Le 8 octobre 2026, la formation continue de l’AGeMIG « Sur la voie urinaire : du dépistage à la dialyse » (FER, Genève) se terminait sur l’exposé « Néphroprotection : update » du Dr David Jaques, médecin adjoint agrégé au Service de néphrologie et hypertension des HUG. Il suivait ma présentation sur la dialyse (Dialyse en 2026 : ce que le médecin non-néphrologue doit savoir) : l’amont après l’aval. Son message central : la néphroprotection a tellement progressé en dix ans que l’on commence à parler de « rémission » de la maladie rénale chronique (MRC), c’est-à-dire un déclin de la fonction rénale ramené à celui du vieillissement physiologique. Encore faut-il dépister, estimer correctement et traiter tôt.
Pourquoi dépister
Une MRC avancée ne se résume pas à un risque de dialyse. Elle confère un risque relatif élevé — et cohérent d’une étude à l’autre — de mortalité toutes causes, de mortalité cardiovasculaire et d’événements athérosclérotiques. Le patient rénal est d’abord un patient cardiovasculaire.
On ne dépiste pas tout le monde, mais les populations à risque :
- diabète, hypertension, maladie cardiovasculaire ;
- obésité ;
- histoire familiale de néphropathie ;
- antécédent d’insuffisance rénale aiguë, de prééclampsie.
Le dépistage tient en deux examens : créatinine sanguine et rapport albumine/créatinine urinaire sur un spot. Normal : contrôle périodique. Anormal : prise en charge.
Estimer la fonction rénale : créatinine et cystatine C
La créatinine dépend de la masse musculaire — d’où l’âge et le sexe dans les équations. La cystatine C, désormais utilisable en routine pour un coût modeste, s’en affranchit. Elle a ses propres facteurs confondants (inflammation, dysthyroïdie, corticoïdes), mais l’essentiel est ailleurs : ce n’est pas l’équation cystatine seule qui fait mieux, c’est la combinaison créatinine + cystatine C qui améliore la performance diagnostique. Recommandation pragmatique : la doser au moins une fois chez tout patient dont on veut apprécier la fonction rénale — pas à chaque contrôle. Voir aussi Cystatine C pour affiner le diagnostic d’IRC.
Quelle équation ? CKD-EPI convient ; l’équation européenne EKFC fait probablement un peu mieux dans la plupart des situations. Chez le sujet âgé, l’équation BIS (Berlin Initiative Study), développée en gériatrie, est une option raisonnable. Mais quelques ml/min de précision changent rarement la prise en charge : toute équation validée fait l’affaire. En revanche, abandonner MDRD et surtout Cockcroft-Gault, aux performances médiocres. Lorsque la précision compte vraiment (chimiothérapie), on mesure le DFG.
L’âge. Chez des donneurs vivants sains, le DFG décline physiologiquement à partir de 40 ans. Un DFGe de 60 ml/min/1,73 m² est banal à 75 ans et ne s’associe pas à un excès de mortalité ; à 19 ans, il signe une maladie grave. À l’inverse, il n’existe pas d’albuminurie physiologique : à tout âge, elle est un marqueur de risque rénal et cardiovasculaire.
Le bilan initial
- Spot urinaire (idéalement première urine du matin) : rapport albumine/créatinine — pas besoin de collecte de 24 h — et sédiment.
- Sérologies VHB, VHC.
- Échographie rénale : morphologie, polykystose.
- Recherche de gammapathie monoclonale dès 50 ans.
Estimer le pronostic : rein ou vie ?
Le KFRE [6] estime le risque d’insuffisance rénale terminale, mais ignore le risque compétitif de décès. KDpredict [7] l’intègre : à partir de données simples (âge, sexe, DFGe, albuminurie, diabète, antécédents cardiovasculaires), il estime côte à côte le risque d’insuffisance rénale terminale et celui de décès, de 1 à 5 ans (calculateur gratuit : kdpredict.com). Exemple présenté : un patient âgé avec 6 % de risque de dialyse à 5 ans… et 30 % de risque de décès. Il n’aura très probablement jamais besoin de dialyse — ce qui change le discours, pas l’indication à la néphroprotection cardiovasculaire.
Les piliers de la néphroprotection
Néphropathie diabétique : quatre piliers. MRC non diabétique : les trois premiers.
1. Bloqueurs du SRAA (IEC ou ARA-II)
Données anciennes et solides, diabète ou non. Indication pour quasi toute MRC, avec un niveau de preuve plus fort en présence de diabète ou de protéinurie. Pas de différence pertinente entre molécules ou classes.
À l’introduction, attendre une hausse de la créatinine et du potassium : c’est l’effet hémodynamique attendu (Le dip du DFGe ; Les IEC et les sartans ne sont pas néphrotoxiques). Avant de réduire ou d’arrêter pour une hyperkaliémie : conseils diététiques, retrait des médicaments hyperkaliémiants, diurétique, bicarbonate en cas d’acidose, ajout d’une flozine, chélateur du potassium.
2. Flozines (iSGLT2)
Effet de classe. Signal initial dans les essais cardiovasculaires, puis essais dédiés — dont EMPA-KIDNEY (2022, −28 % du risque relatif). Les méta-analyses montrent une néphroprotection comparable avec ou sans diabète, avec ou sans protéinurie.
- Sous 20 ml/min/1,73 m², peu de données, mais on les poursuit jusqu’à la dialyse.
- Le dip de 5–10 % du DFGe à l’introduction n’est pas un problème : le bénéfice est identique quel que soit le dip.
- Sécurité excellente. Effets indésirables réels mais rares : acidocétose (patient diabétique), infections génitales, signal d’amputations.
- Ne pas prescrire dans le diabète de type 1 en routine ; prudence en cas d’infections urinaires récidivantes.
3. Finérénone (Kerendia®)
Antagoniste non stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde, plus sélectif que la spironolactone. Chez le diabétique de type 2 albuminurique, réduction du risque rénal d’environ 20 % (FIDELIO-DKD [3]). Chez les non-diabétiques, l’essai FIND-CKD [8], présenté en juin au congrès de l’ERA à Glasgow, montre un effet de taille similaire : déclin du DFGe ralenti de 0,7 ml/min/1,73 m² par an et réduction de 23 % du critère composite cardio-rénal (HR 0,77). Ce n’est pas encore intégré aux recommandations, et l’assurance refuse souvent.
Et la spironolactone ? Ses essais (insuffisance rénale, transplantation, hémodialyse) sont négatifs, ceux de la finérénone positifs. Mais la comparaison est en partie celle d’essais industriels très rigoureux face à des essais académiques pragmatiques à faible budget. La spironolactone reste un excellent traitement de l’insuffisance cardiaque à FE réduite et le 4ᵉ agent de choix de l’HTA réfractaire. Avantage réel de la finérénone : moins d’hyperkaliémie et une meilleure tolérance.
Pratique — la règle des 5
- Kaliémie < 5 mmol/L avant d’introduire.
- Arrêt si kaliémie > 5,5 mmol/L.
- DFGe > 25 ml/min/1,73 m².
Introduire flozine et finérénone en même temps : moins d’inertie thérapeutique (pas de mois perdus entre les deux étapes), réduction de l’albuminurie supérieure à chaque molécule seule et légèrement moins d’hyperkaliémie, la flozine protégeant du potassium (essai CONFIDENCE [5]).
4. Agonistes du GLP-1
FLOW (sémaglutide 1 mg, Ozempic®, DT2) : environ −24 % d’événements rénaux, sous bloqueur du SRAA. Effet du même ordre que les autres piliers.
Pratique suisse
- Sémaglutide 1 mg (Ozempic®) chez le diabétique : remboursement conditionné à un IMC > 28 kg/m².
- Sans diabète : sémaglutide 2,4 mg (Wegovy®) possible en indication obésité (perte pondérale, bénéfice cardiovasculaire, probablement rénal — sans preuve rénale directe à ce jour), prescription réservée.
Messages clés
- Dépister les patients à risque : créatinine + rapport albumine/créatinine sur spot.
- Doser la cystatine C au moins une fois ; abandonner Cockcroft-Gault et MDRD.
- Un DFGe modérément abaissé peut être physiologique chez le sujet âgé ; l’albuminurie, jamais.
- Penser au risque compétitif de décès avant de parler de dialyse.
- TA < 130/80 mmHg, statine chez la grande majorité.
- MRC diabétique : quatre piliers (SRAA, flozine, finérénone, aGLP-1). MRC non diabétique : trois.
- Ne pas arrêter un traitement néphroprotecteur pour un dip de créatinine ou une kaliémie modérée.
Bibliographie
[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
[2] The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2023;388:117–127. doi:10.1056/NEJMoa2204233
[3] Bakris GL et al. (FIDELIO-DKD). Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383:2219–2229. doi:10.1056/NEJMoa2025845
[4] Perkovic V et al. (FLOW). Semaglutide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2024;391:109–121. doi:10.1056/NEJMoa2403347
[5] Agarwal R et al. (CONFIDENCE). Finerenone with empagliflozin in chronic kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2410659
[6] Tangri N et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. doi:10.1001/jama.2011.451
[7] Liu P, Sawhney S, Heide-Jørgensen U et al. Predicting the risks of kidney failure and death in adults with moderate to severe chronic kidney disease: multinational, longitudinal, population based, cohort study. BMJ. 2024;385:e078063. doi:10.1136/bmj-2023-078063
[8] Heerspink HJL, Neuen BL, Agarwal R et al. (FIND-CKD). Finerenone in persons with chronic kidney disease without diabetes. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2604625
Ce billet résume la présentation du Dr David Jaques (AGeMIG, 8 octobre 2026) ; je l’ai rédigé avec l’aide de Claude (Anthropic) à partir d’une transcription automatique. La sélection des sources, les positions cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miennes.
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