Acidose lactique et metformine

Est-ce que la relation entre acidose lactique et metformine existe ? Ou est-ce simplement un hasard, une coïncidence?

En lisant la littérature, c’est ce que l’on peut se demander!  Si l’on se réfère à la médecine basée sur les preuves, on est rapidement amené à se rendre compte que cela n’existe pas. Preuve en est la dernière revue de la célèbre Cochrane Database qui conclut que :

Metformin does not increase risk for lactic acidosis compared with placebo or other glucose-lowering therapies in patients with type 2 diabetes

Et ceci après avoir revu 347 études soit 70 490 patients-année où ils n’ont pas trouvé plus d’acidose lactique dans le groupe metformine vs placebo vs autres anti-diabétiques oraux.

This finding verifies previous data suggesting that lactic acidosis might be associated with underlying morbidity rather than metformin per se.

Mais quand on en en a vu une, c’est difficile de croire que c’est un hasard ou une coïncidence!

Voici l’histoire d’une dame de 67 ans, connue pour un diabète de type 2 non insulino-requérant, une hypertension artérielle, une goutte, une dyslipidémie et un antécédents de carcinome canalaire invasif. Son traitement consiste en metformine, co-tenolol et allopurinol.

Elle présente à domicile, une baisse de l’état général avec nausées et vomissements. Elle ne mange pas, ne s’hydrate pas depuis 4 jours quand l’ambulance est appelée à domicile. Sur site, la patiente est hypotendue, déshydratée avec une hypoglycémie à 0.7 mmol/l.

Le bilan aux urgences montre une gazométrie avec un pH à 6.87, un pC02 à 0.92 kPa des bicarbonates à 1.2 mmol/l et un lactate à 17 mmol/l. La créatinine est à 890 µmol/l avec une urée à 60 mmol/l et un phosphate à 5.5 mmol/l. La patiente est tachypnéique, avec un GCS à 15, très fatiguée et hypotherme à 32°C.

Elle bénéficiera de 48h de dialyse continue et après 3 semaines d’hôpital pourra retourner à domicile avec le diagnostique d’acidose métabolique sévère sur insuffisance rénale aiguë et acidose lactique sur accumulation de metformine. Elle a alors une IRC avec un eGFR à 20 ml/min, le traitement de metformine est stoppé et remplacé par de l’insuline.

Pour moi, l’insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur déshydratation ne peut pas expliquer à elle seule l’acidose métabolique sévère et le taux de lactate élevé que présente cette patiente.

Elle a pour moi présenté une MALA (metformine-associated lactic acidosis) et elle prenait probablement ce traitement avec une contre-indication évidente qui est l’insuffisance rénale (eGFR < 60 ml/min). Tout le tableau clinique (anorexie, nausées, vomissements, hypotension, hypothermie…) peut ensuite être expliqué par la MALA.

Personnellement j’arrête la metformine pour un eGFR < 30 ml/min et c’est le seul cas que j’ai vécu ou je pense que la metformine est en cause directement.

Alors, hasard ou coïncidence?