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Page de référence. Synthèse fondée sur la conférence de controverse KDIGO 2025 introduisant le concept d’« ostéoporose associée à la MRC » (Ketteler et al., Kidney Int 2025) [1] et sur la revue CJASN 2026 de Mulroy et al. (Kidney Cross-Talk) [2], complétée du consensus européen sur l’ostéoporose en MRC G4-G5D [3]. Elle est complémentaire de la page Bilan phospho-calcique — KDIGO 2017 (concept CKD-MBD, chélateurs, vitamine D, calcimimétiques) et de la section antirésorbeurs des Bonnes pratiques HD 2026 — chapitre 10. Elle se concentre sur le risque fracturaire, son évaluation et le traitement anti-ostéoporotique sur l’ensemble du spectre MRC (non-dialyse, dialyse, transplantation).

Pourquoi un cadre dédié

La MRC multiplie par 2 à 3 le risque de fracture par rapport à une fonction rénale normale, et la relation est graduée : dans une cohorte de femmes de plus de 65 ans, l’incidence de fracture à 3 ans passait de 4,3 % pour un DFGe ≥ 60 à 9,6 % pour un DFGe < 15 ml/min/1,73 m² [4]. La surmortalité post-fracture est elle aussi graduée : la mortalité après fracture de hanche est doublée en cas de MRC [5], et une fracture à bas traumatisme en dialyse s’accompagne d’un risque de décès environ 5 fois supérieur [6].

En 2025, la conférence de controverse KDIGO a introduit le terme « ostéoporose associée à la MRC » (CKD-associated osteoporosis) [1]. Ce cadre intègre :

• Voies traditionnelles : perte osseuse liée à l’âge, hypogonadisme, os diabétique, ostéoporose cortico-induite.
• Voies spécifiques à la MRC : trouble du métabolisme minéral (activité FGF-23 accrue, défaut d’activation de la vitamine D, baisse de l’absorption intestinale du calcium, rétention du phosphate, hyperparathyroïdie secondaire), activation immunitaire, toxines urémiques, dysbiose intestinale, réponse osseuse variable à la PTH et dysfonction ostéocytaire.

En pratique, l’hyperparathyroïdie secondaire favorise un haut remodelage (perte de l’intégrité micro-architecturale), tandis qu’une suppression excessive de la PTH (excès de métabolites actifs de la vitamine D) conduit à un os adynamique (bas remodelage) où les microfissures s’accumulent [1]. Le défaut de minéralisation de l’ostéoïde définit l’ostéomalacie. C’est cette coexistence ostéoporose / ostéodystrophie rénale qui rend le traitement plus délicat qu’en population générale.

Évaluer l’os et le risque fracturaire

Biopsie osseuse de la crête iliaque

Référence pour caractériser le phénotype osseux : remodelage (bas/haut), minéralisation (normale/anormale) et volume (bas/normal/haut) [2]. Indisponible dans la plupart des centres. À considérer surtout lorsqu’un os adynamique est suspecté — contre-indication relative aux antirésorbeurs — situation que seule l’histomorphométrie (couplée à l’immunomarquage de la sclérostine) identifie avec certitude [1,2]. Limite : information localisée à la crête iliaque, dont la concordance avec le rachis ou la hanche n’est pas garantie.

Indices biochimiques du métabolisme minéral

Calcium, phosphate, 25(OH)D, phosphatase alcaline, PTH. Environ 70 % des patients ont une hyperparathyroïdie secondaire dès que le DFGe passe sous 30 ml/min/1,73 m² [2]. La PTH est un marqueur indirect et imparfait du remodelage : aucun seuil ne sépare formellement bas et haut remodelage, mais certains auteurs retiennent une PTH > 800 ng/L (≈ 85 pmol/L) comme évocatrice de haut remodelage [2]. Toujours interpréter la PTH conjointement au calcium, au phosphate, à la 25(OH)D et aux marqueurs de remodelage.

Marqueurs du remodelage osseux non éliminés par le rein

Point essentiel en MRC : n’utiliser que des marqueurs non éliminés par le rein [2] —

• Formation : phosphatase alcaline osseuse (BAP), propeptide N-terminal du procollagène de type I intact (PINP intact).
• Résorption : phosphatase acide tartrate-résistante isoforme 5b (TRAP-5b).

Des taux élevés sont associés au risque fracturaire à l’échelle populationnelle, sans prédiction individuelle fiable [2]. Deux usages cliniques utiles : (1) orienter vers un bas ou un haut remodelage ; (2) suivre l’adhérence et la réponse au traitement — mesure avant puis 12 semaines après l’initiation, une variation dépassant le least significant change (LSC = 2,77 × coefficient de variation de l’essai) signant une réponse suffisante.

Capacité de discrimination des marqueurs (d’après la revue CJASN, données Lima, Jørgensen et Salam [2,7,8,9]) :

Marqueur (essai)	Stade	Seuil bas remodelage	AUC	Seuil haut remodelage	AUC
BAP — IDS (µg/L)	4-5D	< 21 ; < 24	0,82 ; 0,94	> 31 ; > 34	0,75 ; 0,78
BAP — Quidel (U/L)	2-5D	< 27	0,81	> 35	0,86
TRAP-5b — IDS (U/L)	4-5D	< 4,6 ; < 3,4	0,80 ; 0,93	> 4,6 ; > 5,1	0,71 ; 0,75
TRAP-5b — Quidel (U/L)	2-5D	< 4,3	0,66	> 4,3	0,68
PINP intact — IDS (ng/ml)	4-5D	< 57 ; < 50	0,79 ; 0,89	> 107 ; > 121	0,92 ; 0,84
PINP intact — Roche (ng/ml)	4-5D	< 124	0,72	> 142	0,73

AUC > 0,7 = discrimination cliniquement utile. D = dialyse.

Densitométrie (DXA)

La DMO surfacique prédit le risque fracturaire aussi bien en MRC qu’en fonction normale, transplantés compris [10]. Mesurer rachis lombaire et hanche (col fémoral, hanche totale) chez tous ; ajouter le 1/3 radius (> 80 % d’os cortical) chez les patients MRC avec hyperparathyroïdie secondaire, car l’HPT touche préférentiellement l’os cortical [1,2].

Classification OMS (T-score) : normal ≥ −1,0 ; ostéopénie −1,0 à −2,5 ; ostéoporose ≤ −2,5 [2].

Indications de DXA en MRC selon KDIGO [1], lorsque le résultat orientera la décision thérapeutique : femmes ménopausées ou aménorrhéiques, hommes ≥ 50 ans, patients sous l’équivalent de ≥ 5 mg/j de prednisone, receveurs de greffe rénale.

Trabecular bone score (TBS) et FRAX

• TBS (indice DXA de micro-architecture trabéculaire) : abaissé en MRC, mais ne prédit pas les fractures indépendamment de la DMO et des facteurs cliniques — utilité incertaine en MRC [11].
• FRAX : utilité incertaine en MRC ; selon les cohortes, il prédit ou n’améliore pas la discrimination par rapport à la DMO seule [12,13]. Seuils américains de haut risque : fracture ostéoporotique majeure ≥ 20 %, fracture de hanche ≥ 3 % [2].

Traiter : principes et molécules

Avant toute chose : optimiser le CKD-MBD (cf. page Bilan phospho-calcique) — calcémie, phosphatémie, carence en 25(OH)D, HPT — et écarter un os adynamique avant un antirésorbeur.

Stratégie selon le stade :

• MRC G1-G3 : l’efficacité et la sécurité des traitements anti-ostéoporotiques sont comparables à celles de la population générale [2] → suivre les recommandations standard.
• MRC G4-G5 / dialyse : données limitées ; patients exclus des grands essais. Gains de DMO documentés pour plusieurs molécules, mais aucune réduction du risque fracturaire prouvée par essai randomisé dans ce groupe [2,3]. Décision concertée néphrologie – spécialiste des maladies osseuses.

Bisphosphonates

Analogues du pyrophosphate, inhibiteurs de la résorption ; éliminés par le rein, rétention osseuse prolongée, dialysabilité variable [2]. Efficacité et tolérance comparables en MRC G3 (analyses post-hoc alendronate, risédronate) [14,15], possiblement supérieures en cas de haut remodelage de base.

Seuils des notices (ClCr) : contre-indiqués si ClCr < 35 ml/min (alendronate / Fosamax®, acide zolédronique / Aclasta®) ou < 30 ml/min (risédronate / Actonel®, ibandronate / Bonviva®) [2]. Néphrotoxicité tubulaire rapportée avec le zolédronate. Signal observationnel d’aggravation de la MRC (G3b-5) et de risque d’IRA chez le sujet âgé complexe [16,17] → prudence, vraies données « monde réel ».

En MRC G4-5, usage hors AMM par certains experts chez les patients à haut risque, surtout à haut remodelage : dose réduite (~50 %) et durée raccourcie pour limiter la rétention et la sur-suppression du remodelage [2,18]. (En hémodialyse, voir le protocole ibandronate détaillé dans le chapitre 10 des Bonnes pratiques HD 2026.)

Dénosumab (Prolia® 60 mg SC / 6 mois)

Anticorps anti-RANKL ; non éliminé par le rein (système réticulo-endothélial), pas d’accumulation en MRC [2]. FREEDOM : réduction des fractures vertébrales, non-vertébrales et de hanche, sans différence d’effet ni d’effets indésirables entre sous-groupes de fonction rénale [19,20]. Petites séries en G5D : gains de DMO ; une étude observationnelle (1032 patients en HD) rapporte moins de fractures composites sous dénosumab que sous alendronate (5,7 % vs 11,7 %) [21]. Aucun essai randomisé n’a démontré de réduction fracturaire en MRC à ce jour.

Sécurité — le point critique : risque d’hypocalcémie sévère, majeur en MRC avancée et en dialyse. Chez des femmes dialysées, incidence cumulée à 12 semaines de 41,1 % vs 2,0 % (bisphosphonates oraux), survenant surtout 2-5 semaines après l’injection [22]. La FDA a émis en 2024 un avertissement encadré (boxed warning) en MRC avancée [23]. Prévention : supplémentation calcium + vitamine D et surveillance rapprochée de la calcémie pendant les 2 premiers mois [24]. (Protocole de prévention détaillé en HD dans les Bonnes pratiques.)

Effet rebond à l’arrêt : pas de fixation osseuse → arrêt = remontée brutale du remodelage, perte osseuse rapide, fractures vertébrales multiples spontanées [25]. Toute interruption impose un relais. La poursuite au-delà de 10 ans et la conduite à tenir lorsqu’un patient progresse vers la dialyse (donc vers un haut risque d’hypocalcémie) relèvent d’une décision individualisée : poursuite avec monitoring rapproché, ou bascule hors AMM vers un bisphosphonate [2].

Analogues de la PTH et de la PTHrP

Tériparatide (PTH 1-34, Forsteo® et biosimilaires) et abaloparatide (PTHrP) : ostéoanaboliques, non éliminés par le rein. Réduction des fractures vertébrales et non-vertébrales démontrée en population générale ; sous-analyses sans différence en MRC légère à modérée [26,27]. Intérêt particulier en cas d’os adynamique : pilotes et cohortes montrent des gains de DMO en HD, et un essai randomisé en G5D chez des patients à remodelage non élevé a montré une augmentation de DMO sous tériparatide vs contrôle [2,28].

Sécurité : hypercalcémie [2]. L’abaloparatide, à moindre risque d’hypercalcémie, serait théoriquement favorable en MRC avancée mais n’y a pas été étudié ; sa disponibilité en Suisse est à vérifier (compendium.ch). À éviter en cas d’hyperparathyroïdie de base. Traitement limité dans le temps (≈ 24 mois) suivi d’un antirésorbeur de consolidation — modalités optimales indéfinies en MRC avancée.

Romosozumab (Evenity® 210 mg SC / mois × 12)

Anticorps anti-sclérostine, double effet (↑ formation, ↓ résorption). Réduction des fractures vertébrales et non-vertébrales en population générale [29,30]. Sous-analyse : gain de DMO et baisse du risque de fracture vertébrale à travers les strates de DFGe (30-59, 60-89, ≥ 90), sécurité comparable [31]. En G5D : étude observationnelle (76 patients en HD) avec gains importants de DMO lombaire (+15,3 %) et au col fémoral (+7,2 %) à 1 an [32] ; séquence romosozumab puis dénosumab étudiée sur 13 patients [33].

Sécurité : signal de surrisque cardiovasculaire (vs alendronate) → avertissement encadré FDA [30,34]. À éviter en cas d’infarctus ou d’AVC dans l’année, et à manier avec prudence chez les patients à facteurs vasculaires mal contrôlés — population MRC déjà à haut risque CV, sans stratification validée. À réserver au très haut risque fracturaire où le bénéfice osseux l’emporte. Relais antirésorbeur indispensable après les 12 mois.

Messages clés

• La MRC augmente le risque fracturaire et la surmortalité post-fracture de façon graduée ; KDIGO 2025 parle désormais d’ostéoporose associée à la MRC.
• Écarter un os adynamique avant tout antirésorbeur ; optimiser le CKD-MBD au préalable.
• En MRC, n’utiliser que les marqueurs de remodelage non éliminés par le rein : BAP, PINP intact, TRAP-5b — surtout pour le suivi de réponse à 12 semaines.
• DXA valide en MRC ; ajouter le 1/3 radius si hyperparathyroïdie secondaire. TBS et FRAX d’utilité incertaine.
• G1-G3 : prise en charge standard. G4-G5/dialyse : gains de DMO documentés, réduction fracturaire non prouvée, décision concertée.
• Dénosumab : pas d’accumulation rénale, mais hypocalcémie sévère en MRC avancée (boxed warning FDA 2024) et rebond à l’arrêt imposant un relais.
• Bisphosphonates : contre-indiqués selon ClCr ; usage hors AMM à dose réduite chez des cas sélectionnés.
• Tériparatide : utile si os adynamique ; risque d’hypercalcémie ; consolidation requise. Romosozumab : très haut risque seulement, surrisque CV.

Pour aller plus loin

• Bilan phospho-calcique — KDIGO 2017 — concept CKD-MBD, chélateurs, vitamine D, calcimimétiques, pharmacopée suisse.
• Bonnes pratiques HD 2026 — chapitre 10 (métabolisme phospho-calcique en HD) — section Ostéoporose et antirésorbeurs en HD : protocole ibandronate, prévention de l’hypocalcémie sous Prolia®.
• Bases de l’interprétation du bilan phosphocalcique et de l’ostéodensitométrie osseuse — physiologie de la DXA (présentation A. Trombetti).
• Quelques rappels sur le calcium — CaSR et régulation ; ABC de l’hypercalcémie.

Bibliographie

1. Ketteler M, Evenepoel P, Holden RM, et al. Chronic kidney disease–mineral and bone disorder: conclusions from a KDIGO Controversies Conference. Kidney Int. 2025;107(3):405-423. doi:10.1016/j.kint.2024.11.013
2. Mulroy M, Primbas A, Salusky IB, Weinreb J, Shieh A. Management of Osteoporosis and Low Bone Mass in Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2026. doi:10.2215/CJN.0000001149
3. Evenepoel P, Cunningham J, Ferrari S, et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in CKD stages G4-G5D. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(1):42-59. doi:10.1093/ndt/gfaa192
4. Naylor KL, McArthur E, Leslie WD, et al. The three-year incidence of fracture in chronic kidney disease. Kidney Int. 2014;86(4):810-818. doi:10.1038/ki.2013.547
5. Jang YS, Kim H, Kim SY, et al. Effect of CKD on all-cause mortality after hip fracture surgery. Calcif Tissue Int. 2024;115(2):150-159. doi:10.1007/s00223-024-01238-9
6. Mittalhenkle A, Gillen DL, Stehman-Breen CO. Increased risk of mortality associated with hip fracture in the dialysis population. Am J Kidney Dis. 2004;44(4):672-679.
7. Haarhaus M, Jørgensen HS, Bacchetta J, et al. Bone turnover markers in the management of CKD-associated osteoporosis — a European consensus. Nephrol Dial Transplant. 2026:gfag033. doi:10.1093/ndt/gfag033
8. Jørgensen HS, Behets G, Viaene L, et al. Diagnostic Accuracy of Noninvasive Bone Turnover Markers in Renal Osteodystrophy. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):667-676.e1. doi:10.1053/j.ajkd.2021.07.027
9. Salam S, Gallagher O, Gossiel F, et al. Diagnostic Accuracy of Biomarkers and Imaging for Bone Turnover in Renal Osteodystrophy. J Am Soc Nephrol. 2018;29(5):1557-1565. doi:10.1681/ASN.2017050584
10. Yenchek RH, Ix JH, Shlipak MG, et al. Bone Mineral Density and Fracture Risk in Older Individuals with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(7):1130-1136. doi:10.2215/CJN.12871211
11. Bioletto F, Barale M, Maiorino F, et al. Trabecular Bone Score as a Marker of Skeletal Fragility Across the Spectrum of CKD: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(7):e1534-e1543. doi:10.1210/clinem/dgad724
12. Whitlock RH, Leslie WD, Shaw J, et al. The FRAX® tool predicts fracture risk in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2019;95(2):447-454. doi:10.1016/j.kint.2018.09.022
13. Jamal SA, West SL, Nickolas TL. The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with CKD. Osteoporos Int. 2014;25(1):71-76. doi:10.1007/s00198-013-2524-1
14. Shigematsu T, Muraoka R, Sugimoto T, Nishizawa Y. Risedronate therapy in patients with mild-to-moderate CKD with osteoporosis: post-hoc analysis. BMC Nephrol. 2017;18(1):66. doi:10.1186/s12882-017-0478-9
15. Jamal SA, Bauer DC, Ensrud KE, et al. Alendronate Treatment in Women With Normal to Severely Impaired Renal Function (Fracture Intervention Trial). J Bone Miner Res. 2007;22(4):503-508. doi:10.1359/jbmr.070112
16. Robinson DE, Ali MS, Pallares N, et al. Safety of Oral Bisphosphonates in Moderate-to-Severe CKD: A Binational Cohort Analysis. J Bone Miner Res. 2021;36(5):820-832. doi:10.1002/jbmr.4235
17. Oda T, Jödicke AM, Robinson DE, et al. Oral Bisphosphonates Are Associated With Increased Risk of Severe AKI in Elderly Patients With Complex Health Needs. J Bone Miner Res. 2022;37(7):1270-1278. doi:10.1002/jbmr.4573
18. Ginsberg C, Ix JH. Diagnosis and Management of Osteoporosis in Advanced Kidney Disease: A Review. Am J Kidney Dis. 2022;79(3):427-436. doi:10.1053/j.ajkd.2021.06.031
19. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis (FREEDOM). N Engl J Med. 2009;361(8):756-765. doi:10.1056/NEJMoa0809493
20. Broadwell A, Chines A, Ebeling PR, et al. Denosumab Safety and Efficacy Among Participants in the FREEDOM Extension Study With Mild to Moderate CKD. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(2):397-409. doi:10.1210/clinem/dgaa851
21. Masuda S, Fukasawa T, Matsuda S, Kawakami K. Cardiovascular Safety and Fracture Prevention Effectiveness of Denosumab Versus Oral Bisphosphonates in Patients Receiving Dialysis: A Target Trial Emulation. Ann Intern Med. 2025;178(2):167-176. doi:10.7326/ANNALS-24-03237
22. Bird ST, Smith ER, Gelperin K, et al. Severe Hypocalcemia With Denosumab Among Older Female Dialysis-Dependent Patients. JAMA. 2024;331(6):491-499. doi:10.1001/jama.2023.28239
23. U.S. Food and Drug Administration. Prolia (denosumab): Boxed Warning for Increased Risk of Severe Hypocalcemia in Patients with Advanced CKD. 9 août 2024. Lien FDA
24. Gopaul A, Kanagalingam T, Thain J, et al. Denosumab in chronic kidney disease: a narrative review of treatment efficacy and safety. Arch Osteoporos. 2021;16(1):116. doi:10.1007/s11657-021-00971-0
25. McClung MR. Cancel the denosumab holiday. Osteoporos Int. 2016;27(5):1677-1682. doi:10.1007/s00198-016-3553-3
26. Miller PD, Schwartz EN, Chen P, et al. Teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis and mild or moderate renal impairment. Osteoporos Int. 2007;18(1):59-68. doi:10.1007/s00198-006-0189-8
27. Bilezikian JP, Hattersley G, Mitlak BH, et al. Abaloparatide in patients with mild or moderate renal impairment (ACTIVE). Curr Med Res Opin. 2019;35(12):2097-2102. doi:10.1080/03007995.2019.1656955
28. Malluche HH, Davenport DL, Monier-Faugere MC, Lima F. Treatment of bone loss in CKD5D: Better survival in patients with non-high bone turnover. Clin Nephrol. 2022;98(5):219-228. doi:10.5414/CN110993
29. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al. Romosozumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis (FRAME). N Engl J Med. 2016;375(16):1532-1543. doi:10.1056/NEJMoa1607948
30. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis (ARCH). N Engl J Med. 2017;377(15):1417-1427. doi:10.1056/NEJMoa1708322
31. Miller PD, Adachi JD, Albergaria BH, et al. Efficacy and Safety of Romosozumab Among Postmenopausal Women With Osteoporosis and Mild-to-Moderate CKD. J Bone Miner Res. 2022;37(8):1437-1445. doi:10.1002/jbmr.4563
32. Sato M, Inaba M, Yamada S, et al. Efficacy of romosozumab in patients with osteoporosis on maintenance hemodialysis in Japan. J Bone Miner Metab. 2021;39(6):1082-1090. doi:10.1007/s00774-021-01253-y
33. Saito T, Mizobuchi M, Kato T, et al. One-Year Romosozumab Followed by One-Year Denosumab for Osteoporosis in Patients on Hemodialysis. Calcif Tissue Int. 2023;112(1):34-44. doi:10.1007/s00223-022-01031-6
34. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al. One Year of Romosozumab Followed by Two Years of Denosumab Maintains Fracture Risk Reductions (FRAME Extension). J Bone Miner Res. 2019;34(3):419-428. doi:10.1002/jbmr.3622

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.