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L’hémodiafiltration haute-efficacité s’est imposée comme technique de référence sur la base d’essais conduits chez des patients prévalents, dialysés de longue date. Une vaste cohorte internationale publiée dans le CJASN apporte une donnée nouvelle : le bénéfice de survie semble se manifester dès les premiers mois de dialyse, chez les patients incidents — population à très haut risque, jusqu’ici peu étudiée.

Le chaînon manquant : les patients incidents

L’essai CONVINCE et la méta-analyse sur données individuelles de Vernooij [1] ont établi qu’une HDF post-dilutionnelle à haut volume de convection (≥ 23 L/séance) réduit la mortalité toutes causes d’environ 23 % par rapport à une HD high-flux conventionnelle. Mais ces données reposent sur des patients prévalents : la vintage médiane dans le bras HDF était de 35 mois dans CONVINCE et de 27 mois dans ESHOL, et de l’ordre de cinq ans dans FRENCHIE et l’essai turc.

Or les patients incidents — ceux qui débutent la dialyse — subissent une mortalité et une morbidité maximales dans les premiers mois, période la plus vulnérable du parcours. C’est précisément cette fenêtre que la plupart des essais ont exclue. Sait-on si le bénéfice de l’HDF s’y applique aussi ?

L’étude

Zhang et coll. [2] ont analysé une cohorte rétrospective de 18 515 patients incidents (vintage < 3 mois) traités dans les centres Fresenius NephroCare EMEA entre 2019 et 2022, à partir de la base EuCliD. Les patients étaient classés HDF (post-dilution) ou HD selon la modalité prédominante (≥ 75 % des séances) durant la première année. Le suivi était volontairement tronqué à deux ans pour cibler la phase précoce, et l’ajustement reposait sur une pondération par l’inverse de la probabilité de traitement (IPTW) — une méthode statistique qui rééquilibre les groupes sur les caractéristiques mesurées, mais qui, contrairement à une randomisation, ne corrige pas les facteurs non mesurés.

Au sein de la cohorte, 45 % des patients recevaient majoritairement de l’HDF, avec un volume de convection moyen de 24,9 L. Fait notable, 75 % des patients HDF avaient reçu leur première séance d’HDF dans les un à deux jours suivant le début du suivi : l’exposition était donc bien précoce.

Résultats

Sur un suivi médian de 15,7 mois (IQR 6,4–24,0), après équilibrage des groupes par IPTW :

• Mortalité toutes causes : 11,7 vs 15,6 décès/100 patient-années ; HR 0,80 (IC95 % 0,75–0,86), soit une réduction de 20 %.
• Mortalité cardiovasculaire : 4,1 vs 6,7 décès/100 patient-années ; HR 0,71 (IC95 % 0,63–0,80), soit une réduction de 29 %.

Les courbes de survie ajustées divergent dès le début du suivi et l’écart se maintient sur toute la période. L’association est consistante dans l’ensemble des sous-groupes (âge, sexe, accès vasculaire, antécédent cardiovasculaire). La seule interaction significative concerne le statut diabétique : le bénéfice est plus marqué chez les patients sans diabète (HR toutes causes 0,66 ; interaction p < 0,001), et chez les diabétiques la réduction de mortalité cardiovasculaire n’atteint pas la significativité. Les analyses de sensibilité (ajustement complémentaire, exclusion des poids extrêmes, risques compétitifs avec la transplantation, approche de type intention de traiter) convergent toutes vers un bénéfice de l’HDF.

Comment l’interpréter

Le résultat est cohérent avec l’ensemble des données disponibles et étend le bénéfice de l’HDF à une population à très haut risque jusqu’ici négligée. La divergence précoce des courbes est mécanistiquement plausible : l’épuration convective des moyennes molécules (β2-microglobuline, cytokines, produits de glycation avancée) pourrait atténuer dès l’initiation l’inflammation systémique et l’atteinte endothéliale qui caractérisent l’urémie.

Plusieurs réserves s’imposent néanmoins :

• Conflits d’intérêts. Tous les auteurs sont liés à Fresenius Medical Care (employés, intérêts financiers ; le Renal Research Institute est une filiale du groupe). L’un des auteurs est par ailleurs éditeur du CJASN — récusé du processus de relecture. La donnée est utile, mais émane d’un acteur industriel impliqué dans la promotion de la technique.
• Design observationnel. Malgré l’IPTW et de nombreuses analyses de sensibilité, une confusion résiduelle par des variables non mesurées ne peut être exclue. La divergence très précoce des courbes — plus rapide que dans les essais randomisés en population prévalente — pourrait refléter en partie cette confusion résiduelle plutôt qu’un effet purement biologique.
• Sélection. L’analyse était restreinte aux patients atteignant les critères d’adéquation et disposant d’un suivi suffisant : les patients les plus instables ou censurés précocement étaient exclus, ce qui limite la généralisation aux situations d’initiation difficile.
• Différences de pratique. Par rapport aux populations nord-américaines, ces patients avaient moins de diabète, moins de fistules, des débits sanguins plus faibles et des séances plus longues.

L’étude ne remplace donc pas un essai randomisé dédié aux patients incidents — que les auteurs eux-mêmes appellent de leurs vœux. Mais elle ajoute un argument de poids en faveur d’une adoption précoce de l’HDF, dès l’initiation, lorsque l’accès vasculaire et la fonction rénale résiduelle le permettent.

HDF et dialyse incrémentale : pas la même question

On pourrait croire que cette étude contredit l’engouement actuel pour la dialyse incrémentale. Il n’en est rien : les deux axes répondent à des questions distinctes. L’incrémental porte sur la dose — fréquence et durée, ajustées sur la fonction rénale résiduelle ; l’HDF porte sur la modalité — la qualité d’épuration par séance. La cohorte Zhang compare HDF et HD à dose comparable (environ trois séances de quatre heures par semaine dans les deux bras) : elle isole l’effet de la modalité et ne dit rien sur le rythme. Comparer une HDF à pleine dose à une HD allégée mêlerait au contraire les deux axes, et l’on attribuerait à la convection un effet qui tiendrait surtout à la dose. On ne dispose d’aucune donnée comparative sur une HDF incrémentale.

Messages clés

• Chez 18 515 patients incidents (vintage < 3 mois), l’HDF haut volume était associée à une mortalité toutes causes réduite de 20 % et à une mortalité cardiovasculaire réduite de 29 % par rapport à l’HD high-flux.
• Le bénéfice apparaît dès les premiers mois de dialyse, comblant une lacune des essais randomisés conduits chez des patients prévalents.
• L’effet est consistant entre sous-groupes, plus marqué en l’absence de diabète.
• HDF (modalité) et dialyse incrémentale (dose) répondent à deux questions distinctes : Zhang compare des modalités à dose égale et ne tranche pas sur le rythme.
• Réserves majeures : cohorte observationnelle entièrement issue d’un acteur industriel (Fresenius), confusion résiduelle possible. Un essai randomisé chez l’incident reste nécessaire.

Bibliographie

1. Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, et al. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2024;404(10464):1742-1749. doi:10.1016/S0140-6736(24)01859-2
2. Zhang Y, Winter A, Ficociello LH, et al. Hemodialysis Modality and Mortality Outcomes among Incident Dialysis Patients: An International Cohort Study Comparing High-Volume Hemodiafiltration and Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2026. doi:10.2215/CJN.0000001063

À lire également sur nephro.blog : Quelques recommandations pour l’hémodiafiltration haute-efficacité et le Cours sur les principes de l’hémodialyse et de l’hémodiafiltration.

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.