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La maladie de Cacchi-Ricci, aussi appelée rein en éponge ou ectasie tubulaire précalicielle médullaire (medullary sponge kidney, MSK), est une malformation congénitale caractérisée par la dilatation kystique des tubes collecteurs médullaires des pyramides rénales. Décrite radiologiquement par Lenarduzzi en 1939 puis détaillée anatomopathologiquement par Cacchi et Ricci à Padoue en 1949 [1], elle reste une entité familière du néphrologue confronté à la lithiase récidivante — mais dont la physiopathologie ne s’éclaire vraiment que depuis une dizaine d’années.

Une revue narrative récemment publiée dans International Urology and Nephrology fait le point [2] ; je la reprends ici avec quelques nuances pratiques.

Épidémiologie : moins rare qu’on ne le dit

La prévalence en population générale est mal connue, estimée entre 1/2’000 et 1/20’000. Elle est en revanche bien plus élevée chez les patients formeurs récidivants de calculs calciques : 12 à 20 %, parfois jusqu’à 21 % selon les séries radiologiques anciennes. La maladie est bilatérale dans environ 70 % des cas. La distribution selon le sexe est sujette à débat — Orphanet retient une atteinte équivalente alors que plusieurs séries cliniques rapportent une prédominance féminine, possiblement liée à un biais de recrutement par la lithiase symptomatique.

Physiopathologie : un défaut de l’interface bourgeon urétéral / blastème métanéphrogène

Pendant longtemps qualifiée de sporadique, la maladie est aujourd’hui considérée comme un trouble du développement du néphron terminal, lié à une perturbation de l’interaction ureteric bud / metanephric blastema lors de la branchéogénèse rénale. Plusieurs gènes ont été impliqués :

• GDNF et RET, dont la signalisation orchestre la ramification du bourgeon urétéral [3] ;
• PKHD1, gène de la polykystose autosomique récessive, où certains hétérozygotes obligatoires développent un phénotype radiologique de MSK ;
• HNF1B, dont les mutations couvrent un spectre incluant kystes rénaux, diabète MODY5 et — chez certains patients — un tableau de rein en éponge [4].

Le caractère sporadique reste de loin majoritaire, mais Fabris et al. ont montré en 2013 que l’agrégation familiale n’est pas exceptionnelle, avec une transmission autosomique dominante à pénétrance réduite et expressivité variable [5]. Sur le plan moléculaire, les approches protéomiques récentes pointent vers des anomalies du métabolisme des sphingolipides et de la polarité épithéliale qui rendraient compte du défaut d’organisation du tube collecteur [6].

Présentation clinique

La maladie est asymptomatique chez la majorité des sujets et probablement sous-diagnostiquée. Lorsqu’elle s’exprime — généralement entre 30 et 50 ans — le tableau associe à des degrés divers :

• lithiase rénale récidivante, principal motif de découverte, faite essentiellement d’oxalate et de phosphate de calcium ;
• infections urinaires récurrentes, favorisées par la stase dans les ectasies tubulaires ;
• hématurie macroscopique ou microscopique, isolée ou accompagnant un calcul ;
• néphrocalcinose médullaire ;
• plus rarement, douleurs lombaires chroniques sans calcul identifiable, parfois invalidantes — un phénotype individualisé par Gambaro et al. [7] ;
• des anomalies tubulaires distales : défaut de concentration des urines et acidification incomplète.

L’insuffisance rénale chronique est rare en l’absence d’épisodes obstructifs ou infectieux compliqués.

Diagnostic : l’imagerie reste centrale

L’urographie intraveineuse, qui faisait le diagnostic « historique » par l’aspect en bouquet de fleurs ou brosse des papilles, n’est plus pratiquée. Le diagnostic actuel repose sur :

• l’uro-CT (uroscanner avec phase excrétoire), examen de référence — sensibilité élevée, surtout en mode multidétecteur [8] ;
• l’échographie, qui montre des papilles hyperéchogènes avec amas de microlithiases, mais dont la spécificité est insuffisante pour exclure une néphrocalcinose d’autre cause [9] ;
• l’IRM sans contraste, en cours d’évaluation dans des protocoles dédiés.

Distinguer MSK et néphrocalcinose médullaire est essentiel : la MSK est l’une des causes de néphrocalcinose, mais d’autres étiologies (hyperparathyroïdie, ATR distale primitive, hypervitaminose D, sarcoïdose) doivent être systématiquement écartées avant de retenir le diagnostic.

Anomalies métaboliques associées

Le bilan métabolique complet est indispensable, comme pour toute lithiase récidivante (voir Lithiase urinaire — bilan et prévention). Les anomalies les plus fréquemment retrouvées dans la MSK sont :

• hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg/24h) ;
• hypocitraturie, particulièrement lorsque coexiste une acidose tubulaire distale (ATR-d) incomplète ;
• hyperoxalurie, plus inconstante ;
• acidification urinaire défaillante : pH urinaire matinal ≥ 6,5 sans cause évidente, devant faire pratiquer un test de charge acide.

L’association MSK + ATR-d incomplète + hypocitraturie favorise spécifiquement la formation de calculs phosphocalciques. L’hyperparathyroïdie primaire, longtemps évoquée comme cause, est aujourd’hui considérée comme une simple co-occurrence, mais sa recherche reste de règle (calcémie corrigée, PTH).

Prise en charge

Il n’existe pas de traitement spécifique de la malformation. La prise en charge est entièrement guidée par les complications et calquée sur la lithiase récidivante :

• Diurèse abondante ≥ 2 L/24h, mesure socle.
• Citrate de potassium, pierre angulaire en cas d’hypocitraturie ou d’ATR-d incomplète. Fabris et al. ont démontré que le traitement au long cours réduit significativement la formation de nouveaux calculs et améliore la densité minérale osseuse [10], [11].
• Thiazidique (ou amiloride en association) si l’hypercalciurie persiste sous citrate.
• Régime normocalcique (800–1’000 mg/j) — surtout pas de restriction calcique.
• Antibiothérapie ciblée des infections urinaires, dépistage actif chez les femmes symptomatiques ; attention particulière aux germes uréasiques (Proteus) à l’origine de calculs de struvite.
• Prise en charge urologique (URS, LEC, NLPC) selon la taille, le siège et le retentissement obstructif des calculs. La diffusion lithiasique propre à la MSK impose souvent des interventions itératives — ce qui plaide pour une stratégie médicale préventive bien suivie.

La prise en charge de la douleur chronique sans calcul reste difficile et mal codifiée ; certains centres ont rapporté un bénéfice de la papillotomie laser endoscopique, mais l’expérience est limitée et l’indication doit être posée au cas par cas.

Pronostic

Globalement bénin : la fonction rénale est préservée chez la grande majorité des patients suivis. Les évolutions vers l’insuffisance rénale terminale sont liées aux complications (obstruction répétée, pyélonéphrites compliquées, néphrectomies itératives). La vigilance porte sur trois axes : prévention de la récidive lithiasique, dépistage et traitement précoce des infections, et — chez les patients avec ATR-d et hypercalciurie chroniques — surveillance osseuse (densitométrie).

Références

1. Gambaro G, Feltrin GP, Lupo A, et al. Medullary sponge kidney (Lenarduzzi-Cacchi-Ricci disease): a Padua Medical School discovery in the 1930s. Kidney Int. 2006;69(4):663-670. doi:10.1038/sj.ki.5000035
2. Camolese BA, Rainato GS, Garcia ISB, et al. Porous perspectives: a comprehensive review of medullary sponge kidney. Int Urol Nephrol. 2025;57(11):3251-3262. doi:10.1007/s11255-025-04531-0
3. Torregrossa R, Anglani F, Fabris A, et al. Identification of GDNF gene sequence variations in patients with medullary sponge kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(7):1205-1210. doi:10.2215/CJN.07551009
4. Izzi C, Dordoni C, Econimo L, et al. Variable expressivity of HNF1B nephropathy, from renal cysts and diabetes to medullary sponge kidney through tubulo-interstitial kidney disease. Kidney Int Rep. 2020;5(12):2341-2350. doi:10.1016/j.ekir.2020.09.042
5. Fabris A, Lupo A, Ferraro PM, et al. Familial clustering of medullary sponge kidney is autosomal dominant with reduced penetrance and variable expressivity. Kidney Int. 2013;83(2):272-277. doi:10.1038/ki.2012.378
6. Granata S, Bruschi M, Candiano G, et al. Proteomics insights into medullary sponge kidney disease. Kidney Blood Press Res. 2022;47(11):683-692. doi:10.1159/000527195
7. Gambaro G, Goldfarb DS, Baccaro R, et al. Chronic pain in medullary sponge kidney: a rare and never described clinical presentation. J Nephrol. 2018;31(4):537-542. doi:10.1007/s40620-018-0480-8
8. Koraishy FM, Ngo TT, Israel GM, Dahl NK. CT urography for the diagnosis of medullary sponge kidney. Am J Nephrol. 2014;39(2):165-170. doi:10.1159/000358496
9. Pisani I, Giacosa R, Giuliotti S, et al. Ultrasound to address medullary sponge kidney: a retrospective study. BMC Nephrol. 2020;21(1):430. doi:10.1186/s12882-020-02084-1
10. Fabris A, Lupo A, Bernich P, et al. Long-term treatment with potassium citrate and renal stones in medullary sponge kidney. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(9):1663-1668. doi:10.2215/CJN.00220110
11. Fabris A, Bernich P, Abaterusso C, et al. Bone disease in medullary sponge kidney and effect of potassium citrate treatment. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(12):1974-1979. doi:10.2215/CJN.02360409

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.