Billet rédigé à partir de la présentation « Aldosterone Dysregulation: Where Do We Stand » du Pr Belén Ponte (Service de Néphrologie et Hypertension, HUG) à la Swiss Society of Cardiology, 10 juin 2026.
Lien d’intérêt à déclarer : le conflit d’intérêt ici est d’ordre matrimonial.
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est la cause la plus fréquente d’hypertension secondaire, et pourtant moins de 2 % des patients éligibles sont dépistés. Ce paradoxe, documenté depuis des années, reste entier en 2026 — malgré une accumulation de preuves qui justifierait un changement de pratique substantiel. La présentation du Pr Belén Ponte à la Swiss Society of Cardiology offre une synthèse rigoureuse et actualisée.
Une prévalence bien supérieure à ce que l’on croit
Les données de Monticone et al. (J Am Coll Cardiol 2017), tirées d’une cohorte de 1 672 hypertendus en médecine de premier recours à Turin, retrouvent une prévalence de l’HAP de 5,9 % — dont 65 % d’hyperplasie bilatérale (BAH), 27 % d’adénome produisant de l’aldostérone (APA) et 8 % de formes indéterminées. Cette proportion grimpe considérablement selon le contexte clinique : 16,2 % chez les adultes jeunes (18–40 ans), 11,3–29,1 % dans l’hypertension résistante, 28,1 % en cas d’hypokaliémie associée, et jusqu’à 42,5 % en présence d’une fibrillation auriculaire.
Ces chiffres illustrent un point essentiel : la prévalence de l’HAP dépend étroitement du contexte de dépistage. Plus la population ciblée est enrichie en facteurs de risque, plus le rendement augmente.
Pas une maladie binaire : un spectre continu
L’un des changements de paradigme les plus importants de ces dernières années est la reconnaissance que l’HAP n’est pas une entité tout-ou-rien. Les travaux de Turcu et al. (Nat Rev Endocrinol 2022) ont formalisé ce concept de spectre : d’une production subclinique, rénine-indépendante, d’aldostérone — présente chez 11 % des normotendus — jusqu’aux formes sévères résistantes (52 % de production anormale), en passant par des stades intermédiaires associés à une hypertension de stade 1 (19 %) ou 2 (25 %).
Ce continuum a des implications pratiques directes : le risque cardiovasculaire et rénal croît tout au long du spectre, et les critères actuels de dépistage — centrés sur l’hypertension résistante ou l’hypokaliémie — ne captent qu’une fraction des patients à risque.
Qui dépister, et comment ?
Les recommandations évoluent vers un dépistage plus large, avec des divergences notables entre sociétés savantes [1] :
- AHA/ACC 2025 : tous les adultes avec hypertension résistante (indépendamment de la kaliémie) et stade 2 (≥ 140/90 mmHg) — niveau de preuve classe 1 pour la résistance, classe 2b pour le stade 2.
- ESC 2024 : tout adulte avec hypertension confirmée ≥ 140/90 mmHg (classe IIa), en faveur d’un dépistage quasi-universel chez les hypertendus.
- Endocrine Society 2025 : tous les individus hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel ou la kaliémie (certitude modérée).
- ESH 2023 : reste plus restrictive, sans recommander un dépistage large.
Sur le plan diagnostique, les nouvelles recommandations de l’Endocrine Society 2025 (Adler GK et al., JCEM 2025) introduisent des seuils révisés : nouveau critère de suppression de la rénine, exigence d’aldostéronémie abaissée, rapport aldostérone/rénine (RAR) toujours central. L’algorithme privilégie désormais un dépistage initial plus large et réduit le recours aux tests de confirmation.
Pourquoi le dépistage change le pronostic
Risque cardiovasculaire excédentaire
Une méta-analyse de 31 études observationnelles (n = 12 122) confirme que l’HAP expose à un risque cardiovasculaire significativement supérieur à l’hypertension essentielle appariée pour la pression artérielle [2] :
| Événement | OR (HAP vs HTA essentielle) | OR après appariement PA |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque | 2,05 (1,11–3,78) | 3,39 (1,79–6,41) |
| Fibrillation auriculaire | 3,52 (2,06–5,99) | 4,00 (1,83–8,76) |
| AVC | 2,58 (1,83–3,45) | 2,63 (1,76–3,94) |
| Coronaropathie | 1,77 (1,10–2,83) | 1,82 (0,94–3,52) |
L’albuminurie (OR 2,09) et la protéinurie (OR 2,68) sont également augmentées — données particulièrement pertinentes en néphrologie.
L’HAP subclinique n’est pas bénigne
Goupil R et al. (Circulation 2025) ont analysé la cohorte CARTaGENE (n = 2 017 résidents québécois, âge moyen 56 ans, PA moyenne 129/76 mmHg, seulement 27 % hypertendus). Dans cette population générale peu sélectionnée, un ARR élevé (≥ 70 pmol/L par ng/L) est associé à un risque de MACE ajusté de HR 2,03 (1,09–3,80). La rénine basse (≤ 4 ng/L) multiplie par 2,12 le risque d’événements CV majeurs. Ces données suggèrent un risque cardiovasculaire lié à la dysrégulation aldostérone/rénine bien en amont du seuil diagnostique classique.
L’étude ARIC (Lassen et al., JACC Cardiology 2026 ; n = 3 477, suivi 9 ans, âge moyen 74,8 ans) précise que le RAR est un prédicteur indépendant de la fibrillation auriculaire (aHR 1,10 par doublement, IC 95 % 1,05–1,15 ; p < 0,001) et de l’AVC ischémique (aHR 1,13 ; IC 95 % 1,02–1,26 ; p = 0,02), mais pas de l’insuffisance cardiaque ni de l’infarctus du myocarde.
Déclin rénal accéléré
Les données rénales récentes sont particulièrement interpellantes pour notre spécialité. Hundemer GL et al. (JASN 2026) ont analysé un sous-groupe CARTaGENE (n = 976, 11 % HTA stade 1 non traitée) et montrent qu’un ARR élevé et une rénine basse sont associés à un déclin du DFGe plus rapide de 11 % et 16 % respectivement — indépendamment des chiffres tensionnels. À noter que l’aldostérone isolée n’est pas prédictive : c’est bien la dysrégulation rénine/aldostérone qui importe.
Le traitement améliore le pronostic indépendamment de la PA
C’est peut-être le message le plus fort : normaliser la rénine sous ARM ramène le risque cardiovasculaire au niveau de l’hypertension essentielle. Hundemer GL et al. (Lancet Diabetes Endocrinol 2018) avaient montré que les patients avec HAP et rénine non supprimée sous traitement avaient un pronostic similaire aux hypertendus essentiels (HR ajusté 1,09 ; IC 95 % 0,56–2,10), contre HR 2,83 (IC 95 % 2,11–3,80) en cas de rénine encore supprimée. La méta-analyse de Katsuragawa S et al. (Lancet Diabetes Endocrinol 2025) confirme cet effet sur 4 études, avec un OR global de 0,43 (0,23–0,80) en faveur de la rénine non supprimée. La cible thérapeutique n’est donc pas la pression artérielle seule, mais la levée effective de la suppression de rénine.
Les traitements médicaux se diversifient
Au-delà des ARM classiques (spironolactone, éplérénone) et de la finérénone — homologuée dans la MRC avec diabète de type 2 — une nouvelle classe est en développement avancé : les inhibiteurs de l’aldostérone synthase (ASI), qui agissent en amont en bloquant la CYP11B2. Le baxdrostat est en essai de phase 3 dans l’HAP (SPARK trial), après une phase 2a prometteuse en 2025. Le dexfadrostat phosphate est en phase 2. Ces agents ont la particularité de réduire la production d’aldostérone tout en laissant le récepteur minéralocorticoïde disponible — avec un profil de réponse hormonale différent des ARM (aldostérone augmentée sous ARM, rénine augmentée dans les deux classes).
Messages clés
- La prévalence de l’HAP est largement sous-estimée et dépend du contexte de dépistage ; moins de 2 % des patients éligibles sont actuellement dépistés.
- L’HAP n’est pas une maladie binaire mais un spectre continu, avec risque cardiovasculaire et rénal croissant dès les stades subcliniques.
- Les recommandations 2024–2025 (ESC, AHA/ACC, Endocrine Society) convergent vers un dépistage élargi à tout hypertendu confirmé, indépendamment de la kaliémie.
- L’HAP subclinique est associée à un excès de MACE et à un déclin rénal accéléré, indépendamment de la pression artérielle.
- La normalisation de la rénine sous ARM est l’objectif thérapeutique clé : elle ramène le risque cardiovasculaire au niveau de l’hypertension essentielle.
- Les inhibiteurs de l’aldostérone synthase (baxdrostat, dexfadrostat) constituent une nouvelle option thérapeutique prometteuse en cours d’évaluation de phase 3.
- Une absence d’HAP au dépistage initial n’exclut pas son développement ultérieur : la surveillance longitudinale reste nécessaire.
Pour aller plus loin
Voir aussi sur nephro.blog : Hypertension résistante et MRC : trois nouvelles cibles thérapeutiques
Bibliographie
- Owei L, Wachtel H, Cohen JB. Broadening primary aldosteronism screening: alignment across contemporary guidelines. Hypertension 2026;83(5). DOI
- Monticone S et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension. Lancet Diabetes Endocrinol 2018. DOI
- Monticone S et al. Prevalence and clinical manifestations of primary aldosteronism encountered in primary care practice. J Am Coll Cardiol 2017;69(14):1811–20. DOI
- Turcu AF et al. Primary aldosteronism — a multidimensional syndrome. Nat Rev Endocrinol 2022. DOI
- Adler GK et al. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2025. DOI
- Goupil R et al. Subclinical primary aldosteronism and major adverse cardiovascular events: a longitudinal population-based cohort study. Circulation 2025;152:913–923. DOI
- Hundemer GL et al. Subclinical primary aldosteronism and eGFR decline over time. J Am Soc Nephrol 2026. DOI
- Lassen MCH et al. Spectrum of primary aldosteronism and risk of cardiovascular outcomes: the Atherosclerosis Risk in Communities study. JAMA Cardiol 2026. DOI
- Hundemer GL et al. Cardiovascular outcomes amongst treated patients with primary aldosteronism in relation to plasma renin activity levels. Lancet Diabetes Endocrinol 2018. DOI
- Katsuragawa S et al. Post-treatment renin status and cardiovascular, renal, and mortality outcomes in medically treated primary aldosteronism: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2025;13:1041–1053. DOI
- Parisien-La Salle S et al. Treatment of primary aldosteronism. Hypertension 2026. DOI
- Brown JM et al. Direct-to-patient primary aldosteronism testing program. Hypertension 2025. DOI
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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