Lecture critique des recommandations pratiques parues dans le BMJ en octobre 2024 [1] sur les inhibiteurs SGLT-2 dans la maladie rénale chronique. Quatre vignettes cliniques chiffrées en NNT à 5 ans, un encadré sur le piège de la suggestion faible chez la personne âgée, et trois phrases à dire avant de signer l’ordonnance.
Messages clés
- Les recommandations du BMJ 2024 généralisent les SGLT2i à toutes les strates de MRC, avec ou sans diabète, en distinguant suggestion faible (risque bas/modéré) et recommandation forte (risque élevé/très élevé).
- Le NNT mortalité sur 5 ans varie d’un facteur 7 selon la strate (143 → 21). Le même médicament n’a pas le même poids clinique chez un G2A1 et chez un G3bA3.
- Chez la personne âgée G3aA1, le bénéfice absolu est probablement surestimé : la classification CGA ne tient pas compte de l’âge, et les auteurs le reconnaissent explicitement.
- L’effet hémodynamique attendu sur la créatinine (jusqu’à −25 % de DFG dans les 4 semaines) déclenche une cascade d’inquiétudes évitable par trois phrases d’information préalable.
Le contexte
Pour la première fois, des recommandations issues d’une revue systématique exhaustive (13 essais, 29 614 participants) [2] proposent des effets absolus stratifiés sur 5 ans pour les SGLT2i dans la MRC, à l’aide de la classification CGA de KDIGO [3]. Quatre strates, quatre forces de recommandation, et — surtout — quatre niveaux de bénéfice absolu très différents.
Note locale — ces recommandations comptent parmi leurs auteurs Belen Ponte (Néphrologie et Hypertension, HUG), Thomas Agoritsas et Pauline Darbellay Farhoumand (Médecine interne générale, HUG).
Comprendre les chiffres : NNT et NNH
Le NNT (number needed to treat) est le nombre de patients à traiter pendant une période donnée pour éviter un événement chez l’un d’entre eux. Un NNT de 17 sur 5 ans signifie : sur 17 patients traités, un évite l’événement, 16 sont traités sans bénéfice direct sur cet événement précis. Plus le NNT est petit, plus le traitement est puissant en valeur absolue.
Le NNH (number needed to harm) suit la même logique pour les effets indésirables. Un NNH de 31 signifie : sur 31 patients traités, un subira l’effet.
NNT et NNH ne se comparent pas chiffre à chiffre — un décès évité ne s’annule pas avec une mycose génitale survenue. Mais ils permettent de visualiser concrètement ce que « nous suggérons » ou « nous recommandons » veut dire au lit du malade.
Effets indésirables (non stratifiés par strate, sur 5 ans)
Ces chiffres restent identiques quelle que soit la strate. C’est leur poids relatif face au bénéfice attendu qui change.
- Infection génitale : +27/1000 → NNH = 37
- Hypovolémie symptomatique : +32/1000 → NNH = 31
- Acidocétose : +4/1000 → NNH = 250
- Fracture, amputation des membres inférieurs : pas d’effet significatif
- IRA nécessitant dialyse : −9/1000 (paradoxalement en faveur des SGLT2i)
Quatre patients, quatre lectures
Cas 1 — M. P., 50 ans : risque bas
Néphrectomie unilatérale pour traumatisme routier il y a 30 ans. Pas d’autre comorbidité, non diabétique, IMC 25. DFGe 78 mL/min/1,73 m², ACR 2 mg/mmol, TA 128/78.
→ MRC G2A1 par anomalie structurelle, risque bas (Reco 1, suggestion faible en faveur)
Sur 5 ans :
- Mortalité toutes causes : −7/1000 → NNT = 143
- AVC non fatal : −10/1000 → NNT = 100
- Mortalité CV, IDM, IC, IRT : pas d’effet important
Lecture. Sur 100 patients comme M. P. traités 5 ans, on évite environ 1 AVC et 0,7 décès, au prix de ~3 mycoses et ~3 hypovolémies. Bénéfice marginal, certitude modérée. Les auteurs écrivent eux-mêmes qu’« une proportion raisonnable refuserait, compte tenu du bénéfice marginal, du fardeau médicamenteux et du coût » [1]. Décision partagée légitime.
Cas 2 — Mme M., 80 ans : risque modéré
HTA sous lisinopril. DFGe 52 mL/min/1,73 m², ACR <3 mg/mmol. Bonne forme, autonome, polypharmacie modérée (4 médicaments).
→ G3aA1, risque modéré (Reco 2, suggestion faible en faveur)
Sur 5 ans :
- Mortalité toutes causes : −13/1000 → NNT = 77
- AVC non fatal : −13/1000 → NNT = 77
- Mortalité CV, IDM, IC, IRT : pas d’effet important
Lecture. ~1,3 décès et ~1,3 AVC évités sur 100 patientes traitées, contre 2,7 mycoses et 3,2 hypovolémies. La classification CGA ignore l’âge — les auteurs le reconnaissent — surestimant le bénéfice absolu chez les ≥65 ans : à 80 ans, un DFGe à 52 sans albuminurie est largement physiologique. Le bénéfice attendu chez Mme M. est donc probablement encore plus faible que ces chiffres. Suggestion faible, qui devient vraiment faible en pratique gériatrique.
Le piège de la suggestion
La vignette de Mme M. ne s’arrête pas à un NNT de 77. Elle commence à la prescription, et c’est après que les choses se compliquent.
Acte 1. Le médecin traitant, à jour des dernières recommandations, ajoute la dapagliflozine 10 mg/j à l’ordonnance. « Pour protéger vos reins et votre cœur, comme les nouvelles études le recommandent. » Mme M., en confiance, accepte.
Acte 2. Contrôle à 3 semaines. Créatinine 95 → 122 µmol/L. DFGe 52 → 39 mL/min/1,73 m². Sur le papier, Mme M. vient de basculer de G3a en G3b. Le médecin traitant, légitimement inquiet, retire ses lunettes.
Acte 3. Lettre d’adressage en néphrologie. Mme M., qui se sentait très bien, comprend qu’on lui a prescrit « un médicament qui aurait pu lui abîmer les reins ». Première anxiété, parfois durable. Coup de fil à la fille à Lausanne.
Acte 4. Consultation néphrologique. On rassure : déclin transitoire de DFG attendu dans les 2 à 4 semaines, jusqu’à 25 % acceptable, hémodynamique et non structurel, on poursuit. Coût réel : une consultation spécialisée, un bilan de contrôle, une anxiété installée — et parfois un arrêt définitif sur la prochaine augmentation de la créatinine, qui annule même le bénéfice marginal escompté.
Ce que les recommandations ne chiffrent pas
Les méta-analyses donnent les NNT et les NNH. Elles ne donnent pas :
- la consultation spécialisée induite par l’augmentation de la créatinine, prévisible chez tout patient nouvellement floziné ;
- l’anxiété d’un patient qui se croyait bien et se découvre fragile ;
- la perte de confiance du médecin traitant dans sa propre prescription ;
- le risque hypovolémique chez la personne âgée polymédiquée en canicule, en gastro, en jeûne pré-opératoire — situations où les sick day rules sont rarement appliquées par un patient seul à domicile ;
- le pill burden ajouté à une polypharmacie déjà installée ;
- la discontinuation prématurée qui efface, in fine, tout bénéfice escompté.
Ces coûts ne sont pas dans le forest plot. Ils existent.
Le message
L’enseignement n’est pas « ne pas prescrire » chez Mme M. L’enseignement est : une suggestion faible mérite d’être lue pour ce qu’elle est — une suggestion, pas une obligation, et certainement pas une cible qualité.
À risque modéré, et plus encore chez la personne âgée où le bénéfice absolu est probablement surestimé par la classification CGA, prescrire ne fait pas de mal — mais ne pas prescrire ne fait pas de mal non plus. Ce qui fait du mal, c’est de prescrire sans avoir préparé le patient à ce qui va suivre.
Trois phrases à dire avant de signer l’ordonnance :
- « Votre créatinine va probablement monter dans les premières semaines. C’est attendu, ce n’est pas le médicament qui abîme vos reins. »
- « Le bénéfice est réel mais modeste : environ 1 chance sur 100 d’éviter un événement grave sur 5 ans. »
- « Vous devez arrêter le traitement quelques jours en cas de gastro, fièvre, ou jeûne avant un examen. »
Sans ces trois phrases, une weak recommendation devient, en pratique, une weak prescription : techniquement conforme, cliniquement contre-productive.
Cas 3 — M. R., 55 ans : risque élevé
DT2 depuis 12 ans, HbA1c 8,2 %, sous metformine + gliclazide. HTA sous périndopril. DFGe 75 mL/min/1,73 m², ACR 50 mg/mmol. Tabagisme sevré, IMC 31.
→ G2A3, risque élevé (Reco 3, recommandation forte en faveur)
Sur 5 ans :
- Mortalité toutes causes : −24/1000 → NNT = 42
- IDM non fatal : −21/1000 → NNT = 48
- AVC non fatal : −21/1000 → NNT = 48
- Mortalité CV : −6/1000 → NNT = 167
- Hospitalisation IC, IRT : pas d’effet important
Lecture. Sur 100 patients comme M. R. traités 5 ans, ~2,4 décès évités, ~2,1 IDM évités, ~2,1 AVC évités. Le ratio bénéfice / effets indésirables bascule clairement en faveur du traitement. Les auteurs écrivent que « tous ou presque tous les patients seraient enclins à recevoir le traitement ». Recommandation forte assumée.
Cas 4 — M. T., 60 ans : risque très élevé
Néphropathie à IgA biopsiée il y a 8 ans, sous lisinopril maximalement toléré. DFGe 32 mL/min/1,73 m², ACR 80 mg/mmol. Non diabétique. TA 138/82.
→ G3bA3, risque très élevé (Reco 4, recommandation forte en faveur)
Sur 5 ans :
- Mortalité toutes causes : −48/1000 → NNT = 21 (haute certitude)
- Insuffisance rénale terminale : −58/1000 → NNT = 17 (haute certitude)
- Hospitalisation IC : −25/1000 → NNT = 40
- IDM non fatal : −32/1000 → NNT = 32
- AVC non fatal : −25/1000 → NNT = 40
- Mortalité CV : −10/1000 → NNT = 100
Lecture. Sur 100 patients comme M. T. traités 5 ans, près de 5 décès évités et près de 6 dialyses évitées. À cette strate, ne pas prescrire un SGLT2i devient discutable en l’absence de contre-indication. C’est la situation reine du flozineur.
Synthèse
| Strate | Catégories CGA | Force reco | NNT mortalité 5 ans | NNT IRT 5 ans |
|---|---|---|---|---|
| Bas | G1A1, G2A1 | Faible en faveur | 143 | – |
| Modéré | G1A2, G2A2, G3aA1 | Faible en faveur | 77 | – |
| Élevé | G1A3, G2A3, G3aA2, G3bA1 | Forte en faveur | 42 | – |
| Très élevé | G3aA3, G3bA2, G3bA3, G4–G5 (tout ACR) | Forte en faveur | 21 | 17 |
Les tirets pour l’IRT aux trois strates inférieures ne signifient pas absence d’effet relatif, mais effet absolu en-dessous du seuil de pertinence clinique retenu par la BMJ. À risque bas ou modéré, l’incidence d’IRT sur 5 ans est faible : peu d’événements à éviter en absolu. Il faut un risque de base élevé (DFGe abaissé et albuminurie marquée, type EMPA-KIDNEY) pour que la néphroprotection chiffrée des SGLT2i devienne franche.
Plus subtil encore : aux strates basse et modérée, l’effet observé porte sur la mortalité toutes causes et les AVC — pas sur les outcomes proprement cardiaques (IDM, IC, mortalité CV). La cardioprotection classique apparaît à partir de la strate élevée ; l’insuffisance cardiaque et l’IRT, qu’à la strate très élevée. La formule courante « les SGLT2i protègent le cœur et les reins » est donc à manier avec précaution selon la strate : appliquée à un G3aA1, elle est tout simplement inexacte.
À NNH constant (mycose 37, hypovolémie 31, acidocétose 250, tous sur 5 ans), le NNT bénéfice varie d’un facteur 7 selon la strate. Stratifier, c’est ne pas confondre une suggestion faible — où l’effet est statistiquement détectable mais cliniquement modeste — avec une recommandation forte où l’absence de prescription devient elle-même problématique.
Conclusion
Floziner avec discernement, c’est savoir à qui on parle quand on prescrit.
Au G3bA3 protéinurique, ne pas le faire est devenu difficile à défendre.
Au G3aA1 octogénaire bien portant, le faire reste légitime, mais demande d’expliquer ce que les forest plots ne montrent pas : l’augmentation de la créatinine attendue, le bénéfice modeste, et les sick day rules. Sans ce préalable, la prescription bien intentionnée devient surtout une prescription qui inquiète.
Pour aller plus loin
Sur nephro.blog :
- Un nouveau verbe en néphrologie — l’article fondateur du verbe « floziner » (2022), qui posait déjà les contre-indications et la dose néphroprotectrice.
- Floziner au-delà du diabète : les gliflozines dans les maladies glomérulaires (avril 2026).
- Faut-il floziner les lithiasiques ? (avril 2026).
- Bricker et gliflozine : la glucosurie qui se perd en route (mai 2026) — un cas particulier de l’absence de glucosurie.
- Estimation du débit de filtration glomérulaire — rappel sur le DFGe et ses formules.
- Protéinurie : aspects pratiques — rappel sur l’ACR et son intégration dans la classification de la MRC.
Ailleurs :
- Version interactive complète des recommandations avec aides à la décision : MAGICapp.
Bibliographie
- Agarwal A, Zeng X, Li S, et al. Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors for adults with chronic kidney disease: a clinical practice guideline. BMJ 2024;387:e080257. doi:10.1136/bmj-2024-080257
- Zou X, Shi Q, Vandvik P, et al. Sodium glucose co-transporter-2 inhibitors in patients with chronic kidney disease with or without type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Med 2024;3:e001009. doi:10.1136/bmjmed-2024-001009
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
Cet article a été rédigé avec l’aide de Claude (Anthropic), sous supervision éditoriale et responsabilité finale du Dr Vincent Bourquin. Les références citées ont été vérifiées dans les sources originales. Aucun conflit d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique — voir la charte éthique du blog.
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