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Le prurit associé à la maladie rénale chronique (CKD-aP) reste, après difélikéfaline et gabapentinoïdes, un motif fréquent d’impasse thérapeutique. Le dupilumab, anti-IL-4Rα bien connu en dermatite atopique, suscite depuis 2019 un intérêt croissant dans cette indication, mais les données restent limitées à des séries rétrospectives.

Le cas qui amène la question

Une patiente octogénaire, hémodialysée depuis plusieurs années sur néphropathie aux analgésiques (phénacétine), souffre d’une dermatite atopique de révélation tardive, antérieure au démarrage de la suppléance. Les dermocorticoïdes puissants sont en échec. La ciclosporine, qui aurait été l’immunosuppresseur systémique classique dans cette situation, est exclue par l’insuffisance rénale terminale. Sa dermatologue pose l’indication de dupilumab à dose dermatite atopique : 600 mg SC en charge, puis 300 mg toutes les 2 semaines.

L’évolution est remarquable. Sous dupilumab, la dermatite atopique se contrôle rapidement. Le traitement est arrêté après plusieurs mois, et deux ans plus tard, la patiente n’a pas eu besoin de le reprendre. Elle reste suivie régulièrement par sa dermatologue. Elle décrit un prurit résiduel, fluctuant, mais qui ne justifie pas la réintroduction du biologique. Tolérance globalement bonne sur la durée de traitement.

Cette rémission durable après arrêt est intéressante : en dermatite atopique, l’expérience habituelle est plutôt celle d’une rechute progressive dans les mois suivant l’interruption, ce qui conduit la plupart des patients à poursuivre indéfiniment. Une rémission de deux ans hors traitement n’est pas la règle, et soulève la question — théorique — d’un éventuel reset immunologique dans certains terrains, peut-être favorisé ici par l’âge avancé et l’immunosénescence relative du dialysé chronique.

L’indication ici est strictement celle de la dermatite atopique modérée à sévère après échec des topiques — donc dans les indications homologuées par Swissmedic, et non un usage off-label. Mais le contexte — une patiente dialysée chronique — soulève naturellement la question collatérale : et si une composante de prurit urémique s’était surajoutée à la dermatite atopique, comme c’est fréquent chez les hémodialysés ? Le dupilumab couvrirait-il les deux ? Et plus largement : que dit la littérature de son utilisation dans le prurit urémique pur ?

Rationnel mécanistique

Le prurit urémique implique une voie inflammatoire de type Th2, avec une élévation de l’IL-31 — la « cytokine du prurit » — chez les hémodialysés symptomatiques. L’expression de l’IL-31 par les lymphocytes Th2 est dépendante de l’IL-4. Le dupilumab, en bloquant la sous-unité IL-4Rα commune aux récepteurs de l’IL-4 et de l’IL-13, réduit secondairement la synthèse d’IL-31 et la signalisation pruritogène au niveau des fibres sensitives cutanées [1].

C’est exactement le même axe physiopathologique qui explique l’effet anti-prurigineux du dupilumab dans la dermatite atopique, le prurigo nodulaire et plusieurs causes systémiques de prurit (cholestase, néoplasies hématologiques). Le rationnel mécanistique chevauche donc largement les deux indications : DA et CKD-aP partagent une signature Th2.

Données cliniques disponibles

Aucun essai randomisé. Trois sources principales :

Silverberg et al., 2019 — série rétrospective de 20 patients avec prurit chronique réfractaire, incluant des cas de prurit urémique, traités hors indication par dupilumab à dose dermatite atopique. Amélioration rapide rapportée par les patients [2].

Wang et al., Frontiers in Medicine 2025 — l’étude la plus directement pertinente pour notre patiente : 12 patients avec dermatite atopique + IRC stades 3-5 et 10 patients avec prurit urémique pur, traités par dupilumab (600 mg puis 300 mg toutes les 2 semaines). Dans les deux groupes, réduction significative du Peak Pruritus Numerical Rating Scale (PP-NRS) et du 5-D itch scale dès les semaines 2-4, maintenue à 16 semaines. Effet anti-prurigineux comparable entre les deux groupes, ce qui suggère que le dupilumab agit sur la composante prurigineuse indépendamment de sa cause sous-jacente. Bonne tolérance, pas d’effet indésirable significatif. À 16 semaines, 66,7 % des patients avec DA atteignaient l’EASI-75 [3].

Revues 2025-2026 — le dupilumab figure désormais comme option émergente dans les revues récentes consacrées au prurit urémique, en troisième ou quatrième ligne, avec un niveau de preuve faible mais un signal cohérent à travers les case reports [4].

Schéma posologique

Extrapolé de la dermatite atopique adulte : dose de charge 600 mg SC, puis 300 mg toutes les 2 semaines. Pas d’ajustement à la fonction rénale ni à la dialyse — il s’agit d’un anticorps monoclonal sans élimination rénale. Pas d’interaction pharmacocinétique notable, atout majeur chez ces patients polymédiqués.

Place dans la stratégie thérapeutique

L’arsenal 2026 du prurit urémique modéré à sévère, dans l’ordre où je le déploie :

1. Émollients systématiques, optimisation de la dialyse (Kt/V, équilibre phosphocalcique).
2. Difélikéfaline (Kapruvia® 0,5 µg/kg IV post-dialyse 3×/sem) — agoniste κ-opioïde sélectif périphérique, seul traitement homologué par Swissmedic dans cette indication.
3. Gabapentinoïdes à faible dose (gabapentine 100 mg post-dialyse, prégabaline 25 mg).
4. Photothérapie UVB.
5. Sertraline 25-50 mg/j si dépression associée.
6. Dupilumab — hors indication dans le CKD-aP pur, à discuter avec le dermatologue en cas d’échec des étapes précédentes, particulièrement attractif si terrain atopique associé (comme dans le cas qui ouvre cet article, où l’indication DA emporte la décision et où le bénéfice anti-prurigineux global devient le bonus).

Aspects pratiques en Suisse

Dupixent® (Sanofi-Aventis Suisse) est homologué par Swissmedic pour : dermatite atopique (≥6 mois), asthme sévère (≥6 ans), polypose naso-sinusienne (≥18 ans), prurigo nodulaire (≥18 ans), œsophagite à éosinophiles (≥1 an, ≥15 kg), BPCO avec éosinophilie (≥18 ans) [5].

Le prurit urémique n’est pas dans la liste. L’utilisation y est donc hors indication (off-label). Une demande de garantie de prise en charge auprès de l’assureur, via formulaire et avec argumentaire clinique (échec documenté des alternatives, score PP-NRS, retentissement sur la qualité de vie), est nécessaire avant toute initiation. Coût mensuel élevé (~CHF 2’000.-).

L’initiation gagne à être confiée au dermatologue, qui a l’expérience du produit et la légitimité de la demande hors indication. À l’inverse, dans la situation présentée en ouverture — dermatite atopique réfractaire chez une dialysée avec contre-indication à la ciclosporine —, la prescription est dans les indications homologuées et l’argumentaire ne pose aucune difficulté.

Messages clés

1. Le prurit urémique a une composante Th2 / IL-31 qui justifie un essai de dupilumab après échec des options conventionnelles.
2. Les données sont limitées à des séries rétrospectives totalisant ~30 patients en HD ; aucun RCT à ce jour.
3. Réduction significative du prurit dès 2-4 semaines, effet maintenu à 16 semaines, profil de tolérance favorable, sans ajustement rénal.
4. Schéma identique à la dermatite atopique : 600 mg en charge puis 300 mg toutes les 2 semaines.
5. Dans le CKD-aP pur, l’usage est hors indication Swissmedic — garantie de prise en charge indispensable, prescription en concertation dermatologique. La difélikéfaline reste le seul traitement homologué.
6. Dans la dermatite atopique du dialysé, l’indication est homologuée par Swissmedic ; le dupilumab devient un excellent choix lorsque la ciclosporine est contre-indiquée par l’IRC, avec un bénéfice anti-prurigineux qui couvre potentiellement une composante urémique surajoutée.

Références

1. Asero R et al. Dupilumab for cancer-associated refractory pruritus. J Allergy Clin Immunol Glob 2023. [DOI]
2. Zhai LL et al. Chronic Pruritus Responding to Dupilumab — A Case Series. Medicines 2019;6:72. [DOI]
3. Wang Q et al. Dupilumab relieves pruritus both in uremic pruritus and in atopic dermatitis with chronic kidney disease: a retrospective real-world study. Front Med 2025;12:1627955. [DOI]
4. Uremic Pruritus in Hemodialysis: Mechanisms, Burden, and Emerging Therapies. J Clin Med 2026;15:494. [DOI]
5. Compendium.ch — Dupixent® 300 mg/2 ml, monographie Swissmedic. [Lien]

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Pour la prise en charge globale du prurit chez l’hémodialysé (émollients, difélikéfaline, gabapentinoïdes, photothérapie), voir le chapitre dédié des Bonnes pratiques HD 2026 — Symptômes fréquents chez l’hémodialysé.

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.