Nephro.blog

Vaccination chez l’adulte dialysé et greffé rénal

Page initialement rédigée d’après Hadaya & Martin, Méd & Hyg 2001. Refonte complète d’avril 2026 intégrant le Plan de vaccination suisse 2026 (OFSP/CFV), les recommandations spécifiques d’Infovac pour les transplantés d’organe solide, ainsi que les évolutions majeures depuis 15 ans : nouveaux vaccins anti-pneumococciques conjugués (PCV15, PCV20, PCV21), vaccin recombinant contre le zona (Shingrix®) chez l’immunodéprimé, vaccin contre le VRS (Arexvy®, Abrysvo®, mResvia®), vaccination annuelle COVID-19, vaccin grippe haute dose, et bénéfice du vaccin combiné A+B (Twinrix®) en hémodialyse non-répondeuse. Cette page intègre désormais le protocole de dépistage et de suivi sérologique de l’hépatite B en hémodialyse (qui faisait l’objet d’une page séparée). Elle reflète la pratique romande (médicaments inscrits sur la LS, voies off-label).

Principes

L’immunodéficience est modérée chez le dialysé (urémie, déficit nutritionnel, parfois immunosuppresseurs résiduels) et variable chez le transplanté rénal selon le délai post-greffe et l’intensité de l’immunosuppression. Trois fenêtres post-greffe :

• 0–6 mois : immunosuppression maximale → pas de vaccination sauf urgence.
• 6–12 mois : immunosuppression intermédiaire → reprise progressive des vaccins inactivés.
• > 12 mois : immunosuppression d’entretien → vaccinations comme dans la population à risque.

Conséquences pratiques :

1. La vaccination doit autant que possible se faire avant la dialyse, et avant la greffe. L’immunogénicité décroît avec la progression de la MRC, devient médiocre en hémodialyse et chute encore après la transplantation (notamment sous bélatacept).
2. Les vaccins inactivés sont sans danger chez le dialysé comme chez le greffé. Ils ne déclenchent pas de rejet du greffon.
3. Les vaccins vivants atténués (ROR, varicelle, fièvre jaune, zona vivant Zostavax®, BCG, rotavirus) sont contre-indiqués après la greffe. Ils doivent être administrés au minimum 4 semaines avant la transplantation lorsqu’ils sont nécessaires.
4. Documentation systématique des sérologies prégreffe (anti-HBs, anti-HBc, varicelle, rougeole, rubéole, tétanos) : permet de cibler les rattrapages et de suivre la protection après greffe.
5. L’entourage proche (ménage, soignants) doit être à jour pour grippe, COVID-19, ROR, varicelle, hépatite B, dTpa.

Calendrier pré-greffe — bilan vaccinal et rattrapages

À effectuer dès l’inscription en liste de greffe (idéalement plus tôt, dès le stade G4) :

• Sérologies à documenter : anti-HBs, anti-HBc, AgHBs, anti-VHA, anti-VHC, VIH, anti-VZV, anti-rougeole, anti-rubéole, ± anti-CMV et anti-EBV.
• Vaccins inactivés à rattraper : dTpa-IPV (rappel ≤ 10 ans), hépatite B (schéma renforcé, voir ci-dessous), pneumocoques (PCV20 ou PCV21), grippe saisonnière annuelle, COVID-19 selon recommandation en cours, hépatite A si exposition, FSME selon zone d’habitation/loisirs, HPV si < 26 ans non vacciné, méningocoques ACWY ± B selon âge.
• Vaccins vivants à rattraper (uniquement si pas encore sous immunosuppresseur lourd, et ≥ 4 semaines avant la greffe) : ROR si sérologie négative, varicelle si sérologie négative, fièvre jaune si voyage prévu en zone d’endémie.

Vaccin par vaccin

Grippe saisonnière (influenza)

Vaccin inactivé, 1× par an, octobre–novembre, pour TOUS les patients dialysés ET greffés rénaux, ainsi que leur entourage et les soignants.

• Standard : Influvac®, Vaxigrip Tetra®, Fluarix Tetra® — 0,5 ml IM.
• Haute dose (Efluelda® 60 µg/souche) : recommandé et remboursé en Suisse pour les ≥ 75 ans et les ≥ 65 ans avec facteur de risque (dont MRC, dialyse, transplantation). Efficacité supérieure démontrée dans cette tranche d’âge (cf. plan de vaccination 2025).
• Chez le greffé, vaccination possible dès 1 mois post-greffe en période épidémique ; idéalement à partir de 6 mois.

Pneumocoques

Schéma actualisé 2026 : 1 dose unique de vaccin conjugué de haute valence (PCV20 ou PCV21) chez tout patient dialysé ou candidat/receveur de greffe.

Les anciens schémas Prevenar 13® → Pneumovax 23® et les rappels tous les 3–5 ans sont obsolètes depuis l’arrivée des vaccins conjugués de haute valence :

Vaccin	Spécialité	Couverture sérotypique des MIP en Suisse
PCV13	Prevenar 13®	27 %
PCV15	Vaxneuvance® (autorisé 2024)	42 %
PCV20	Prevenar 20®	66 %
PCV21	Capvaxive® (autorisé sept 2025)	très élevée, conçu pour l’adulte
PPSV23	Pneumovax 23®	(non recommandé en Suisse en 2026)

En pratique :

• Patient non encore vacciné ou vacciné anciennement par PCV13 (≥ 1 an) : 1 dose de PCV20 ou PCV21.
• Patient vacciné anciennement par PCV15 (≥ 1 an) : 1 dose de PCV21.
• Patient déjà vacciné par PCV20 ou PCV21 : pas de rappel pour l’instant (à réévaluer selon données futures).

Référence : prise de position CFV du 23 février 2026 sur les PCV par groupe d’âge.

Hépatite B

Tous les patients dialysés et candidats à la greffe doivent être dépistés et vaccinés. La vaccination doit idéalement se faire avant la mise en dialyse.

Pour les patients de plus de 80 ans n’ayant pas été vaccinés en pré-dialyse, l’abstention est raisonnable (sauf exception). En cas d’échec de la vaccination, ne pas oublier de documenter cet échec.

Dépistage initial (à l’entrée en dialyse ou en bilan pré-greffe)

Marqueurs	Examens complémentaires si positif
AgHBs, anti-HBc, anti-HBs	Si AgHBs+ : transaminases, HBV DNA par PCR, US abdominal, AFP

Schéma vaccinal en hémodialyse — choix entre deux options validées en Suisse

Option 1 — Référence : HBVAXPRO® 40 Dialyse

• 4 doses de 40 µg IM dans le deltoïde à 0, 1, 2 et 6 mois.
• Jamais en SC, jamais dans la fesse.

Option 2 — Vaccin combiné A+B (Twinrix® Adult 720/20) chez les patients qui ont également besoin d’une protection contre l’hépatite A (hépatopathie chronique, voyageurs, hommes ayant des rapports avec des hommes, toxicomanie, hémophilie) ou en cas d’échec d’un premier schéma par HBVAXPRO® 40

• Twinrix® Adult 720/20 IM + Engerix B® 20 µg IM dans des sites séparés à 0, 1 et 6 mois, plus Engerix B® 40 µg IM au mois 2 (dose totale d’antigène HBs : 160 µg, identique au schéma HBVAXPRO® 40 × 4).
• L’essai randomisé de Tung et al., Am J Kidney Dis 2010 (165 hémodialysés) a montré une séroprotection à 7 mois de 58 % avec le schéma Twinrix-renforcé contre 38 % avec le schéma Engerix-B 40 µg seul, à dose totale d’antigène HBs identique (RR 1,5 ; p = 0,02), sans différence d’effets indésirables. Mécanisme proposé : effet adjuvant immunostimulant de la composante hépatite A.
• En cas d’échec d’un premier schéma standard, 2 doses supplémentaires peuvent également être proposées (en particulier chez le candidat à la greffe).

Suivi sérologique post-vaccination

• Contrôle 1–2 mois après la 4ᵉ dose : taux d’anti-HBs.
  • ≥ 100 UI/l : excellent répondeur.
  • 10–100 UI/l : protégé, surveillance annuelle.
  • < 10 UI/l : non-répondeur → second schéma complet (HBVAXPRO® 40 ou Twinrix® combiné). Si toujours négatif après 8 doses au total : échec de vaccination, à documenter.
• Suivi annuel des anti-HBs chez tous les patients dialysés.
• Dose de rappel « booster » dès que anti-HBs < 10 UI/l.

Encadré — Suivi sérologique « individualisé » selon le profil du patient

Note sur la pertinence du protocole en 2026. Les principes de catégorisation des patients (susceptible / vacciné répondeur / hépatite résolue / porteur inactif / hépatite chronique) restent ceux des recommandations internationales actuelles : CDC 2001 réaffirmées en 2023, Renal Association UK 2019, KDIGO 2009 transplantation. La principale divergence porte sur la fréquence du dépistage HBsAg chez le patient susceptible ou non-répondeur : la CDC recommande un test mensuel, la Renal Association UK un test trimestriel. Le rythme 2 ×/an indiqué ci-dessous est défendable dans le contexte suisse à très faible prévalence (portage AgHBs < 1 % en hémodialyse, vaccination quasi universelle, isolement systématique des patients AgHBs+), mais une densification à 3-monthly chez le patient susceptible est raisonnable, en particulier en présence d’un cas de séroconversion dans le centre, d’un patient récemment dialysé hors centre, ou d’une exposition documentée. Pour les autres profils (vaccinés répondeurs, hépatite résolue, porteurs inactifs), le protocole ci-dessous reste aligné avec la pratique européenne.

Patient vacciné — réponse documentée

Anamnèse vaccinale documentée. Profil sérologique : AgHBs négatif, anti-HBs positif, anti-HBc négatif.

Profil	AgHBs	Anti-HBs	Anti-HBc
Anti-HBs > 10 UI/l	jamais	1×/an	jamais
Anti-HBs < 10 UI/l ou nég	2×/an (ou 3-monthly si haut risque)	2×/an	2×/an

Patient « susceptible »

Pas d’anamnèse de vaccination ni d’infection par hépatite B. Profil : AgHBs et anti-HBs négatifs.

Profil	AgHBs	Anti-HBs	Anti-HBc
AgHBs et anti-HBs nég	2×/an (3-monthly si haut risque)	2×/an	2×/an

Patient avec hépatite B « résolue »

Anamnèse préalable d’hépatite B aiguë ou chronique. Profil : AgHBs négatif, anti-HBc positif et anti-HBs positif.

Profil	AgHBs	Anti-HBs	Anti-HBc
anti-HBs + et anti-HBc +	jamais	1×/an	1×/an
anti-HBc + et anti-HBs nég	1×/an	jamais	1×/an

Autre : dosage HBV DNA par PCR si réactivation suspectée (notamment sous immunosuppression après greffe).

Patient porteur inactif AgHBs

Profil : AgHBs positif > 6 mois, AgHBe –, anti-HBe +, HBV DNA < 10⁵ copies/ml, transaminases normales.

Profil	AgHBs	Anti-HBs	HBV DNA	AFP
AgHBs + et anti-HBe +	4×/an	jamais	1×/an	1×/an

Autre : dosage de l’hépatite delta, US abdominal annuel.

Patient avec hépatite B chronique

Profil : AgHBs positif > 6 mois, HBV DNA > 10⁵ copies/ml, élévation persistante ou intermittente des transaminases.

Profil	AgHBs	Anti-HBs	AFP
AgHBs +	selon	jamais	selon

Autre : suivi par spécialiste, dosage de l’hépatite delta, ponction-biopsie hépatique, OGD.

Faut-il vraiment isoler les patients AgHBs+ ?

Les recommandations actuelles (CDC 2001/2023, Renal Association UK 2019, KDIGO) maintiennent l’isolement de tout patient AgHBs+ : chambre dédiée, machine et matériel dédiés, personnel ne s’occupant pas simultanément de patients AgHBs+ et susceptibles. Cette position est conservative : dans un centre où les précautions standards (matériel à usage unique, fioles unidose, hygiène des mains, désinfection machine entre patients, vaccination quasi universelle) sont rigoureusement appliquées, le bénéfice marginal de l’isolement strict en chambre dédiée n’est plus clairement démontré dans la littérature récente [^1]. Une ségrégation dans une zone identifiée avec machine dédiée — position de la Renal Association UK 2019 — constitue une alternative pragmatique défendable lorsque la chambre individuelle n’est pas réalisable. Les coûts à mettre en balance ne sont pas triviaux : isolement social du patient, complexification logistique, stigmatisation.

En pratique courante : machine dédiée pour le patient AgHBs+, fortement recommandée ; chambre dédiée, idéalement ; personnel ne s’occupant pas simultanément de patients AgHBs+ et susceptibles, systématique. Pas de fioles multidoses partagées, pas de dispositifs réutilisables non désinfectés. C’est l’ensemble de ces mesures, et non l’isolement de chambre seul, qui prévient la transmission.

[^1]: L’évidence en faveur de l’isolement provient surtout des données historiques 1976-1989, qui précèdent la vaccination universelle, l’usage routinier de matériel à usage unique et l’implantation systématique des précautions standards. Les analyses CDC de cette période et Najem et al., Am J Med 1981 attribuent à l’isolement seul une réduction de 70-80 % de l’incidence d’infection HBV. Les données contemporaines suggèrent que les précautions standards rigoureuses suffisent : Patel et al., BMC Med 2009 — revue systématique de 33 outbreaks HBV (1992-2007) : 80 % attribués à des manquements aux précautions standards, non à l’absence d’isolement ; Davies & McDonald, Nephrology 2014 — étude observationnelle sur 10 ans sans isolement de chambre ni de machine, avec uniquement précautions standards rigoureuses : risque absolu de séroconversion 0,0006 par séance chez des patients vaccinés ; Fabrizi et al. 2015 confirme que tous les outbreaks récents impliquent un manquement identifiable. Aucun essai randomisé ne compare précautions standards seules vs précautions standards + isolement en hémodialyse moderne, la rareté des évènements (< 0,1 % par patient-année) rendant un tel essai pratiquement irréalisable.

Patient déjà transplanté

La séroconversion post-greffe sous immunosuppression est médiocre (réponse 30–50 %). D’où l’insistance sur le rattrapage avant la transplantation.

COVID-19

Vaccination annuelle (automne) recommandée pour tous les patients dialysés et greffés rénaux. 2ᵉ dose semestrielle à discuter chez l’immunodéprimé sévère.

Les patients dialysés et greffés rénaux ont un risque accru de forme sévère et une réponse vaccinale altérée (séropositivité ~80–95 % chez le dialysé après 2 doses ARNm, 30–50 % chez le greffé, et ~5 % sous bélatacept, d’après Sakhi et al., Néphrol Thér 2021).

• Dialyse : 1 dose annuelle automnale (vaccin ARNm adapté à la souche en circulation).
• Greffé rénal : schéma identique, 2ᵉ dose semestrielle (printemps) à discuter en présence d’immunosuppression lourde (bélatacept, déplétion lymphocytaire récente, rejet traité).
• Possibilité de co-administration avec grippe et VRS (sites différents).

Voir : Efficacité du vaccin anti-SARS-CoV-2 chez les patients transplantés sous immunosuppression (NephroHUG 2021).

Virus respiratoire syncytial (VRS)

Recommandation OFSP/CFV de septembre 2025 : 1 dose chez tous les ≥ 75 ans, et chez les 60–74 ans avec facteur de risque (dont immunodéficience, maladies pulmonaires, cardiopathie). Non remboursé par l’AOS en 2026.

Vaccins disponibles en Suisse : Arexvy® (GSK, adjuvanté), Abrysvo® (Pfizer, bivalent), mResvia® (Moderna, ARNm). Considérés comme équivalents par la CFV. Efficacité ~80 % contre les formes graves.

• Chez les immunodéprimés sévères (transplantés, sous immunosuppresseurs), la vaccination peut être envisagée dès 18 ans (off-label pour les < 60 ans, à apprécier au cas par cas).
• Administration idéale octobre–novembre.
• Les coûts ne sont pas (encore) pris en charge par l’assurance de base en 2026.

Zona (herpès zoster)

Shingrix® (vaccin recombinant adjuvanté, 2 doses à 2–6 mois d’intervalle) — recommandé chez tout patient dialysé et candidat à la greffe ≥ 50 ans, et chez le transplanté rénal ≥ 18 ans.

• Le vaccin vivant Zostavax® est contre-indiqué chez les transplantés et les immunodéprimés. Il a quasiment disparu en Suisse au profit de Shingrix®.
• Shingrix® (Zoster Vaccine Recombinant, GSK) : sous-unité gE + adjuvant AS01B. Indication étendue par la FDA en 2021 puis par les autorités européennes aux adultes ≥ 18 ans à risque accru de zona du fait d’une immunodéficience ou d’un traitement immunosuppresseur.
• Schéma chez l’immunodéprimé : 2 doses IM à 2 mois d’intervalle (ou jusqu’à 6 mois si nécessaire). Une étude prospective chez les transplantés rénaux (Eberhardt et al., Vaccines 2022) a montré une augmentation significative de l’immunité cellulaire VZV-spécifique, plus marquée après la 2ᵉ dose.
• Préférable de vacciner avant la greffe quand c’est possible. Si nécessaire post-greffe, ≥ 6 mois après la transplantation et hors épisode de rejet.

Hépatite A

Vaccin inactivé. Indications : voyage en zone d’endémie, hépatopathie chronique, toxicomanie, hommes ayant des rapports avec des hommes, profession exposée. Havrix® 1440 : 2 doses (J0 et 6–12 mois). 1ʳᵉ dose ≥ 2 semaines avant le départ.

Chez les patients qui ont également besoin d’une vaccination contre l’hépatite B, le schéma combiné Twinrix® (voir section Hépatite B) couvre les deux maladies.

Tétanos, diphtérie, coqueluche, polio (dT pa-IPV)

• Rappel tous les 10 ans chez l’adulte (Boostrix® ou Boostrix Polio®).
• La composante coqueluche acellulaire (pa) est désormais incluse dans le rappel de l’adulte (plan de vaccination suisse 2024).
• Idem chez le greffé rénal stable (≥ 6 mois post-greffe).

Encéphalite à tiques (FSME)

Vaccin inactivé. Recommandé en Suisse pour les résidents/visiteurs des zones d’endémie (toute la Suisse sauf Genève et Tessin selon dernières mises à jour OFSP). FSME-Immun® ou Encepur® : 3 doses (0, 1–3, 5–12 mois), rappel à 10 ans.

HPV

Recommandé en complément jusqu’à 26 ans. Gardasil 9® : 2 ou 3 doses selon âge à l’initiation. Particulièrement pertinent chez le futur transplanté pour réduire le risque de cancers HPV-induits sous immunosuppression au long cours.

Vaccins vivants — règle d’or

Les vaccins vivants atténués (ROR, varicelle, zona vivant, fièvre jaune, BCG, rotavirus, certains vaccins de voyage) sont contre-indiqués après la greffe rénale.

• À rattraper avant la greffe, au minimum 4 semaines avant la transplantation.
• Chez le futur greffé, rougeole et varicelle sont les plus importants à documenter sérologiquement et à rattraper si nécessaire.
• La fièvre jaune ne pourra plus être administrée après la greffe : à anticiper si projets de voyage en zone d’endémie.
• L’entourage du greffé peut recevoir des vaccins vivants sans risque pour le patient (sauf rotavirus chez le nourrisson, où des précautions d’hygiène sont à observer 4–6 semaines).

Tableau récapitulatif

Vaccin	Dialysé	Greffé > 6 mois	Avant greffe
Grippe (haute dose ≥ 65 ans à risque)	✅ annuel	✅ annuel	✅
COVID-19	✅ annuel	✅ annuel (± semestriel)	✅
Pneumocoque (PCV20 ou PCV21)	✅ 1 dose	✅ 1 dose	✅
Hépatite B (HBVAXPRO 40 Dialyse, ou Twinrix® combiné)	✅ schéma à 4 doses + suivi annuel anti-HBs	⚠️ réponse médiocre — privilégier avant la greffe	✅ priorité absolue
Hépatite A	si exposition	si exposition	✅ si non immunisé
dTpa(-IPV)	✅ rappel 10 ans	✅ rappel 10 ans	✅
HPV (< 26 ans)	✅	✅	✅
FSME (zone d’endémie)	✅	✅	✅
Zona (Shingrix®)	≥ 50 ans	≥ 18 ans	✅
VRS (Arexvy / Abrysvo / mResvia)	≥ 75 ans, ou 60–74 si immunodéprimé	≥ 18 ans en cas d’immunodéficience sévère	✅
Vaccins vivants (ROR, varicelle, FJ, zona vivant, BCG)	possibles si non immunosupprimé	❌ contre-indiqués	✅ ≥ 4 semaines avant greffe

Vaccination de l’entourage et des soignants

Mesure de cocooning indispensable : tout proche cohabitant et tout soignant en contact régulier avec un dialysé/greffé doit être à jour pour :

• Grippe annuelle (impératif pour les soignants des unités de dialyse et de transplantation).
• COVID-19 annuel.
• ROR et varicelle (sérologie + vaccination si nécessaire — sans danger pour le patient transplanté en contact).
• dTpa rappel.
• Hépatite B pour les soignants exposés.

Pour approfondir sur nephro.blog

• Hémodialyse chronique — bonnes pratiques — page de référence
• Anémie rénale — KDIGO 2026
• Bilan phospho-calcique — KDIGO 2017
• Recommandations patients « rénaux » hospitalisés

Références clés

• Office fédéral de la santé publique & Commission fédérale pour les vaccinations. Plan de vaccination suisse 2026. OFSP, Berne. Lien
• Infovac. Vaccins recommandés pour les receveurs d’une transplantation d’organe solide. Centre de Vaccinologie, CMU Genève. Lien
• OFSP. Recommandations pour la vaccination et l’immunisation contre le virus respiratoire syncytial (VRS). Bulletin OFSP 36/2025. PDF
• Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-5):1-43. Lien
• Conlon PJ, Walshe JJ, Heinze G, et al. Clinical practice guideline: management of blood borne viruses within the haemodialysis unit (Renal Association UK). BMC Nephrol 2019;20:388. doi:10.1186/s12882-019-1499-3
• Najem GR, Louria DB, Thind IS, et al. Control of hepatitis B infection: the role of surveillance and an isolation hemodialysis center. Am J Med 1981;71:551-7. PubMed 7452830
• Patel PR, Thompson ND, Kallen AJ, Arduino MJ. Patient to patient transmission of hepatitis B virus: a systematic review of reports on outbreaks between 1992 and 2007. BMC Med 2009;7:15. doi:10.1186/1741-7015-7-15
• Davies CE, McDonald SP. Hepatitis B and C seroconversions in haemodialysis patients in Australia and New Zealand. Nephrology (Carlton) 2014;19:594-600. doi:10.1111/nep.12281
• Fabrizi F, Dixit V, Messa P, Martin P. Transmission of hepatitis B virus in dialysis units: a systematic review of reports on outbreaks. Int J Artif Organs 2015;38:1-7. doi:10.5301/ijao.5000376
• Tung J, Carlisle E, Smieja M, Kim PT, Lee CH. A randomized clinical trial of immunization with combined hepatitis A and B versus hepatitis B alone for hepatitis B seroprotection in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2010;56:713-9. doi:10.1053/j.ajkd.2010.04.015
• Sakhi H, Chavarot N, Attias P, El Karoui K, Anglicheau D. Vaccination contre la COVID-19 chez les patients dialysés ou transplantés rénaux. Néphrol Thér 2021;17:208-13. doi:10.1016/j.nephro.2021.06.005
• Anderson TS, Lin GA. Vaccination for patients receiving dialysis. Kidney Med 2024;6:100783. doi:10.1016/j.xkme.2023.100783
• Anderson TC, Masters NB, Guo A, et al. Use of recombinant zoster vaccine in immunocompromised adults aged ≥19 years: recommendations of the ACIP — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:80-4. doi:10.15585/mmwr.mm7103a2
• Eberhardt CS, Balletto E, Cornberg M, Mikulska M. Vaccines in solid organ transplant candidates and recipients. Curr Opin Infect Dis 2024;37:269-78. doi:10.1097/QCO.0000000000001020
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• Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45:507-39. doi:10.1002/hep.21513
• Hadaya K, Martin P-Y. Vaccination chez l’adulte dialysé et greffé rénal. Méd & Hyg 2001;59:504-8. PDF original

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Cet article a été actualisé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser les recommandations suisses 2024–2026 et la littérature internationale, à mettre le texte en forme et à vérifier les DOI. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miennes.