Synthèse à partir de la scoping review du Clinical Kidney Journal (Milosevic et al., 2024), du Core Curriculum 2025 sur l’accès vasculaire (AJKD), des recommandations BRS/VASBI « Put a Lid On It » (UK) et des publications complémentaires citées en bibliographie. Adapté au contexte clinique suisse (numéro d’urgence 144, médicaments disponibles via le compendium).
Cas clinique inaugural
Patient en hémodialyse chronique sur pontage prothétique PTFE, révisé par le chirurgien vasculaire la semaine précédente (brèche pariétale + colle biologique). En fin de séance, malgré plus d’une heure de compression manuelle bien conduite, le point de ponction artériel continue de saigner. Décision : transfert ambulancier vers les urgences. L’équipe préhospitalière applique un pansement compressif tactique type « israélien » sur le bras pour le trajet.
Trois questions distinctes émergent de ce scénario :
- Quel est le protocole raisonnable face à un saignement résistant d’une FAV ?
- Quelle est la place du pansement compressif tactique dans la chaîne de secours ?
- Faut-il équiper le patient lui-même d’un kit d’urgence à domicile — et d’un garrot ?
Pourquoi ce sujet mérite un article
L’hémorragie cataclysmique d’un accès vasculaire (fatal vascular access hemorrhage, FVAH) est rare mais brutale : décès par exsanguination en quelques minutes lorsqu’elle survient à domicile. Une analyse post-mortem du Maryland (2002–2017) a identifié plusieurs décès considérés comme potentiellement évitables par la pose précoce d’un garrot [2].
Le risque est majoré chez les patients porteurs d’une prothèse (vs FAV native), en présence d’anévrysme, d’infection sous-jacente, de croûte humide persistante, ou dans les suites immédiates d’une révision chirurgicale — précisément le cas présenté.
Physiopathologie du saignement chez l’hémodialysé
Plusieurs mécanismes se cumulent et expliquent qu’une simple compression puisse échouer :
- Anticoagulation perdialytique (héparine non fractionnée ou HBPM) avec demi-vie prolongée en insuffisance rénale.
- Coagulopathie urémique : dysfonction plaquettaire qualitative (anomalies d’adhésion et d’agrégation impliquant le facteur de von Willebrand et la GPIIb/IIIa) [3].
- Antiagrégants ou anticoagulants associés (aspirine, AOD, AVK).
- Hypertension intra-prothèse secondaire à une sténose veineuse d’aval — cause sous-jacente fréquente d’un saignement prolongé récidivant.
- Fragilité pariétale post-révision : suture, colle, paroi prothétique remaniée.
- Pseudo-anévrysme ou perte de substance cutanée (croûte humide, peau brillante, dépigmentée) — signaux d’alarme qui doivent faire intervenir avant le saignement.
Algorithme étapé de prise en charge
Étape 1 — Compression digitale ciblée
Geste fondamental, souvent mal exécuté : deux doigts précisément sur le point de fuite, jamais un bandage circulaire serré. Bras surélevé au-dessus du niveau cardiaque. Maintenir sans relâcher pendant 15–20 minutes, puis vérifier en relâchant prudemment. La compression diffuse autour de la fistule est inefficace (la fuite reste sous pression) et peut thromboser l’accès.
Étape 2 — Pansement hémostatique
Lorsque la compression seule ne suffit pas, l’apport d’un pansement hémostatique réduit significativement le temps de saignement. La scoping review 2024 du Clinical Kidney Journal (16 études incluses) rapporte une réduction du temps de saignement post-canulation de 35,7 à 84,0 % au site artériel pour les pansements à base de chitosane, cellulose oxydée ou thrombine, comparés à la gaze standard [1].
Produits disponibles en Suisse (à vérifier au compendium pour chaque centre) :
- Chitosane : Celox®, ChitoSAM™, HemCon®
- Cellulose oxydée : Surgicel®, Tabotamp®
- Thrombine topique : Floseal® (gel)
Dotation à intégrer dans tout chariot d’urgence d’unité de dialyse — et à envisager dans le kit du patient à haut risque.
Étape 3 — Adjuvants pharmacologiques
- Acide tranexamique topique (Cyklokapron® 500 mg/5 mL en ampoule injectable) : imbiber une compresse, appliquer en pression directe. Geste simple, sans contre-indication majeure en application locale.
- Acide tranexamique IV : 10 mg/kg sur 10 minutes, à répéter selon l’évolution. Prudence si antécédent thrombo-embolique récent.
- Desmopressine (Octostim® 0,3 µg/kg IV sur 30 min) : restaure la fonction plaquettaire en urémie ; effet en 1 h, durée 4–8 h. Indication validée depuis la publication princeps de Mannucci en 1983 [3].
- Protamine : à envisager uniquement si héparine non fractionnée récente non éliminée par la séance.
- Cryoprécipités ou concentrés de complexe prothrombinique : en dernier recours, hémorragie persistante avec retentissement.
Étape 4 — Garrot proximal
Indication restreinte : hémorragie cataclysmique (jet pulsatile) ou échec des étapes précédentes avec retentissement hémodynamique. Le garrot est un pont vers le bloc, jamais un traitement définitif.
- Posé en amont de la FAV (côté axillaire pour un accès du membre supérieur), serré jusqu’à arrêt du flux audible.
- Noter l’heure de pose sur le bras du patient.
- Transfert immédiat vers un centre disposant d’un chirurgien vasculaire.
- Garrot tactique type CAT (Combat Application Tourniquet) supérieur au garrot improvisé.
Étape 5 — Évaluation chirurgicale en urgence
Tout saignement résistant à 30 min de compression bien conduite — a fortiori après une révision récente — justifie un avis vasculaire urgent (suture en bourse, mise à plat-greffe, ligature et nouveau pontage). Une imagerie (écho-Doppler, voire fistulographie) recherchera une sténose d’aval, souvent à l’origine du saignement récidivant.
Place du pansement « israélien »
L’Emergency Bandage, conçu par Bernard Bar-Natan dans les années 1990 pour la traumatologie de guerre, intègre une compresse stérile, un applicateur de pression plastique (≈ 14 kg de pression directe) et un système de fermeture rapide. Adopté par la plupart des armées et services d’urgence préhospitaliers.
Intérêt en pratique :
- Application monomanuelle, sans formation longue, par un secouriste ou un proche.
- Maintien d’une pression continue pendant le transport vers les urgences.
- Utile dans le contexte préhospitalier décrit ci-dessus.
Limites pour la FAV :
- Pression circonférentielle large, non ciblée sur le point de fuite — peut comprimer toute la prothèse et la thromboser si trop serré.
- Pas conçu spécifiquement pour les saignements à haut débit d’un accès vasculaire.
- N’évite pas l’étape chirurgicale si la fuite est incoercible.
Place raisonnable : outil de transition entre le centre de dialyse (ou le domicile) et les urgences, pour les ambulanciers ou les premiers intervenants. Pas un outil de première intention pour le patient lui-même, qui doit privilégier la compression digitale ciblée.
Garrot dans le sac du patient : le débat
Deux philosophies coexistent.
UK — « Put a Lid On It » (BRS Vascular Access Special Interest Group et VASBI, 2018) [4] :
- Pas de garrot pour le grand public — risque d’ischémie de membre par pose inappropriée.
- Kit minimaliste : bouchon plastique dur à presser sur la zone qui saigne + appel des secours, formation à la compression directe.
- Carte d’alerte « life-threatening bleed » à présenter aux secours.
Australie / USA — « Stop the Bleed » :
- Garrot tactique recommandé pour les saignements menaçant le pronostic vital, après formation.
- Données post-mortem suggérant qu’une pose précoce aurait sauvé plusieurs vies [2].
Position pragmatique :
- Tous les patients : kit d’urgence à domicile, éducation à la compression digitale, carte d’alerte avec numéros (centre de dialyse, néphrologue de garde, 144 en Suisse).
- Patients à haut risque (prothèse, anévrysmes, antécédent de saignement majeur, isolement, post-révision récente) : ajouter un pansement hémostatique au kit. Le garrot reste à discuter au cas par cas, conditionné à un briefing pratique (où le poser, quand, noter l’heure).
Contenu suggéré du kit d’urgence à domicile
Compact, dans une trousse à portée immédiate, à renouveler tous les 2–3 ans (péremption des pansements hémostatiques) :
| Élément | Utilité |
|---|---|
| 4 paquets de compresses stériles | Compression manuelle |
| 1 rouleau de sparadrap | Maintien des compresses après hémostase |
| 1 paire de gants | Hygiène pour le proche aidant |
| 1 sachet de pansement hémostatique (Celox® ou équivalent) | Saignement résistant à la compression simple |
| 1 carte d’alerte FAV plastifiée | À montrer aux secours |
| 1 garrot CAT (selon profil patient et formation) | Hémorragie cataclysmique uniquement |
| Liste imprimée des numéros utiles | Centre de dialyse, néphrologue de garde, 144 |
Que dire au patient — message simple et opérationnel
Carte type, à plastifier et glisser dans le portefeuille :
Si ma fistule saigne :
- Je m’assois et je surélève le bras au-dessus du cœur.
- J’appuie avec deux doigts précisément sur le point qui saigne (pas un bandage tout autour).
- Je ne relâche pas la pression, même si ça semble s’arrêter.
- Je fais appeler le 144 : « saignement de fistule de dialyse, urgence vitale ».
- Je maintiens la pression jusqu’à l’arrivée des secours.
Avant que ça saigne — je consulte rapidement si :
- croûte humide ou qui ne sèche pas,
- rougeur, peau brillante, peau dépigmentée sur la fistule,
- boule qui grossit (anévrysme),
- écoulement, douleur inhabituelle.
Pour le patient en suites immédiates de révision chirurgicale (cas présenté) : la zone de réparation reste fragile pendant plusieurs semaines — vigilance renforcée et contrôles rapprochés avec le chirurgien vasculaire.
Messages clés
- Un saignement de FAV qui ne cède pas en 15–20 minutes de compression ciblée bien conduite est une urgence chirurgicale, surtout sur pontage prothétique et a fortiori en suites de révision.
- Compression digitale ciblée sur le point de fuite supérieure au bandage circonférentiel serré (qui thrombose l’accès sans arrêter la fuite).
- Pansements hémostatiques (chitosane, cellulose oxydée, thrombine) : réduction du temps de saignement de 35–84 %. Dotation indispensable en centre.
- Acide tranexamique topique et desmopressine : adjuvants simples et utiles en hémorragie urémique.
- Pansement « israélien » : outil préhospitalier de transport, pas un substitut à la chirurgie ni à la compression ciblée.
- Garrot : pont vers le bloc en cas d’hémorragie cataclysmique. Dans le sac du patient uniquement après formation, chez les profils à haut risque.
- Kit d’urgence + carte d’alerte + éducation : la mesure la plus rentable pour prévenir un décès évitable à domicile.
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Références
- Milosevic E, Forster A, Moist L, Rehman F, Thomson B. Non-surgical interventions to control bleeding from arteriovenous fistulas and grafts inside and outside the hemodialysis unit: a scoping review. Clin Kidney J. 2024;17(5):sfae089. doi: 10.1093/ckj/sfae089
- Thomson B, Holland S, Tilling LM, et al. Potentially survivable fatal vascular access hemorrhage with tourniquet use: a post-mortem analysis. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020;1(6):1428–1433. doi: 10.1002/emp2.12277
- Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, et al. Deamino-8-D-arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N Engl J Med. 1983;308(1):8–12. doi: 10.1056/NEJM198301063080102
- Kidney Care UK / British Renal Society Vascular Access Special Interest Group, Vascular Access Society of Britain & Ireland (VASBI). Put a Lid On It! — Controlling bleeds from a fistula or graft. 2018. kidneycareuk.org
- Lok CE, Mokrzycki MH, Allon M, et al. Hemodialysis Vascular Access — Core Curriculum 2025. Am J Kidney Dis. 2025;85(2):236–250. doi: 10.1053/j.ajkd.2024.07.022
- Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001
Article rédigé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la recherche bibliographique, la structuration et la rédaction. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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