ABC de l’hypercalcémie

Après quelques rappels sur le calcium, voici la prise en charge de l’hypercalcémie, toujours librement inspiré du calcium Haggadah du Dr Joel Topf (www.pbfluids.com)

Le diagnostic différentiel d’une hypercalcémie est long, mais il faut penser en premier à 4 diagnostics:

1. Hyperparathyroidisme primaire
2. Hypercalcémie liée à une néoplasie
3. Maladie granulomateuse
4. Milk-alkali syndrome

Hyperparathyroïdisme primaire

C’est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie chez les patients ambulatoires. Un adénome bénin sécrète de la parathormone (PTH) de façon indépendante et n’est donc plus freiné par la calcémie ou le calcitriol (1,25 (OH)2 D). Le calcium et la PTH sont haut et le phosphate est bas. Malgré une augmentation de la réabsorption urinaire de calcium, la calciurèse est augmentée pouvant entraîner des lithiases urinaires. Le traitement est chirurgical avec ablation de l’adénome.

Hypercalcémie liée à une néoplasie

C’est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie chez les patients hospitalisés. Il y a 3 mécanismes différents qui peuvent en être la cause:

1. Hypercalcémie liée à la PTH related protein (PTHrP) qui est sécrétée de façon anormale. Elle a les mêmes effets que la PTH avec augmentation de la réabsorption urinaire de calcium et mobilisation du calcium osseux. La différence avec la PTH est qu’elle ne stimule pas la production de calcitriol. Elle est liée avec les tumeurs solides non-métastatiques. La PTH et le phosphore sont bas et le calcium et la PTHrP sont haut.
2. Invasion directe de l’os avec augmentation de l’activité ostéoclastique. Se voit surtout dans les cancers pulmonaires non à petites cellules et le cancer du sein avec métastases. Le myélome multiple peut provoquer une invasion osseuse et une hypercalcémie par ce biais. Le calcium est haut, la PTH et la PTHrP sont basses et le phosphore est variable.
3. Augmentation de l’hydroxylation de la vitamine D. Les lymphomes provoquent une augmentation du calcitriol qui est indépendante de la régulation par le rein et la PTH. La PTH est basse, le calcium, le phosphore et le calcitriol sont hauts.

Maladie granulomateuse

La cause de l’hypercalcémie est la même que le troisième mécanisme d’hypercalcémie liée à une néoplasie, à savoir une augmentation de l’hydroxylation de la vitamine D.

Milk-alkali syndrome

Ce syndrome consiste en une insuffisance rénale, une hypercalcémie et une alcalose métabolique. Il est lié à l’ingestion de calcium et d’alcali et se voit maintenant surtout chez les femmes prenant du carbonate de calcium pour une ostéoporose.[1]

Les symptômes de l’hypercalcémie

Une hypercalcémie modérée est associée à des symptômes non spécifiques (faiblesse, fatigue, anorexie, dépression, douleurs abdominales et constipation). Les symptômes digestifs augmentent avec l’augmentation de la calcémie. L’hypercalcémie est associée à une augmentation de la sécrétion de gastrine et favorise ainsi la survenue d’ulcères gastriques. Une hypercalcémie sévère peut provoquer une pancréatite par activation inappropriée du trypsinogène à l’intérieur de la glande pancréatique.

Au niveau rénal, l’hypercalcémie au long cours prédispose aux lithiases urinaires. Elle cause un diabète insipide néphrogénique en diminuant la réabsorption sodique au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé et en diminuant la réponse à l’ADH. Ces changements prédisposent les patients à une hypovolémie. Elle peut alors provoquer une insuffisance rénale par hypovolémie et aussi parce que le calcium induit une vasoconstriction qui diminue le flux artériel rénal. Si l’hypercalcémie perdure, les calcifications (néphrocalcinose) et l’ischémie entraînent une insuffisance rénale irréversible.

Au niveau neurologique, cela peut aller d’une légère confusion à une psychose ou au coma en cas d’hypercalcémie sévère. Les altérations mentales peuvent durer encore 1 ou 2 jours après la correction de la calcémie.

Au niveau cardiaque, on observe un raccourcissement de l’espace QT et parfois des bradycardies qui répondent à l’atropine

Le traitement de l’hypercalcémie

Le meilleur traitement de l’hypercalcémie est d’en corriger l’étiologie. Dans les situations où ce n’est pas possible, il faut focaliser le traitement sur les 3 axes de la physiologie du calcium, à savoir la réabsorption par le rein, la mobilisation depuis l’os et l’absorption par les intestins.

La réabsorption tubulaire du calcium est étroitement liée à celle du sodium, ce qui fait qu’une réduction de la réabsorption du sodium va également réduire la réabsorption du calcium. La  façon la plus facile est donc de perfuser du NaCl 0.9%. Cela va également traiter l’hypovolémie causée par l’hypercalcémie. Après restauration d’un volume circulant efficace, l’utilisation d’un diurétique de l’anse (furosémide) va encore réduire la réabsorption de calcium. Le but est d’obtenir une diurèse d’environ 250-300 cc/h, ce qui n’est parfois pas facile à obtenir et non sans danger pour le patient.[2][3]

En cas de maladie granulomateuse, il faut encourager un traitement conservateur (éviter le soleil, les suppléments de vitamine D et les aliments riche en calcium). Les corticostéroïdes sont très efficaces pour cette indication et si 40-60 mg de prednisone par jour ne corrige pas l’hypercalcémie après 2 semaines, le diagnostic est probablement faux.[4]

Les biphosphonates sont efficaces pour corriger l’hypercalcémie lié à une néoplasie, indépendamment du mécanisme incriminé.[5][6]

La calcitonine peut rapidement diminuer le calcium en inhibant la résorption osseuse.[7] Elle augmente également l’excrétion rénale de calcium. Elle peut être donnée IV ou SC et réduit la calcémie de 0.25-0.5 mmol/l dans les heures suivant son administration. Malheureusement cela ne marche que chez la moitié des patients avec hypercalcémie liée à une néoplasie et une tachyphylaxie s’installe après 2-3 jours.

Source:

1. Beall DP, Henslee HB, Webb HR, Scofield RH: Milk-alkali syndrome: a historical review and description of the modern version of the syndrome. Am. J. Med. Sci. 2006, 331:233–242.

2. Hosking DJ, Cowley A, Bucknall CA: Rehydration in the treatment of severe hypercalcaemia. Q. J. Med. 1981, 50:473–481.

3. LeGrand SB, Leskuski D, Zama I: Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med 2008, 149:259–263.

4. Sandler LM, Winearls CG, Fraher LJ, Clemens TL, Smith R, O’Riordan JL: Studies of the hypercalcaemia of sarcoidosis: effect of steroids and exogenous vitamin D3 on the circulating concentrations of 1,25-dihydroxy vitamin D3. Q. J. Med. 1984, 53:165–180.

5. Rizzoli R, Thiébaud D, Bundred N, Pecherstorfer M, Herrmann Z, Huss HJ, Rückert F, Manegold C, Tubiana-Hulin M, Steinhauer EU, Degardin M, Thürlimann B, Clemens MR, Eghbali H, Body JJ: Serum parathyroid hormone-related protein levels and response to bisphosphonate treatment in hypercalcemia of malignancy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999, 84:3545–3550.

6. Henrich D, Hoffmann M, Uppenkamp M, Bergner R: Ibandronate for the treatment of hypercalcemia or nephrocalcinosis in patients with multiple myeloma and acute renal failure: Case reports. Acta Haematol. 2006, 116:165–172.

7. Austin LA, Heath H: Calcitonin: physiology and pathophysiology. N. Engl. J. Med. 1981, 304:269–278.