Chez un patient de réanimation en insuffisance rénale aiguë (IRA), faut-il commencer par une hémodialyse intermittente (HDI) ou par une épuration extrarénale continue (EERC) ? En 2014, David Jaques présentait ici l’essai allemand CONVINT, qui concluait à l’équivalence des deux techniques (Dialyse continue ou intermittente aux soins intensifs ?) ; les méta-analyses disaient la même chose [3]. Douze ans plus tard, l’essai français ICRAKI, publié le 14 octobre 2026 dans le New England Journal of Medicine [1], vient troubler ce consensus.
L’essai
Essai de non-infériorité, ouvert, mené dans 38 réanimations françaises. Les patients étaient ventilés et/ou sous catécholamines, avec une indication documentée d’épuration — on est dans l’ère post-AKIKI et STARRT-AKI, où l’on ne dialyse plus « préventivement » [4, 5]. Population très malade : SOFA à 12, choc septique chez près de la moitié. La modalité attribuée était maintenue au moins jusqu’à J3. Critère principal : décès, dépendance à la dialyse ou créatinine > 25 % au-dessus de la base à J90 (MAKE90).
Les résultats
Prévu pour 1000 patients, l’essai a été arrêté après 554 randomisations pour excès de mortalité dans le bras intermittent.
| HDI (n = 260) | EERC (n = 275) | |
|---|---|---|
| MAKE90 | 78,1 % | 71,6 % |
| Décès à J90 | 63,3 % | 53,6 % (HR 1,30 ; IC 95 % 1,04–1,63) |
| Dépendance à la dialyse à J90 | 2/96 | 3/128 |
L’HDI n’est pas non inférieure sur le critère principal, et la mortalité est plus élevée d’une dizaine de points. Les séances d’HDI s’accompagnaient plus souvent d’une escalade des catécholamines. Fait notable : aucune hétérogénéité selon la dose de catécholamines — l’avantage de la continue ne semble pas réservé aux plus instables. En revanche, rien de concluant sur la récupération rénale.
Les limites
Un essai arrêté précocement surestime presque toujours l’effet : la direction du résultat est plus solide que sa magnitude. S’y ajoutent un essai ouvert, une dose d’HDI un peu sous la cible et quelques déséquilibres défavorables au bras intermittent (plus d’IRC, plus de chirurgie urgente), sans effet sur l’analyse ajustée. Le résultat va par ailleurs à contre-courant des essais antérieurs [6, 7].
Le bon débat, selon Palevsky
Dans son éditorial [2], Paul Palevsky rappelle que la mortalité d’ICRAKI ressemble à celle des bras « stratégie retardée » d’AKIKI et STARRT-AKI : on dialyse aujourd’hui des patients plus malades, et la tolérance de la première séance pèse davantage. Surtout, il déplace la question : non pas quelle technique est supérieure, mais comment enchaîner les techniques au fil de l’évolution du patient.
Ce que j’en retiens
ICRAKI apporte enfin une donnée randomisée contemporaine qui conforte la recommandation KDIGO — jusqu’ici faible — en faveur de la continue chez le patient instable [8], et suggère qu’elle pourrait s’étendre au-delà. À Genève, c’est déjà notre séquence : continue d’abord, intermittente ensuite, quand le patient se stabilise et doit être mobilisé. L’HDI garde ses indications et toute sa place après la phase aiguë. Mais l’idée que « la modalité n’a pas d’importance » a du plomb dans l’aile.
Messages clés
- IRA en réanimation avec indication d’épuration : l’HDI initiale n’est pas non inférieure à l’EERC.
- Mortalité à J90 : 63 % contre 54 % — direction robuste, ampleur probablement surestimée (arrêt précoce).
- Pas de conclusion sur la récupération rénale.
- Continue d’abord, intermittente ensuite.
À relire : Insuffisance rénale aiguë (chapitre EER aux soins intensifs), Quand commencer la dialyse en cas d’IRA ?, Épuration extra-rénale continue aux soins intensifs et Histoire de l’épuration extra-rénale continue.
Bibliographie
[1] Gaudry S, Boubaya M, Louis G, et al. (ICRAKI Trial Group). Intermittent or continuous renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2608397
[2] Palevsky PM. Continuous or intermittent renal-replacement therapy — what is the question? N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMe2612910
[3] Nash DM, Przech S, Wald R, O’Reilly D. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care. 2017;41:138–144. doi:10.1016/j.jcrc.2017.05.002
[4] Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. (AKIKI). Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016;375:122–133. doi:10.1056/NEJMoa1603017
[5] STARRT-AKI Investigators. Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med. 2020;383:240–251. doi:10.1056/NEJMoa2000741
[6] Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int. 2001;60:1154–1163. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031154.x
[7] Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. 2006;368:379–385. doi:10.1016/S0140-6736(06)69111-3
[8] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138. doi:10.1038/kisup.2012.1
Ce billet a été rédigé avec l’aide de Claude (Anthropic), à partir de l’article original et de l’éditorial du NEJM. La sélection des sources, les positions cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miennes.
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