Anticoagulation et insuffisance rénale

La Dre Boehlen du service d’angiologie et d’hémostase nous a donné une excellente présentation sur Anticoagulation et l’insuffisance rénale.[télécharger le fichier PDF, 299 Ko] Quelques rappels sur les médicaments que l’on connaît et la présentation de nouvelles molécules aux noms improbables (rivaroxaban, apixaban, betrixaban, razaxaban, otamixaban…)

La conclusion de sa présentation est que l’anticoagulation chez l’insuffisant rénal sévère est difficile !!!

  • HNF (héparine non fractionnée)  reste souvent la molécule de choix mais n’est pas idéale
  • HBPM (héparine bas poids moléculaire) est possible dans certains cas mais
    • Adaptation des doses
    • Surveillance anti-Xa
  • Nouveaux anticoagulants (y compris fondaparinux) sont contre-indiqués en cas d’IR sévère
    • Surveillance biologique à définir
  • AVK (anti-vitamine K) est toujours la molécule de choix au long cours pour de nombreuses années (?) mais attention au risque hémorragique et autres

Voici les recommandations d’adaptation pour le fondaparinux (Arixtra®) et l’enoxaparine (Clexane®), voir aussi l’article dans la Revue Médicale Suisse « Anticogulation chez l’insuffisant rénal « 

Arixtra® (compendium suisse des médicaments)

  • Doses thérapeutiques 1x/j sous-cutané en fonction du poids
    • < 50 kg: 5 mg/j
    • 50-100 kg: 7.5 mg/j
    • > 100 kg: 10 mg/j
  • Contre-indiqué si ClCr < 30 ml/mn
  • Doses prophylactiques 1x/j sous-cutané selon la fonction rénale
    • ClCr ≥ 30 ml/mn:  2,5 mg/j
    • ClCr 20-30 ml/mn: 1,5 mg/j ou 2,5 mg 1j/2
  • Contre-indiqué si ClCr < 20 ml/mn

Clexane® (recommendations HUG)

  • Doses thérapeutiques
  • ClCr 15-30 ml/mn
    • Enoxaparine 1 mg/kg 1x/j (ou 2 x 0,5 mg/kg/j)
    • Monitoring anti-Xa après 2 injection
  • ClCr < 15 ml/mn
    • HNF
  • Prophylaxie
  • ClCr 15-30 ml/mn
    • Enoxaparine 20 mg/j
  • ClCr < 15 ml/mn
    • HNF

5 commentaires

  1. Use of Fondaparinux for Circuit Patency in Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis 2013; 61(3): 523-526
    (…) Fondaparinux is a synthetic factor Xa-selective pentasaccharide that, unlike heparin, has very little effect on platelet aggregation. It currently is contraindicated in patients with severly decreased kidney function (creatinine clearance < 30 ml/min) due to its almost complete renal elimination.
    (…) in our HD patients intolerant to heparin (either because of HIT or anaphylactoid-type reactions).
    (…) We suggested that fondaparinux, 2.5 mg, be given subcutaneously pre-HD for circuit patency, with an anti-Xa levels measured before the fourth dose when initiating therapy and weekly thereafter.

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  2. […] Eviter les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) chez les patients avec IRC terminale ou dialysés: les patients bénéficient souvent (!) d’une prophylaxie anti-thrombotique lorsqu’ils sont hospitalisés. Il ne faut pas oublier que l’on peut donner de l’héparine non fractionnée (HNF) en cas d’IRC avancée, mais pas des HBPM, voir Anticoagulation et insuffisance rénale […]

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