La Dre Boehlen du service d’angiologie et d’hémostase nous a donné une excellente présentation sur Anticoagulation et l’insuffisance rénale.[télécharger le fichier PDF, 299 Ko] Quelques rappels sur les médicaments que l’on connaît et la présentation de nouvelles molécules aux noms improbables (rivaroxaban, apixaban, betrixaban, razaxaban, otamixaban…)
La conclusion de sa présentation est que l’anticoagulation chez l’insuffisant rénal sévère est difficile !!!
- HNF (héparine non fractionnée) reste souvent la molécule de choix mais n’est pas idéale
- HBPM (héparine bas poids moléculaire) est possible dans certains cas mais
- Adaptation des doses
- Surveillance anti-Xa
- Nouveaux anticoagulants (y compris fondaparinux) sont contre-indiqués en cas d’IR sévère
- Surveillance biologique à définir
- AVK (anti-vitamine K) est toujours la molécule de choix au long cours pour de nombreuses années (?) mais attention au risque hémorragique et autres
Voici les recommandations d’adaptation pour le fondaparinux (Arixtra®) et l’enoxaparine (Clexane®), voir aussi l’article dans la Revue Médicale Suisse « Anticogulation chez l’insuffisant rénal »
Arixtra® (compendium suisse des médicaments)
- Doses thérapeutiques 1x/j sous-cutané en fonction du poids
- < 50 kg: 5 mg/j
- 50-100 kg: 7.5 mg/j
- > 100 kg: 10 mg/j
- Contre-indiqué si ClCr < 30 ml/mn
- Doses prophylactiques 1x/j sous-cutané selon la fonction rénale
- ClCr ≥ 30 ml/mn: 2,5 mg/j
- ClCr 20-30 ml/mn: 1,5 mg/j ou 2,5 mg 1j/2
- Contre-indiqué si ClCr < 20 ml/mn
Clexane® (recommendations HUG)
- Doses thérapeutiques
- ClCr 15-30 ml/mn
- Enoxaparine 1 mg/kg 1x/j (ou 2 x 0,5 mg/kg/j)
- Monitoring anti-Xa après 2 injection
- ClCr < 15 ml/mn
- HNF
- Prophylaxie
- ClCr 15-30 ml/mn
- Enoxaparine 20 mg/j
- ClCr < 15 ml/mn
- HNF
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