Contexte et enjeux
Le billet de juin s’arrêtait volontairement à la porte d’entrée : la rénine d’abord, l’aldostérone ensuite. Une fois le dépistage positif, une nouvelle série de décisions commence — faut-il confirmer ? faut-il latéraliser ? et surtout, comment traiter ?
Un récent « How I Treat » du Clinical Journal of the American Society of Nephrology (Kim, Eschler & Hong, 2026) déroule ce parcours à partir d’un cas représentatif, en s’appuyant sur les guidelines 2024-2025 (Endocrine Society, AHA/ACC, ESC). L’esprit général est le même que pour le dépistage : pragmatisme et individualisation, là où l’on empilait autrefois les examens.
Le cas
Un homme de 53 ans, diabétique de type 2 et porteur d’une fibrillation auriculaire paroxystique, est adressé pour une hypertension mal contrôlée : 140/90 mmHg sous hydralazine, diltiazem et telmisartan. La kaliémie est à 3,6 mmol/L — basse-normale, sans hypokaliémie franche.
Le dépistage est réalisé malgré l’absence des critères classiques (ni HTA franchement résistante, ni phénotype typique) : activité rénine plasmatique (ARP) à 0,218 ng/mL/h et aldostérone à 14,0 ng/dL (≈ 388 pmol/L). Une rénine effondrée malgré un ARA-2 — qui devrait au contraire la stimuler — est un argument fort en faveur d’une sécrétion autonome. Le diagnostic d’HAP est retenu.
C’est exactement la situation qu’annonçait le billet précédent : on teste sous traitement, et une rénine basse sous IEC/ARA-2 est très probablement un vrai positif.
Faut-il encore un test de confirmation ?
C’est le premier changement de pratique. Les tests de charge — charge en captopril, test de charge saline — ont longtemps servi à confirmer l’autonomie de la sécrétion. Leur capacité à prédire une maladie latéralisable est en réalité inconstante, et les recommandations récentes s’en éloignent : on les réserve désormais aux patients de probabilité intermédiaire de latéralisation, dans les présentations équivoques.
Chez un patient dont le tableau biochimique est déjà convaincant, un test de confirmation supplémentaire n’apporte souvent rien — il retarde la décision sans la modifier.
Le patient ne présentait pas d’argument fort pour une maladie unilatérale. Restaient toutefois son âge relativement jeune et son souhait d’un diagnostic précis, avec une chirurgie possible en cas de latéralisation. C’est un carrefour très fréquent en pratique, et la décision partagée — tenant compte des ressources disponibles — reste la meilleure boussole.
Latéralisation : scanner, cathétérisme des veines surrénaliennes, et après ?
La distinction unilatéral / bilatéral commande tout le traitement : une forme unilatérale peut être guérie par surrénalectomie, avec de meilleurs devenirs cardiovasculaires et rénaux que le traitement médical.
Le scanner seul ne suffit pas. Il peut classer à tort les sous-types d’HAP. Il n’est vraiment fiable que dans un sous-groupe étroit : patient jeune (< 35 ans), biochimie franche et nodule surrénalien unilatéral > 1 cm — là, la précision approche 100 % et l’on peut se passer du cathétérisme. En dehors de ce cas, le cathétérisme des veines surrénaliennes (adrenal venous sampling dans la littérature anglophone) reste la référence : dosage de l’aldostérone et du cortisol dans chaque veine surrénalienne et en périphérie, d’où un indice de latéralisation (LI). Un LI ≥ 4 signe une forme unilatérale, un LI < 3 une forme bilatérale.
Le cas illustre parfaitement le piège : le scanner montrait un nodule hypodense de 12 mm à gauche et un épaississement de la surrénale droite — image ambiguë. Le cathétérisme, malgré une cannulation bilatérale réussie, retrouvait un LI à 1,34, soit un hyperaldostéronisme idiopathique bilatéral. Se fier à la seule imagerie aurait conduit à une surrénalectomie gauche… inutile.
Et demain ? Le cathétérisme reste la référence mais souffre de sa faible accessibilité et de sa technicité. La piste la plus prometteuse associe un PET-CT au ⁶⁸Ga-pentixafor et le dosage du 18-oxocortisol : dans le travail de Gao et al., 100 % de classification correcte quand les deux tests étaient positifs, et 87 % de précision globale dès qu’au moins un l’était — le tout à partir d’un simple PET et d’une prise de sang périphérique, sans cathétérisme. La validation prospective sur données chirurgicales reste à faire.
Traitement
Forme bilatérale : les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes
Pour l’HAP bilatéral, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) sont le traitement de choix. La spironolactone se débute à faible dose (12,5-25 mg/j) puis se titre sur la tension, la kaliémie et la réponse biochimique. Aucune cible de rénine n’est formellement établie, mais la dé-suppression de la rénine est un objectif secondaire associé à de meilleurs résultats cliniques — un joli écho au « la rénine d’abord » du dépistage : la rénine sert de fil rouge, du diagnostic au suivi.
Chez notre patient, la spironolactone titrée à 50 mg/j a permis d’arrêter l’hydralazine et de réduire le telmisartan ; après quatre mois, l’ARP remontait à 4,38 ng/mL/h. Le patient a ensuite développé une gynécomastie avec tension mammaire, imposant le passage à l’éplérénone 50 mg deux fois par jour (ARP ensuite stable à 3,92 ng/mL/h).
C’est le compromis classique des ARM :
- Spironolactone — efficace, peu coûteuse, mais non sélective : effets anti-androgéniques dose-dépendants chez l’homme (gynécomastie), irrégularités menstruelles chez la femme.
- Éplérénone — ARM sélectif, bien mieux toléré sur le plan hormonal ; sa demi-vie plus courte impose deux prises par jour pour une efficacité comparable.
- Amiloride — alternative chez les patients intolérants aux ARM. Il contrôle la tension et la kaliémie, mais n’antagonise pas directement le récepteur minéralocorticoïde : son effet sur les lésions tissulaires médiées par l’aldostérone est probablement moindre.
Forme unilatérale : la chirurgie
En cas de latéralisation confirmée, la surrénalectomie offre une possibilité de guérison, avec un bénéfice cardiovasculaire et rénal supérieur au traitement médical. D’où l’importance de bien latéraliser avant de renoncer au bistouri.
Demain : les inhibiteurs de l’aldostérone synthase
C’est la nouveauté thérapeutique à suivre. Les inhibiteurs de l’aldostérone synthase (baxdrostat, lorundrostat) attaquent la production d’aldostérone à la source. Les premières données cliniques montrent une suppression marquée de l’aldostérone et des baisses tensionnelles cliniquement significatives — un sujet que ce blog évoquait déjà, de façon prospective, en 2011. Quinze ans plus tard, la promesse devient enfin concrète.
Messages clés
- Confirmer n’est plus systématique. Les tests de charge (captopril, charge saline) se réservent aux probabilités intermédiaires de latéralisation ; un tableau biochimique déjà convaincant peut s’en passer.
- Le scanner seul peut tromper. Il ne dispense du cathétérisme des veines surrénaliennes que chez le sujet jeune (< 35 ans) avec biochimie franche et nodule unilatéral > 1 cm. Ailleurs, le cathétérisme reste la référence (LI ≥ 4 = unilatéral, LI < 3 = bilatéral).
- Imagerie et cathétérisme peuvent diverger — le cas (nodule de 12 mm au scanner mais LI à 1,34, donc bilatéral) rappelle qu’un nodule visible n’est pas synonyme de source à opérer.
- Bilatéral → antagonistes minéralocorticoïdes. Spironolactone en première intention, éplérénone si effets anti-androgéniques (gynécomastie), amiloride en dernier recours. La dé-suppression de la rénine est un bon objectif de suivi.
- Unilatéral → surrénalectomie, avec un bénéfice cardiovasculaire et rénal démontré : encore faut-il avoir correctement latéralisé.
- À l’horizon : le PET-CT ⁶⁸Ga-pentixafor + 18-oxocortisol comme alternative non invasive au cathétérisme, et les inhibiteurs de l’aldostérone synthase (baxdrostat, lorundrostat) comme nouvelle classe thérapeutique.
D’après : Kim S, Eschler DC, Hong S. « How I Treat a Patient with Primary Aldosteronism ». Clin J Am Soc Nephrol, 2026 (sous presse). DOI : 10.2215/CJN.0000001165.
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