veineuse », devenue obsolète. Cette page-référence complète et approfondit le chapitre 4 des Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026.

Du « Fistula First » à l’ESKD Life-Plan

Pendant deux décennies, la philosophie Fistula First a structuré la pratique : fistule artério-veineuse (FAV) native chaque fois que possible, le plus tôt possible, chez tous les patients. L’approche a réduit l’usage des cathéters mais aussi conduit à des fistules créées sans bénéfice clinique — chez des patients à espérance de vie courte, à anatomie défavorable, ou en attente imminente de transplantation préemptive — avec un taux de maturation insuffisant et une non-utilisation finale fréquente [9].

Les KDOQI 2019 consacrent un changement de paradigme : l’ESKD Life-Plan, plan individualisé de suppléance rénale dans lequel s’inscrit le plan d’accès vasculaire (Access Needs).

Les quatre principes de l’ESKD Life-Plan

• le bon accès — right access
• pour le bon patient — right patient
• au bon moment — right time
• pour la bonne raison — right reason

Concrètement, le choix de l’accès tient compte du pronostic, de la trajectoire prévisible (transplantation, dialyse à domicile, espérance de vie limitée), des comorbidités, de l’anatomie vasculaire et des préférences du patient. Le cathéter tunnélisé n’est plus un échec par défaut : il devient une option assumée chez le patient âgé, polyvasculaire ou à espérance de vie courte.

Préservation du capital veineux

La préservation du réseau veineux des membres supérieurs est un enjeu pré-dialyse, à entamer dès le stade 4 de l’IRC, voire plus tôt chez le patient à progression rapide.

• Information du patient et des équipes soignantes : aucune ponction veineuse au pli du coude ni à l’avant-bras, en particulier du côté non dominant.
• En milieu hospitalier : ponctions au dos de la main, voire veine jugulaire externe si nécessaire.
• Éviter les voies veineuses centrales sous-clavières (risque de sténose centrale durable).
• Éviter les PICC lines : risque majeur de thrombose veineuse centrale, contre-indication relative formelle chez tout patient avec CKD avancée susceptible de débuter une HD.

Cave — Les PICC posées « pour quelques semaines » d’antibiothérapie compromettent durablement le futur accès vasculaire. Si la voie centrale est inéluctable, privilégier une voie jugulaire interne droite, courte, à retirer dès que possible.

Bilan pré-opératoire

Cartographie écho-doppler (echo-mapping)

Examen-clé, à demander de routine. Permet de cartographier :

• Réseau veineux — diamètre céphalique et basilique aux différents segments, distance peau-veine, perméabilité, distensibilité au garrot.
• Réseau artériel — diamètre radial et huméral, courbe pléthysmographique, IPS, test d’Allen.

Seuils KDOQI 2019 retenus comme suffisants :

• veine ≥ 2,0 mm au repos (préférentiel ≥ 2,5 mm)
• artère ≥ 2,0 mm avec flux antégrade adéquat (> 60 mL/min à l’humérale)

Évaluation cardiaque

Échocardiographie ciblée si FEVG anamnestiquement abaissée (suspicion < 30 %), insuffisance cardiaque décompensée récente, ou hypertension pulmonaire connue. Une FEVG très basse oriente vers un accès à débit modéré (prothèse) plutôt qu’une FAV brachiale native à haut débit, voire vers un cathéter tunnélisé chez le patient symptomatique. Pas d’écho systématique chez patient cardiaquement stable.

Phlébographie / veinographie centrale

Indications : œdème de membre supérieur, antécédent de cathéter sous-clavier ou de PICC, pacemaker / CRT en place du côté envisagé, sténose centrale vue à l’écho-mapping.

Choix de l’accès — stratégie distale → proximale

Rang	Type d’accès	Anastomose	Commentaire
1ʳᵉ	FAV radio-céphalique (Cimino)	art. radiale poignet — v. céphalique	Faible débit, faible retentissement cardiaque, bon profil long terme. Maturation parfois lente, taux d’échec initial non négligeable.
2ᵉ	FAV brachio-céphalique	art. humérale — v. céphalique au pli	Maturation rapide, mais débit élevé : surveiller IC à haut débit, syndrome de vol, sténose de l’arche céphalique.
3ᵉ	FAV brachio-basilique transposée	art. humérale — v. basilique transposée	Geste en 1 ou 2 temps. Taux de maturation élevé, ponction confortable après superficialisation.
4ᵉ	EndoAVF (Ellipsys, WavelinQ)	art./v. au tiers proximal de l’avant-bras, percutanée	Option émergente — cf. ci-dessous.
5ᵉ	Prothèse (AVG, ePTFE)	typiquement humérale — axillaire	Maturation à 2–4 semaines, primary patency à 1 an ≈ 75 %, complications infectieuses plus fréquentes que sur FAV native. Ponction précoce possible avec greffons multicouches (Acuseal®, Flixene®) mais rarement praticable en routine — œdème post-opératoire.
Selon profil	Cathéter tunnélisé	jugulaire interne droite préférée	Option assumée chez sujet âgé / fragile / pronostic court / attente transplant imminente.
Sauvetage	HeRO Graft	art. humérale — VCS via stent	Patients avec épuisement vasculaire central et toutes options conventionnelles épuisées.

EndoAVF — nouveauté à connaître

Technique déjà décrite sur le blog en 2019. Deux dispositifs CE / FDA :

• Ellipsys™ (Medtronic / Avenu Medical) — système monoponction, anastomose latéro-latérale entre artère radiale proximale et veine perforante au tiers proximal de l’avant-bras [7].
• WavelinQ™ (BD Bard) — système biponction avec couplage par aimants entre artère et veine ulnaires proximales [6].

Données pivotales :

• Ellipsys (Hull et al., JVIR 2018) : succès anatomique 86 % sur 107 patients [7].
• NEAT / WavelinQ (Lok et al., AJKD 2017) : succès 87 % sur 60 patients, débit huméral moyen 918 mL/min, cumulative patency à 12 mois 84 % [6].
• Vie réelle : résultats équivalents à la FAV chirurgicale en patence cumulée, mais davantage d’interventions secondaires pour obtenir et maintenir la fonctionnalité [13].

Indication-type : patient sans veine céphalique exploitable mais avec veine perforante en place, anatomie favorable au cathétérisme. Selon disponibilité locale — la technique reste de diffusion limitée en Suisse à ce jour.

La place du cathéter tunnélisé, repensée

Ne plus voir le cathéter comme un échec. Indications désormais assumées :

• HD débutée en urgence sans accès permanent réalisable rapidement — transition de 6 à 12 semaines
• espérance de vie < 12 mois
• attente imminente de transplantation préemptive ou de donneur vivant programmé
• échec répété de FAV / AVG / endoAVF (épuisement vasculaire)
• préférence informée du patient, après discussion bénéfice/risque (infection, dysfonction, sténose centrale)

Création et timing

Délais consensuels entre référence chirurgicale et besoin prévisible d’HD :

• FAV native — 3 à 6 mois avant le besoin prévu
• AVG (prothèse) — 2 à 4 semaines avant le besoin prévu
• EndoAVF — 6 à 12 semaines avant le besoin prévu

Anesthésie locorégionale (bloc supraclaviculaire ou axillaire) à préférer à l’anesthésie générale : vasodilatation per-opératoire, meilleures suites, taux de maturation supérieur dans les séries observationnelles.

Maturation

Critères anatomiques — la « règle des 6 »

À six semaines post-création, une FAV mature présente classiquement [8] :

Règle des 6

• débit ≥ 600 mL/min
• diamètre veineux ≥ 6 mm
• profondeur ≤ 6 mm sous la peau
• segment ponctionnable ≥ 6 cm

Mnémotechnique commode, mais critère imparfait : une FAV anatomiquement mature peut rester cliniquement inutilisable, et inversement.

Maturation clinique (KDOQI 2019) — le critère qui compte

La maturation se définit avant tout par l’utilisabilité [1] :

• ponction bipolaire (deux aiguilles) reproductible
• débit de dialyse délivré ≥ 300 mL/min
• 6 séances consécutives sans incident de ponction ni de débit

Absence de maturation à 6 semaines

Bilan échographique systématique pour identifier le mécanisme :

• sténose juxta-anastomotique (la plus fréquente)
• veines collatérales drainant le flux et empêchant le développement de la veine principale
• sténose veineuse outflow ou centrale
• artère donneuse insuffisante (échec primaire)

Prise en charge selon le siège : angioplastie endovasculaire ± embolisation des collatérales, ou révision chirurgicale.

Surveillance

Le débat instrumental vs clinique

Recommandation KDOQI 2019 — La surveillance systématique par mesure isolée du débit d’accès n’a pas fait la preuve, dans les méta-analyses [10], d’une réduction du taux de thrombose ni d’une prolongation de la survie de l’accès lorsque l’on intervient sur une simple baisse de débit asymptomatique [11].

En pratique européenne et suisse, la surveillance instrumentale mensuelle reste néanmoins largement pratiquée — combinée au monitorage clinique — avec une mesure non invasive du débit de la FAV intégrée à la séance d’hémodialyse. La méthode la plus utilisée en Suisse romande est la thermodilution par module BTM (Blood Temperature Monitor, intégré au générateur Fresenius), décrite en détail sur le blog.

Seuils d’alerte usuels :

• Qa < 600 mL/min
• ou baisse de Qa > 25 % par rapport à la valeur de base

Monitorage clinique : le pilier

À chaque séance, l’équipe soignante évalue :

• Inspection — œdème de membre, voussures, peau (rougeur, hématome, anévrysmes, troubles trophiques)
• Palpation — qualité du thrill : continu, vibrant. La pulsatilité est un signal d’alarme (sténose en aval)
• Auscultation — souffle continu, machinerie ; un souffle systolique pur évoque une sténose
• Manœuvre du bras vertical — la FAV doit se vider partiellement ; un non-dégonflement signe une sténose veineuse en amont
• Paramètres de dialyse — pressions veineuses et artérielles, recirculation, baisse inexpliquée du Kt/V > 0,2

Information patient : contrôle quotidien du thrill, à la main. Toute disparition ou changement → contact urgent du néphrologue référent (heures ouvrables) ou du néphrologue de garde / urgences (hors heures).

Imagerie sur point d’appel

Écho-doppler en première intention. Indications :

• modification du thrill ou du souffle
• œdème, hématome, douleur
• baisse de Kt/V > 25 % sans explication
• hémostase post-HD prolongée
• recirculation > 10 %
• signes de vol (ischémie distale)
• symptômes d’IC droite ou de surcharge inexpliquée

Fistulographie + angioplastie au décours, ou révision chirurgicale, selon la lésion identifiée et le contexte clinique.

Ballons actifs (DCB) — place établie

L’essai randomisé IN.PACT AV Access (Lookstein et al., NEJM 2020 [3], suivi 36 mois JVIR 2023 [5]) a démontré la supériorité du paclitaxel-DCB sur la PTA simple pour les sténoses du circuit FAV :

• target lesion primary patency à 36 mois : 43,1 % DCB vs 28,6 % PTA (log-rank p < 0,001)
• taux de thrombose du circuit significativement réduit dans le bras DCB
• mortalité non augmentée à 36 mois — cohérent avec les données Lutonix AV

À considérer en première intention pour les sténoses récidivantes du circuit FAV, et désormais en option dès la première angioplastie selon la pratique locale et la disponibilité.

Complications

Sténose

• Juxta-anastomotique — la plus fréquente sur FAV native, souvent visible à l’écho-doppler.
• Veineuse outflow — au-delà de l’anastomose, sur le trajet de drainage.
• Arche céphalique (FAV brachio-céphalique) — site difficile, parfois indication à stent-graft (KDOQI 2019 suggèrent stent-graft > PTA seule pour AVG en récidive).
• Veineuse centrale (sous-clavière, tronc innominé, VCS) — antécédent de cathéter quasi-pathognomonique.

Thrombose

Urgence relative : la fistule reste sauvable dans les 48 à 72 heures. Désobstruction par thromboaspiration + angioplastie de la lésion causale, ou révision chirurgicale. Toujours rechercher et traiter la cause sous-jacente (sténose silencieuse) — sans quoi la rethrombose est inévitable.

Syndrome de vol (steal syndrome)

• Ischémie distale du membre porteur — douleur, paresthésies, froideur, troubles trophiques.
• Confirmation : IPS digital < 0,6, ou récupération du pouls à l’occlusion manuelle de la FAV.
• Gradation : grade I (asymptomatique) → grade IV (gangrène).
• Traitement : DRIL (Distal Revascularization Interval Ligation), RUDI (Revision Using Distal Inflow), PAI (Proximalization of Arterial Inflow), ligature de la FAV en dernier recours.

FAV à haut débit et insuffisance cardiaque à haut débit

• Débit FAV > 2 L/min ou ratio Qa / débit cardiaque > 30 % (critères de Basile [12]).
• Symptômes d’IC, élévation du NT-proBNP, dilatation des cavités droites à l’écho.
• Options : banding chirurgical calibré, MILLER procedure (Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision — banding endovasculaire guidé), voire ligature et recréation d’un accès plus distal.

Anévrysmes et pseudo-anévrysmes

• Anévrysme vrai (FAV native, dégénérescence pariétale) — chirurgie si > 3 cm, croissance rapide, douleur ou ulcération cutanée.
• Pseudo-anévrysme (AVG, post-ponction) — urgence si signe de rupture imminente (peau amincie, brillante, douloureuse).

Infection

• AVG > FAV native (risque ≈ 5 × supérieur).
• Staphylococcus aureus au premier plan, suivi des staphylocoques à coagulase négative.
• Antibiothérapie IV prolongée + chirurgie (résection partielle ou totale du greffon selon extension).
• Pour les infections sur cathéter tunnélisé, cf. page dédiée sur l’infection des accès vasculaires.

Messages clés

1. Le bon accès au bon moment. Abandonner le réflexe « FAV pour tous, le plus tôt possible ». Évaluer l’ESKD Life-Plan avant la création.
2. Préservation veineuse dès le stade 4. Éviter PICC, voies sous-clavières et ponctions du pli du coude.
3. Echo-mapping systématique avant toute création d’accès.
4. Maturation clinique > anatomique. La règle des 6 reste utile, mais ce qui compte, c’est l’utilisabilité.
5. Pas de surveillance instrumentale systématique. Monitorage clinique en première ligne, imagerie sur point d’appel.
6. Ballons actifs au paclitaxel (DCB, drug-coated balloons) en option de première intention pour les sténoses récidivantes du circuit FAV (IN.PACT AV).
7. EndoAVF : option émergente à connaître, à considérer chez patient sans veine céphalique mais avec veine perforante, selon disponibilité locale.
8. Cathéter tunnélisé assumé chez patient âgé, fragile, à espérance courte ou en attente de transplant — ce n’est plus un échec.

Pour aller plus loin sur nephro.blog

Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026

Chapitre 4 — Accès vasculaires — synthèse clinique condensée

Confection de fistule artério-veineuse percutanée — Ellipsys® et WavelinQ®

Vous avez besoin d’un HeRO ? — HeRO Graft

Surveillance de la FAV par module BTM — méthode pratique

Infection des accès vasculaires en hémodialyse

Bibliographie

1. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001
2. Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, Gibbons CP, et al. Editor’s Choice — Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757–818. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.02.001
3. Lookstein RA, Haruguchi H, Ouriel K, Weinberg I, Lei L, Cihlar S, et al. Drug-Coated Balloons for Dysfunctional Dialysis Arteriovenous Fistulas. N Engl J Med. 2020;383(8):733–742. doi: 10.1056/NEJMoa1914617
4. Holden A, Haruguchi H, Suemitsu K, Beathard G, Cohen DJ, Pietzsch JB, et al. IN.PACT AV Access Randomized Trial: 12-Month Clinical Results Demonstrating the Sustained Treatment Effect of Drug-Coated Balloons. J Vasc Interv Radiol. 2022;33(8):884–894.e7. doi: 10.1016/j.jvir.2022.04.018
5. Lookstein RA, Boitet A, Haruguchi H, Cohen DJ, Holden A; IN.PACT AV Access Investigators. IN.PACT AV Access Randomized Trial of Drug-Coated Balloons for Dysfunctional Arteriovenous Fistulae: Clinical Outcomes through 36 Months. J Vasc Interv Radiol. 2023;34(11):1903–1914. doi: 10.1016/j.jvir.2023.06.030
6. Lok CE, Rajan DK, Clement J, Kiaii M, Sidhu R, Thomson K, et al. Endovascular Proximal Forearm Arteriovenous Fistula for Hemodialysis Access: Results of the Prospective, Multicenter Novel Endovascular Access Trial (NEAT). Am J Kidney Dis. 2017;70(4):486–497. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.03.026
7. Hull JE, Jennings WC, Cooper RI, Waheed U, Schaefer ME, Narayan R. The Pivotal Multicenter Trial of Ultrasound-Guided Percutaneous Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis Access. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(2):149–158.e5. doi: 10.1016/j.jvir.2017.10.015
8. Lee T, Mokrzycki M, Moist L, Maya I, Vazquez M, Lok CE, et al. Standardized Definitions for Hemodialysis Vascular Access — KDOQI. Semin Dial. 2011;24(5):515–524. doi: 10.1111/j.1525-139X.2011.00969.x
9. Allon M. Vascular Access for Hemodialysis Patients: New Data Should Guide Decision Making. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):954–961. doi: 10.2215/CJN.00490119
10. Ravani P, Quinn RR, Oliver MJ, Karsanji DJ, James MT, MacRae JM, et al. Pre-emptive Correction for Haemodialysis Arteriovenous Access Stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD010709. doi: 10.1002/14651858.CD010709.pub2
11. Niyyar VD, Lok CE. Pros and Cons of Vascular Access Surveillance. Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20(5):422–428. doi: 10.1053/j.ackd.2013.05.004
12. Basile C, Lomonte C, Vernaglione L, Casucci F, Antonelli M, Losurdo N. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(1):282–287. doi: 10.1093/ndt/gfm549
13. Hemodialysis Vascular Access — Core Curriculum 2025. Am J Kidney Dis. 2025 (en ligne, déc. 2024). doi: 10.1053/j.ajkd.2024.07.022

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Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la rédaction et la mise en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.