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Le système de santé pèse 5 à 8 % des émissions nationales de gaz à effet de serre dans les pays riches, et le médicament en représente une part majeure. Une récente prise de position de Kidney International propose un cadre concret — l’écoprescription — pour intégrer ce paramètre à nos décisions, sans rien céder à la qualité des soins. Voici comment l’appliquer en pratique néphrologique.

Longtemps, le médicament a échappé au bilan carbone des soins, faute de données publiques. Ce n’est plus le cas. Deux bases renseignent désormais l’empreinte carbone des spécialités, et l’éditorial de Hourmant et collègues [1] en tire des principes opérationnels. L’idée n’est pas neuve en soi — le bloc opératoire vert et la refonte des inhalateurs l’ont précédée — mais elle entre maintenant dans le champ de la prescription courante.

L’écoprescription se définit simplement : prescrire un médicament ou un soin à moindre impact environnemental, à qualité et sécurité équivalentes pour le patient. Elle s’articule autour de quatre principes : respecter les bonnes pratiques de prescription (en particulier chez le sujet âgé et l’insuffisant rénal), prescrire à bon escient en pesant le rapport bénéfice/risque et l’opportunité de déprescrire, limiter la contamination environnementale (déchets et écotoxicité), et intégrer l’empreinte carbone aux décisions [1].

Cinq leviers pratiques

L’analyse de la base française Ecovamed — qui couvre plus de 12 000 médicaments oraux — dégage des principes directement transposables à nos ordonnances [2]. Quatre concernent particulièrement la néphrologie.

1. Privilégier les formes solides orales. C’est le levier le plus spectaculaire. Pour 1 g de paracétamol : 38 g CO₂e en comprimé, 151 g en solution buvable, et 310 à 628 g en intraveineux [1]. Un facteur 10 à 16 entre le comprimé et l’IV. La fabrication d’un injectable ou d’une solution mobilise un procédé plus complexe et davantage de ressources. Le message : réserver l’IV aux situations où il apporte un vrai bénéfice clinique.

2. À classe égale, préférer la molécule à plus faible dose journalière. L’empreinte carbone d’un médicament est corrélée à sa dose quotidienne définie (DDD de l’OMS — la dose d’entretien moyenne supposée pour l’indication principale chez l’adulte, consultable molécule par molécule sur l’index ATC/DDD du Centre collaborateur de l’OMS). Moins de matière active à synthétiser, moins d’émissions. Dans nos classes : le bisoprolol a une DDD inférieure de 48 % à la moyenne de sa classe, l’amlodipine également (−48 %), le candésartan (−33 %), le ramipril (−27 %) [1]. L’écart le plus parlant oppose le candésartan 8 mg à l’irbésartan 150 mg — deux sartans, mais un rapport de DDD considérable. Le raisonnement vaut à l’échelle d’une population de prescriptions, pas pour changer une molécule qui convient à un patient donné.

DDD (OMS, index ATC/DDD 2025) des principales molécules de trois classes utiles en néphrologie. La comparaison n’est valable qu’au sein de chaque classe : la DDD est une unité de consommation, pas une mesure d’empreinte absolue.

3. Recourir aux associations fixes. Réunir deux principes actifs dans une même unité galénique réduit en moyenne de 29 % les émissions, simplement parce qu’on fabrique moins d’unités [1]. Exemples utiles en néphrologie : amlodipine 5 mg + périndopril 4 mg, 25 g CO₂e contre 40,5 g séparément ; irbésartan 150 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg, 52 g contre 73,5 g. L’avantage galénique rejoint ici l’avantage écologique — et souvent l’observance.

4. Limiter le nombre d’unités administrées. Pour une même dose quotidienne, réduire le nombre d’unités délivrées diminue les émissions d’environ 37 % [1]. Délivrer une dose quotidienne d’énalapril de 20 mg en un seul comprimé (sécable si besoin) plutôt qu’en plusieurs comprimés de plus faible dosage économise des unités de fabrication ; les formes à libération prolongée vont dans le même sens. Le principe s’étend aux injectables, dont les érythropoïétines : leurs formes à longue durée d’action permettent d’espacer les injections, et pour la darbépoétine ce gain en unités ne se paie pas par une hausse de dose. L’espacement reste toutefois un arbitrage clinique : raccourcir l’intervalle lisse en théorie la variabilité de l’hémoglobine, mais ce bénéfice est en partie annulé par des ajustements de dose plus fréquents [5]. À individualiser, donc, plutôt qu’à appliquer en règle.

Ce que ça donne, et ce que ça ne dit pas

Appliqués à une ordonnance néphrologique type, ces principes produisent une réduction d’environ 21 % des émissions, à coût et qualité de soins comparables [1]. Un ordre de grandeur, pas une promesse : ce chiffre repose sur une prescription « virtuelle » construite pour la démonstration, et les données proviennent d’une base unique, développée par une société dont l’un des coauteurs de l’éditorial est le dirigeant — à lire avec l’esprit critique d’usage.

Surtout, les auteurs le rappellent eux-mêmes : performance thérapeutique et confort du patient passent avant tout. La forme buvable reste indispensable chez l’enfant ou la personne âgée dysphagique, et le fer intraveineux demeure souvent plus efficace et mieux toléré que le fer oral pour corriger l’anémie de la maladie rénale chronique, malgré son surcoût écologique. L’écoprescription est un arbitrage, pas une règle rigide.

Et la néphroprotection elle-même décarbone

Un point qui résonne avec nos préoccupations habituelles : le médicament peut réduire l’empreinte carbone d’une stratégie thérapeutique en évitant complications et hospitalisations. C’est précisément ce qu’a montré une analyse secondaire de l’essai CREDENCE : prévenir la progression de la néphropathie, c’est aussi éviter les émissions associées à la dialyse et aux soins de l’insuffisance rénale terminale [3]. La gliflozine néphroprotectrice est, accessoirement, une gliflozine sobre en carbone.

Où en est la Suisse ?

La dynamique réglementaire est aujourd’hui surtout française : Paris a officialisé une méthodologie de calcul et recommandera dès 2026 d’intégrer l’empreinte carbone à l’achat de 18 molécules très prescrites — dont le paracétamol, l’aspirine, les IPP, mais aussi le furosémide et l’acide mycophénolique, qui nous concernent directement [1]. Le Royaume-Uni vise une démarche analogue à l’horizon 2028.

En Suisse, pas d’équivalent réglementaire à ce jour côté prescripteur. Mais un premier geste concret existe : depuis le 1ᵉʳ septembre 2025, Swissmedic impose une mention sur l’élimination appropriée des médicaments dans l’information destinée aux patients, afin d’éviter que des résidus ne polluent l’environnement [4]. C’est, à sa mesure, le pilier « contamination environnementale » du cadre d’écoprescription. La base Ecovamed étant calée sur les spécialités françaises, son usage en Suisse demande un minimum d’adaptation, mais les principes — formes solides, faibles DDD, associations fixes, espacement des doses — sont indépendants du marché.

Messages clés

• L’écoprescription consiste à réduire l’empreinte carbone d’une ordonnance à qualité et sécurité de soins équivalentes — jamais l’inverse.
• Quatre leviers pratiques en néphrologie : formes solides orales plutôt qu’IV, molécules à faible DDD à classe égale, associations fixes, et réduction du nombre d’unités/prises (y compris pour l’EPO).
• L’IV, le sirop ou le fer injectable gardent toute leur place quand le bénéfice clinique le justifie.
• La néphroprotection (gliflozines, blocage du SRA) décarbone indirectement en évitant la progression vers la dialyse.
• En Suisse, pas encore de cadre réglementaire sur l’empreinte carbone, mais la mention Swissmedic sur l’élimination (1ᵉʳ septembre 2025) ouvre la voie.

Bibliographie

1. Hourmant M, Taillemitte S, Bounoure F. How the carbon footprint of medications can be integrated into our prescriptions. Kidney Int. 2026;109:1052–1055. doi:10.1016/j.kint.2026.03.005
2. Bounoure F, Dupray S, Wils J, et al. L’éco-prescription, une nouvelle compétence majeure pour les professionnels de santé. Ann Pharm Fr. 2025; publication en ligne 9 octobre. doi:10.1016/j.pharma.2025.10.003
3. Talbot B, Fletcher RA, Neal B, et al. The potential for reducing greenhouse gas emissions through disease prevention: a secondary analysis of data from the CREDENCE trial. Lancet Planet Health. 2024;8:e1055–e1064. doi:10.1016/S2542-5196(24)00248-9
4. Swissmedic. Une mention concernant l’élimination des médicaments désormais incluse dans l’information destinée aux patients. 2025. Lien
5. Forni V, Bianchi G, Ogna A, Salvadé I, Vuistiner P, Burnier M, Gabutti L. Reticulocyte dynamic and hemoglobin variability in hemodialysis patients treated with Darbepoetin alfa and C.E.R.A.: a randomized controlled trial. BMC Nephrol. 2013;14:157. doi:10.1186/1471-2369-14-157

À lire aussi sur le blog : Parlons d’écologie en dialyse — l’empreinte environnementale de l’hémodialyse, sujet que l’écoprescription prolonge côté ordonnance.

Un nouveau verbe en néphrologie — où l’on apprend qui floziner, et désormais pourquoi c’est aussi un geste sobre.

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.