C’est le conseil le plus simple de toute la néphrologie : « buvez ». Efficace, sans ordonnance, quasi gratuit. L’essai américain PUSH, publié dans The Lancet en mars 2026 [1], semblait pourtant le démentir : boire davantage ne réduit pas les récidives. Une lecture attentive, guidée par l’éditorial de Letavernier et Drüeke dans Kidney International [2], conduit à une conclusion bien différente.
L’essai
1658 patients lithiasiques (âge médian 44 ans, deux tiers de récidivants), avec une diurèse de base basse, suivis dans six centres académiques américains. Le groupe intervention recevait une prescription écrite de boissons (cible : diurèse ≥ 2,5 L/j), un coaching, des incitations financières, des SMS de rappel et une gourde connectée. Le groupe contrôle recevait la prise en charge recommandée dans un centre spécialisé, conseil de boire compris. Critère principal : récidive symptomatique (expulsion d’un calcul ou geste urologique) sur deux ans.
Les résultats
- Récidive symptomatique : 19 % contre 20 % (HR 0,96 ; IC 95 % 0,77–1,20). Pas de différence.
- Imagerie : pas de différence de croissance des calculs ni de nouveaux calculs.
- Diurèse de 24 h : 1,81 L contre 1,58 L à 6 mois, 1,55 L contre 1,47 L à 24 mois.
- Effets indésirables : davantage de pollakiurie, d’urgenturie et de nycturie dans le groupe intervention ; hyponatrémie asymptomatique chez 1 % des patients (contre < 1 %), aucune hospitalisation.
Pourquoi ce n’est pas un échec de la diurèse
Le chiffre décisif est la diurèse. Malgré tout l’arsenal comportemental, aucun des deux groupes n’a atteint 2 L, et l’écart entre eux, déjà faible, s’est réduit à 80 mL à deux ans. On ne peut pas conclure à l’inefficacité d’une intervention qui n’a pas été délivrée.
À l’inverse, dans l’essai italien de Borghi (1996) [3], la diurèse du groupe intervention dépassait 2 L pendant cinq ans (plus de 2,6 L en fin d’étude), contre environ 1 L dans le groupe contrôle. Les récidives étaient divisées par deux (12 % contre 27 %). Cela reste le seul essai retenu par la revue Cochrane, avec un niveau de preuve faible [4].
Deux éléments réduisaient encore les chances de PUSH :
- un groupe contrôle qui s’est amélioré, puisqu’il était suivi dans un centre expert : c’est éthiquement justifié, mais l’écart entre les groupes en pâtit ;
- des patients de centres tertiaires, dont beaucoup n’avaient probablement pas réussi à boire davantage auparavant.
Enfin, aucune analyse ne compare les patients qui ont réellement augmenté leur diurèse aux contrôles. C’est pourtant la question qui intéresse le clinicien.
Après NOSTONE, PUSH
L’essai suisse NOSTONE avait déjà montré l’absence de bénéfice clinique de l’hydrochlorothiazide en monothérapie [5]. Les deux piliers classiques de la prévention, les apports liquidiens et le thiazide, ont donc chacun un essai négatif récent. Pour les liquides, le problème tient à l’adhésion plus qu’à l’efficacité ; pour le thiazide, l’effet hypocalciuriant est en partie compensé par d’autres modifications urinaires.
Ce que j’en retiens
Le message au patient n’est pas « buvez de l’eau », mais augmentez vos apports liquidiens pour uriner plus de 2 L par jour. L’objectif n’est pas un volume bu, encore moins un type de boisson, mais une diurèse de 24 h mesurée au-dessus de 2 L, à contrôler sur la collecte urinaire du bilan métabolique. Il faut aussi anticiper ce qui freine les patients : la nycturie, l’urgenturie, une hypertrophie prostatique, les contraintes professionnelles. Et la diurèse n’est qu’un levier parmi d’autres, avec le sel, les protéines, l’oxalate, le citrate et, au cas par cas, les médicaments [2].
Messages clés
- PUSH (1658 patients, deux ans) : pas de réduction des récidives avec un programme comportemental d’hydratation.
- L’écart de diurèse entre les groupes était minime (80 mL à deux ans) et aucun groupe n’a atteint 2 L.
- C’est un échec de l’adhésion, pas du principe : avec une diurèse > 2 L soutenue, Borghi réduisait les récidives de moitié.
- Le message n’est pas « boire de l’eau » mais uriner plus de 2 L/24 h, diurèse mesurée, intégrée à une prise en charge diététique et, si besoin, médicamenteuse.
À relire : Lithiase urinaire : bilan étiologique et prévention des récidives et Faut-il floziner les lithiasiques ?
Bibliographie
[1] Desai AC, Maalouf NM, Harper JD, et al. (Urinary Stone Disease Network Investigators). Prevention of urinary stones with hydration: a randomised clinical trial of an adherence intervention. Lancet. 2026;407:1171–1181. doi:10.1016/S0140-6736(25)02637-6
[2] Letavernier E, Drüeke TB. Kidney stone disease: to drink or not to drink—that is the question. Kidney Int. 2026;110:1078–1080. doi:10.1016/j.kint.2026.07.025
[3] Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839–843. doi:10.1016/S0022-5347(01)66321-3
[4] Bao Y, Tu X, Wei Q. Water for preventing urinary stones. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2:CD004292. doi:10.1002/14651858.CD004292.pub4
[5] Dhayat NA, Bonny O, Roth B, et al. Hydrochlorothiazide and prevention of kidney-stone recurrence. N Engl J Med. 2023;388:781–791. doi:10.1056/NEJMoa2209275
Ce billet a été rédigé avec l’aide de Claude (Anthropic), à partir du résumé de l’essai et de l’éditorial de Kidney International. La sélection des sources, les positions cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miennes.
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