Antidiabétiques oraux et reins

Voici l’excellente présentation du Dr François Jornayvaz sur Antidiabétiques oraux: quoi de neuf et application dans l’insuffisance rénale

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Le texte qui suit est largement inspiré des Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology 2012 et de la présentation.[1]

Le diabète sucré augmente le risque de développer une insuffisance rénale chronique de 2,6 fois [2] et une insuffisance rénale terminale de 3 fois.[3] Un certain nombre de patients souffrant de diabète sucré vont avoir une insuffisance rénale chronique (IRC). Celle-ci est définie par un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur à 60 ml/min. Quand ce débit est atteint, le traitement anti-diabétique doit être réévalué. En effet, certains anti-diabétiques oraux (ADO) sont alors formellement contre-indiqués et d’autres nécessitent une adaptation de la dose. Le risque d’hypoglycémie augmente avec le degré d’IRC et est la quatrième cause d’hospitalisation pour effets indésirables médicamenteux chez les patients âgés.[4] Le diabète est la principale cause de mise en dialyse, comme le confirme une étude récente chez nos collègues lausannois.[5]

Une évaluation, au moins annuel, de la fonction rénale est recommandée chez tous les patients souffrant d’un diabète sucré avec dosage de la créatinine, estimation du DFG par une formule (MDRD, CKD-EPI, Cockroft-Gault) et détermination du rapport urinaire albumine/créatinine.[6] Cette évaluation sera plus fréquente en cas d’IRC associée.

Un bon contrôle de la glycémie est la seule intervention thérapeutique pour la prévention primaire de la néphropathie diabétique chez les patients sans albuminurie et normo-tendus. Aucuns anti-diabétiques n’est plus efficace qu’un autre en terme de néphro-protection et le but est d’obtenir une hémoglobine glyquée (HbA1c) < 7%.

Passons en revue les différents ADO et les adaptations à faire en cas d’IRC:

Les sulfonylurés

• Glibenclamide (=glyburide)(Daonil®, 2.5-10 mg/j): contre-indiqué si DFGe < 60 ml/min
• Glimepiride (Amaryl®, 1-8 mg/j): contre-indiqué si DFGe < 60 ml/min
• Glicazide (Diamicron®, 80-320 mg/j; DiamicronMR® 30-120 mg/j): contre-indiqué si DFGe < 40 ml/min

Les glinides

• Repaglinide (Novonorm®, 0.5-12 mg/j):principalement métabolisée par le foie, pas contre-indiqué en cas d’IRC ou de dialyse
• Nateglinide (Starlix®, 60-360 mg/j): accumulation de métabolites actives en cas d’IRC, utiliser avec précautions (!)

La biguanide

• Metformine (Glucophage®, 500-2’550 mg/j): contre-indiqué si DFGe < 45 ml/min (personnellement < 30 ml/min), risque d’acidose lactique Acidose lactique et metformine

Les glitazones

• Pioglitazone (Actos®, 15-45 mg/j): contre-indiqué si DFEe < 60 ml/min et pour plein d’autres raisons (!)

L’inhibiteurs des alpha-glucosidase

• Acarbose (Glucobay®, 50-300 mg/j): contre-indiqué si DFGe < 60 ml/min

Les analogues du GLP-1

• Exenatide (Byetta®, 5-10 µg SC 2x/j): contre-indiqué si DFGe < 30 ml/min, utilisation avec beaucoup de précaution si DFGe entre 30-60 ml/min. Utilisation du Bydureon® (extended release exenatide) contre-indiqué si DFGe < 60 ml/min. Les récepteurs GLP-1 sont exprimés dans les tubules rénaux et les analogues ont un effet diurétique dont il faut tenir compte.
• Liraglutide (Victoza®, 0.6-1.8 mg SC 1x/j): contre-indiqué si DFGe < 50 ml/min

Les inhibiteurs de la DPP-4

• Sitagliptine (Januvia®, Xelevia®, 25-100 mg/j): adaptation de la dose en fonction du DFGe (DFGe entre 30-50 ml/min: 50 mg/j; DFGe < 30 ml/min: 25 mg/j)
• Vildagliptine (Galvus®, 50-100 mg 2x/j): contre-indiqué si DFGe < 50 ml/min
• Saxagliptine (Onglyza®, 2.5-5 mg/j): adaptation de la dose en fonction du DFGe (DFGe entre 30-50 ml/min: 2.5 mg/j; DFGe 15-30 ml/min: 2.5 mg/j avec précaution (!))
• Linagliptine (Trajenta®, 5 mg/j): pas d’adaptation de dose (mais précaution !)

En résumé, pour un patient avec un DFGe < 30 ml/min, le choix d’un ADO va se faire avec deux molécules: la Repaglinide (Novonorm®, même dose) et la Sitagliptine (Januvia®, ajuster la dose). Je suis toujours septique sur les recommandations qui disent que l’on peut utiliser, mais avec précaution (tu peux, mais fais gaffe !!!) C’est le cas de la Saxagliptine, la Linagliptine et la Nateglinide.

Source

1. Zanchi A, Lehmann R, Philippe J: Antidiabetic drugs and kidney disease – Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology. Swiss Med Wkly 2012.

2. Fox CS, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PWF, Levy D: Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA 2004, 291:844–850.

3. Meyers JL, Candrilli SD, Kovacs B: Type 2 diabetes mellitus and renal impairment in a large outpatient electronic medical records database: rates of diagnosis and antihyperglycemic medication dose adjustment. Postgrad Med 2011, 123:133–143.

4. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL: Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N. Engl. J. Med. 2011, 365:2002–2012.

5. Stamm C, Burnier M, Zanchi A: [Diabetes and end stage renal disease. Eight year progression in the Canton de Vaud, Switzerland]. Rev Med Suisse 2011, 7:495–499.

6. Jerums G, Panagiotopoulos S, Premaratne E, MacIsaac RJ: Integrating albuminuria and GFR in the assessment of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol 2009, 5:397–406.