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La néphropathie à IgA quitte le chapitre général des glomérulopathies pour devenir, dans les recommandations KDIGO 2025, une entité à part entière. Plus de quinze ans après mes premiers billets sur la maladie de Berger, le paysage thérapeutique est méconnaissable. Quatre molécules dédiées sont autorisées dans le monde, deux le sont en Suisse. Cet article résume ce qui change, et précise ce qui est concrètement prescriptible chez nous.

Lecture complémentaire conseillée : la Néphro Info n°5 du Dr Evangeline Pillebout (JLE), qui m’a donné l’envie de cette mise au point.

Pourquoi cela change vraiment

La néphropathie à IgA reste la glomérulonéphrite primitive la plus fréquente dans le monde, et elle touche des adultes jeunes (20–40 ans). Le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est de l’ordre de 25 à 50 % à 20 ans [1]. Pendant des décennies, le néphrologue n’avait à proposer que le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) et — selon les écoles — les corticoïdes. Le tournant a commencé en 2019, quand la FDA puis l’EMA ont accepté la protéinurie à 36 semaines comme critère de substitution pour des autorisations accélérées : depuis, les essais s’accélèrent et les molécules arrivent.

Deux mécanismes pathologiques structurent la lecture moderne de la maladie : les IgA1 déficientes en galactose (Gd-IgA1) produites par l’immunité muqueuse forment des complexes immuns qui se déposent dans le mésangium, activent le complément et déclenchent une cascade pro-inflammatoire et pro-fibrosante. Autrement dit, la NIgA est une maladie « double » : une maladie du rein et une maladie inflammatoire systémique à expression rénale.

Ce qui change vraiment dans KDIGO 2025

1 · Le seuil de protéinurie descend à 0,5 g/j

Un patient est désormais considéré à risque de progression dès que la protéinurie persiste à > 0,5 g/j sur plus de six mois, et non plus à > 1 g/j [1]. Le registre anglais RaDaR le confirme dans la vraie vie : avec un suivi médian de 5,9 ans, la moitié des patients avec une protéinurie > 0,5 g/j atteignent l’IRCT ou décèdent, pour une survie rénale médiane d’environ 11,4 ans [2]. Le corollaire pratique : biopsie plus libérale dès une protéinurie ≥ 0,5 g/j chez l’adulte suspect de NIgA, et cible thérapeutique non plus à < 1 g/j mais visant la rémission complète [3].

2 · Le ciblage de l’inflammation devient un axe à part entière

Là où KDIGO 2021 hésitait encore sur la corticothérapie, KDIGO 2025 reconnaît quatre médicaments approuvés dans le monde pour la NIgA — budésonide à libération ciblée, sparsentan, iptacopan, atrasentan — et acte l’apport des inhibiteurs SGLT2 [1]. La stratégie devient explicitement double : néphroprotection MRC et modulation de l’IgA pathogène et de ses conséquences inflammatoires intra-rénales.

3 · Les corticoïdes systémiques reculent

La corticothérapie systémique reste une option pour réduire l’inflammation intra-rénale, mais elle n’est plus recommandée que chez les patients sans comorbidité, à la dose réduite du protocole TESTING, et seulement si le budésonide à libération ciblée n’est pas disponible [3].

Comment je traite en 2026, en Suisse

L’arsenal de néphroprotection : ce dont nous disposons effectivement

Le socle reste classique et n’a pas bougé : sevrage tabagique, contrôle pondéral, régime hyposodé, activité physique régulière, prise en charge de la dyslipidémie, éviction des AINS. La cible tensionnelle est < 120/70 mmHg.

Sur l’axe pharmacologique :

• Bloqueurs du SRA (IEC ou ARA2) à dose maximale tolérée : pilier non discuté, et — je le redis chaque fois qu’on me parle de « néphrotoxicité » — les bloqueurs du SRA ne sont pas néphrotoxiques, ce sont des modulateurs hémodynamiques.
• Inhibiteurs SGLT2 (gliflozines) : KDIGO 2025 les recommande maintenant explicitement dans la NIgA, en plus du SRA, dès lors qu’existe une protéinurie résiduelle. C’est le moment de floziner, si ce n’est pas déjà fait.
• Sparsentan (Filspari®) : double antagoniste du récepteur de l’endothéline A et du récepteur AT1 de l’angiotensine II (DEARA). Réduit la protéinurie d’environ 35 % et ralentit la perte de DFGe [4]. Autorisé par Swissmedic depuis le 14 octobre 2024 (autorisation à durée limitée) pour la NIgA primitive de l’adulte avec protéinurie > 1,0 g/j ou rapport protéine/créatinine ≥ 85 mg/mmol [4]. Point pratique essentiel : le sparsentan n’est pas un ajout à l’IEC/ARA2, il le remplace. Étant lui-même antagoniste du récepteur AT1, l’associer à un autre bloqueur du SRA constituerait un double blocage (hyperkaliémie, hypotension) ; l’IEC ou l’ARA2 doit donc être arrêté avant l’introduction (48 h dans le programme d’accès managé, de même qu’un éventuel antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes une semaine avant) [5]. En revanche, l’iSGLT2, lui, est maintenu : c’est là que se situe la véritable additivité. Un signal real-world allemand montre que le sparsentan garde tout son effet anti-protéinurique chez des patients déjà optimisés sous SRA + iSGLT2, avec une réduction relative de l’UPCR dépassant 60 % et une rémission complète chez 35 % des patients [5]. La séquence pratique typique : IEC/ARA2 à dose maximale → ajout d’un iSGLT2 → si protéinurie résiduelle, bascule de l’IEC/ARA2 vers le sparsentan, en gardant l’iSGLT2.

Cibler l’IgA pathogène : que peut-on faire en Suisse ?

• Budésonide à libération entérique ciblée (Kinpeygo®) : corticoïde libéré au niveau des plaques de Peyer de l’iléon distal, où il réduit la production de Gd-IgA1 [6]. Dans l’essai NefIgArd, la protéinurie diminue d’environ 34 % à 9 mois, avec un bénéfice maintenu sur le DFGe à 2 ans [6]. Disponible en Suisse, à raison de 16 mg une fois par jour pendant 9 mois, avec décroissance progressive. KDIGO 2025 le recommande chez les patients à risque de progression — recommandation 2B.
• Corticothérapie systémique : à réserver, en protocole réduit (TESTING), aux patients sans comorbidité prédictive de mauvaise tolérance, et en l’absence d’alternative ciblée disponible.

Et les autres molécules ?

• Iptacopan (Fabhalta®), inhibiteur du facteur B du complément : approbation accélérée par la FDA dans la NIgA en août 2024 [7]. En Suisse, Fabhalta® est autorisé par Swissmedic mais pour l’hémoglobinurie paroxystique nocturne uniquement [8]. Toute utilisation dans la NIgA est donc à ce jour hors indication (off-label).
• Atrasentan (antagoniste sélectif ETA) : approuvé par la FDA dans la NIgA en 2025, pas d’autorisation Swissmedic à ce jour pour cette indication.
• Anti-APRIL ± anti-BAFF, anti-CD38 (sibeprenlimab, zigakibart, povetacicept, felzartamab, mezagitamab) : phases 2/3, résultats préliminaires encourageants — réduction de la protéinurie d’environ 50 % à 9 mois et stabilisation du DFGe [1].
• Autres inhibiteurs du complément (anti-facteur B, anti-C5 type cemdisiran) : également en développement, réduction de la protéinurie d’environ 35 % à 9 mois dans les premières analyses.

Mon algorithme pratique pour 2026

1. Tout patient suspect de NIgA avec une protéinurie persistante ≥ 0,5 g/j mérite une biopsie rénale.
2. Mesures hygiéno-diététiques + SRA à dose maximale tolérée + cible TA < 120/70 mmHg.
3. Ajouter un iSGLT2 systématiquement dès que la protéinurie persiste, sauf contre-indication.
4. Si la protéinurie reste > 0,5 g/j malgré 1+2+3, discuter au cas par cas :
   • Sparsentan : on remplace l’IEC/ARA2 par le sparsentan (jamais en addition — c’est lui-même un bloqueur AT1), en conservant l’iSGLT2. L’option de première intention pour réduire la protéinurie en Suisse aujourd’hui.
   • Budésonide entérique ciblé (Kinpeygo®) sur 9 mois, en parallèle, particulièrement si le profil suggère une activité immunitaire muqueuse marquée (élévation des Gd-IgA1, hématurie active).
   • Discuter, en milieu spécialisé, l’inclusion dans un essai clinique pour les modulateurs B ou les inhibiteurs du complément.
5. Corticothérapie systémique (protocole TESTING réduit) en deuxième intention seulement, si pas d’accès au budésonide entérique ou en cas de forme rapidement progressive.

Et le dépistage ?

Le Dr Pillebout, dans la Néphro Info n°5, plaide pour un dépistage systématique par bandelette urinaire, comme cela se pratique au Japon. Je partage cette position. Dans un système de santé suisse où la bandelette urinaire est trivialement accessible en médecine de premier recours, son recours plus systématique chez les jeunes adultes — typiquement à l’occasion des bilans préventifs — permettrait un diagnostic plus précoce, une prise en charge plus rapide et, in fine, un report significatif du risque d’IRCT.

Messages clés

• KDIGO 2025 abaisse le seuil de protéinurie significative à > 0,5 g/j persistant > 6 mois.
• La NIgA se traite désormais sur deux axes en parallèle : néphroprotection (IEC/ARA2 — ou sparsentan en remplacement — + iSGLT2 maintenu) et ciblage de l’IgA pathogène (budésonide entérique ; un jour, anti-APRIL et inhibiteurs du complément).
• En Suisse, deux médicaments spécifiques sont autorisés : Filspari® (sparsentan) et Kinpeygo® (budésonide entérique). L’iptacopan et l’atrasentan ne sont pas (encore) autorisés pour cette indication chez nous.
• La corticothérapie systémique recule, sauf situation particulière ou impossibilité d’accéder au budésonide entérique.
• La biopsie rénale et la bandelette urinaire restent les piliers, simples et puissants, du diagnostic précoce.

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Liens d’intérêt : aucun lien avec l’industrie pharmaceutique. Conformément à la charte éthique du blog.

Pour aller plus loin sur nephro.blog

• La néphropathie à IgA ou maladie de Berger (2011) — la base, pour les patients
• Quid des stéroïdes dans la néphropathie à IgA ? (2016) — à relire à l’aune de TESTING et NefIgArd
• Un nouveau verbe en néphrologie : floziner (2022)
• Voir aussi le tag Néphropathie à IgA pour la liste complète.

Références

1. Floege J et al. Executive summary of the KDIGO 2025 clinical practice guideline for the management of IgA nephropathy and IgA vasculitis. Kidney International 2025. PDF
2. Pitcher D et al. Long-term outcomes in IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18:727-738. DOI : 10.2215/CJN.0000000000000135
3. KDIGO. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of IgA Nephropathy and IgA Vasculitis (texte intégral). PDF
4. Swissmedic. Rapport succinct d’autorisation Filspari® (sparsentan) — Autorisation en Suisse à durée limitée du 14.10.2024. PDF Swissmedic
5. Schanz M et al. First real-world evidence of sparsentan efficacy in patients with IgA nephropathy treated with SGLT2 inhibitors. Clinical Kidney Journal 2025;18:sfae394. DOI : 10.1093/ckj/sfae394
6. EMA. Kinpeygo (budésonide) — résumé des caractéristiques du produit. PDF EMA
7. Novartis. FDA accelerated approval for Fabhalta® (iptacopan) in primary IgAN — communiqué 8 août 2024. Lien
8. Swissmedic. Rapport succinct d’autorisation Fabhalta® (iptacopan) — indication HPN. Lien
9. Pillebout E. Néphropathie à IgA : nouvelles recommandations KDIGO 2025. Néphro Info n°5, JLE. Lien

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.