Protéinurie: aspects pratiques

Le dosage de la créatinine plasmatique permet d’évaluer le débit de filtration glomérulaire (DFGe) par différentes formules (Cockroft-Gault, MDRD, CK-EPI…) et de classer l’insuffisance rénale chronique en différents stades (1 à 5).

Stades Description DFGe(ml/min/1.73 m2)
1 Maladie rénale avec DFGe normal ≥ 90
2 Maladie rénale avec faible baisse du DFGe 60-89
3 Baisse modérée du DFGe 30-59
4 Baisse sévère du DFGe 15-29
5 Insuffisance rénale terminale < 15 ou dialyse 

Il est maintenant reconnu que cette classification doit aussi incorporer la protéinurie à chaque stade de l’IRC. En effet, une étude a montré qu’un patient avec une IRC stade 2 (DFGe à 80 ml/min/1.73m2) et une protéinurie de  > 0.4 g par jour a un risque 10x plus élevé d’évoluer vers une insuffisance rénale terminale (IRT) qu’un patient avec une IRC stade 3 (DFGe à 50 ml/min/1.73 m2) et pas de protéinurie.[1]
Si l’on regarde le tableau ci-dessous, cela correspond à un risque orange pour le premier patient et jaune pour le second patient.

Le stade 3 a également été séparé en stade 3a et 3b selon que le DFGe est supérieur ou inférieur à 45 ml/min/1.73m2.[2]

La couleur reflète le risque relatif ajusté moyen de 5 occurences (mortalité globale, mortalité cardio-vasculaire, IRT, IRA et progression de l’IR), mais je n’ai pas réussi à comprendre comment transformer cela en risque sur 5 ou 10 ans par exemple.[3] Toujours est-il qu’il faut comprendre que le risque vert<jaune<orange<rouge!

Comment évaluer cette protéinurie?(4,5)

Par une bandelette urinaire:

Très sensible, faux positifs fréquents [urine alcaline (pH > 7), urine concentrée (>1025) ou contaminée (infection urinaire, menstruations)]

Négatif 0 mg/L
Trace ≤ 100 mg/L
1+ ≤ 300 mg/L
2+ ≤ 1 g/L
3+ ≤ 3 g/L
4+ ≥ 3 g/L

Par une récolte urinaire de 24h:

S’assurer d’un bon recueil urinaire en vérifiant l’excrétion urinaire de créatinine (dépend masse musculaire) qui est généralement compris entre 8-12 mmol/24h chez la femme et 10-16 mmol/24h chez l’homme.

Normale < 30 mg/24h
Micro-albuminurie 30-300 mg/24h
Protéinurie > 300 mg/24h

Par un spot urinaire:

En demandant protéinurie, albuminurie et créatinurie. La protéinurie et l’albuminurie sont rapportés à la concentration de créatinurie. La corrélation entre récolte de 24h et rapport protéine sur créatinine (Uprot/créat) a été démontré dans plusieurs études et est maintenant préféré.[6] Il faut cependant faire attention aux unités utilisées par votre laboratoire.

Normale < 2 mg/mmol créatinine < 0.02 g par jour*
Micro-albuminurie 2-30 mg/mmol créatinine 0.02-0.3 g par jour*
Protéinurie > 30 mg/mmol créatinine > 0.3 g par jour*

*La corrélation entre le spot urinaire et les urines de 24h est identique si l’on utilise la même unité pour exprimer la protéinurie et la créatinurie. Il faut faire la conversion pour la créatinurie qui est souvent exprimée en mmol/l voire µmol/l (1 mg/L de créatinurie = 8.84 µmol/l). Soit le rapport Uprot/créat = (Uprot [mg/L] x 8.84/ Ucréat [µmol/L])

Pour les HUG, les unités sont en g/L pour la protéinurie et en mmol/L pour la créatinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/créat = (Uport [g/L] x 8.84/ Ucréat [mmol/L]).

p.e: Uprot = 1.55 g/L et Ucréat = 7.7 mmol/L,  soit protéinurie de 1.8 g/24h

Pour Unilabs, les unités sont en mg/L pour la protéinurie et en mmol/L pour la créatinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/créat = (Uprot [mg/L] x 8.84)/ (Ucréat [mmol/L] x 1000)

p.e: Uprot = 1550 mg/L et Ucréat = 7.7 mmol/L, soit protéinurie = 201 mg/mmol ou 1.8 g/24h

Il ne faut pas hésiter à vérifier ses calculs avec MedCalc (par exemple) ou d’autres applications.

Source

1. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Klarenbach S, Quinn RR, Wiebe N, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network: Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010, 303:423–429.

2. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. In Kidney Int. 2011, 80:17–28.

3. Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010:1–12.

4. Fauvel J-P, Laville M: [Proteinuria]. Nephrol Ther 2006, 2:32–40.

5. Bourquin V: Protéinurie, 1re partie. Physiopathologie, détection et quantification. Swiss Medical Forum 2007, 7:708.

6. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G: Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998, 316:504–509.

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Catégories : Evaluation clinique du patient rénal, Néphrologie

Auteur :Dr Vincent Bourquin

Néphrologue blogueur

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10 Commentaires le “Protéinurie: aspects pratiques”

  1. Mostapha HabibAllah
    7 novembre 2011 à 11:57 #

    Bonjour,
    Sur quels arguments vous dites que le RAC est préféré ??
    Ca reste un rapport et donc dépend de la créatinurie; elle même peut être par ex réduite en cas de dénutrition (ce qui induit faux dépistage dans les populations pauvres !) ou augmentées par divers substances…
    Je préfère encore une bonne diurèse de 24h valable même dans les insuffisances rénales avancées !
    Merci

    J'aime

    • 7 novembre 2011 à 14:34 #

      Cher Mostapha,
      Merci pour cette remarque.
      Mon argument est premièrement d’ordre pratique (plus facile de faire un spot qu’une récolte de 24h) et deuxièmement ce sont les recommandations des sociétés savantes:

      KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification
      PART 5. EVALUATION OF LABORATORY MEASUREMENTS FOR CLINICAL ASSESSMENT OF KIDNEY DISEASE
      GUIDELINE 5. ASSESSMENT OF PROTEINURIA
      (…)
      Guidelines for Adults and Children

      Under most circumstances, untimed (“spot”) urine samples should be used to detect and monitor proteinuria in children and adults.

      It is usually not necessary to obtain a timed urine collection (overnight or 24-hour) for these evaluations in either children or adults.

      First morning specimens are preferred, but random specimens are acceptable if first morning specimens are not available.

      http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g5.htm

      Bien à vous

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